Semiologia Neurológica Flashcards
1
Q
Resumo da avaliacao geral em semiologia neurologica
A
Avaliação geral: • Estado geral (bom, regular ou mau); • Nível de consciência (lúcido ou coma); • Orientação no tempo e no espaço; • Cooperação com o exame; • Fala e linguagem. Avaliação física: • Fácies; • Biotipo; • Posição e atitude no leito; • Postura (cifose, escoliose, lordose, cifoescoliose); • Movimentos involuntários; • Marcha. Avaliação cutânea: • Pele; • Mucosas; • Fâneros (cabelos e unhas); • Enchimento capilar; • Circulação colateral; • Edema.
2
Q
Disfonia ou afonia
A
É uma alteração do timbre da voz (rouquidão, bitonalidade, voz fanhosa). Indica um problema no órgão fonador.
3
Q
Dislalia
A
Pequenas alterações da fala, como trocas de letras
4
Q
Disritmolalia
A
Distúrbios no ritmo da fala (gagueira, taquilalia).
5
Q
Disartria
A
Problemas na articulação da fala pelos músculos da fonação. Pode indicar incoordenação cerebral (voz arrastada, escandida), hipertonia no parkinsoniano (voz baixa, monótona e lenta) ou perda do controle piramidal (paralisia pseudobulbar).
6
Q
Disgrafia
A
Perda da capacidade de escrever
7
Q
Dislexia
A
Perda da capacidade de ler.
8
Q
Disfasia ou afasia
A
Alterações corticais na interpretação e/ou expressão da fala. Não envolve o órgão fonador e os músculos da fonação.
9
Q
Afasia sensorial (de Wernicke)
A
Dificuldade ou incapacidade de compreensão da linguagem escrita ou falada. Paciente apresenta fala fluente, porém inventa palavras (parafasia) e novas expressões (jargonofasia), e não consegue responder perguntas (pois não entende o que é perguntado, bem como não entende o que fala). Ocorre por lesão na área sensitiva da fala (área de Wernicke), no terço posterior do giro temporal superior do hemisfério dominante (geralmente esquerdo), sendo comum nos acidentes vasculares encefálicos (AVE) de cerebral média.
10
Q
Afasia motora (de Broca)
A
Incapacidade de expressão da linguagem, que se dá por sons ininteligíveis e monossílabos. No entanto, compreende tudo que lhe é falado. Ocorre por lesão na área motora da linguagem (área de Broca), na região opercular e triangular posterior do giro frontal inferior. Também pode ser acometida nos AVEs de cerebral média.
11
Q
Afasia de condução
A
O paciente compreende tudo que lhe é falado e apresenta fala fluente, porém não consegue repetir o que lhe é falado. Ocorre por lesão do opérculo parietal (fibras que ligam a área de Wernicke à área de Broca).
12
Q
Fácies Parkinsoniana
A
Cabeça inclinada para frente e imóvel nesta posição. Olhar fixo, supercílios elevados e fronte enrugada (expressão de espanto). Causas: doença de Parkinson.
13
Q
Fácies da paralisia facial periférica
A
Assimetria facial, impossibilidade de fechar as pálpebras, desvio da comissura labial, apagamento do sulco nasolabial. Causas: paralisia facial periférica.
14
Q
Fácies miastênica (de Hutchinson)
A
Ptose palpebral bilateral, o que obriga o paciente a franzir a testa e levantar a cabeça. Causas: miastenia grave e outras miopatias que comprometam os músculos da pálpebra superior
15
Q
Fácies etílica
A
Olhos avermelhados e certa ruborização da face, associada a hálito etílico, voz pastosa e sorriso meio indefinido.
16
Q
Consciente
A
Paciente responsivo.
17
Q
Sonolento
A
Paciente que, quando não requisitado, dorme.
18
Q
Obnubilado
A
Paciente sonolento e desorientado.
19
Q
Torporoso ou estupor
A
Paciente somente abre os olhos com estímulo doloroso.
20
Q
Coma superficial
A
Paciente não abre os olhos com estímulos dolorosos, mas emite alguma resposta.
21
Q
Coma profundo
A
Paciente sem resposta a estímulos dolorosos.
22
Q
Coma com decorticação
A
No paciente decorticado, o antebraço é flexionado e mantido ao lado do corpo, com punho e dedos também flexionados. As pernas mantêm-se estendidas e os pés em flexão plantar. Postura propiciada pelo núcleo rubro, sugere lesão destrutiva dos tratos corticoespinhais (piramidais) no interior dos hemisférios cerebrais. Quando unilateral, é a postura hemiplégica espástica crônica (síndrome do neurônio motor superior).
23
Q
Descerebração
A
Nessa condição, são afetados e interrompidos os tratos motores rubroespinhal e corticoespinhal — ambas vias responsáveis pela flexão de músculos, sendo que o trato rubroespinhal está associado à flexão da parte proximal dos membros superiores.
24
Q
Decorticação
A
Nessa condição, é afetado e interrompido o trato motor corticoespinhal, responsável pela flexão dos músculos. Já o trato rubroespinhal, responsável pela flexão dos músculos do membro superior, encontra-se íntegro, apesar de ter perdido a conexão com vias ativadoras do córtex.
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Avaliação do Estado Mental
A avaliação do estado mental é uma importante parte do exame neurológico, só que ela é feita com características próprias, procurando-se analisar especificamente os elementos clínicos que mais se correlacionam com as enfermidades neurológicas. Não se trata de exame psiquiátrico, mas, sim, de uma avaliação mais restrita, que abrange apenas a orientação temporal e espacial, memória e linguagem.
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Nervo Olfatório (NC I)
Alterações do olfato: • Anosmia: Perda do olfato; • Hiposmia: Diminuição do olfato; • Parosmia: Percepção anormal do olfato; • Cacosmia: Percepção habitual de odores desagradáveis.
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Nervo Óptico (NC II)
Ametropias Embaçamento da visão: Escotomas: Glaucoma Amaurose fugaz Obstrução da artéria central da retina Obstrução da veia central da retina Anopsia Hemianopsia Quadrantanopsia
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Ametropias
Defeitos ópticos com erros de refração. Ex.: miopia, hipermetropia, presbiopia, astigmatismo.
29
Embaçamento da visão
Pode ser causada por uveítes, retinopatia hipertensiva, retinopatia diabética, catarata.
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Escotomas
São áreas sem visão dentro do campo de visão que podem ser resultado de um dano na retina ou nas vias ópticas. São causas frequentes de escotomas transitórios: aumento da pressão arterial e enxaqueca. Nessas duas situações, a causa é a diminuição da irrigação sanguínea da retina por uma vasoconstrição que costuma ser passageira. Os escotomas são definitivos nos pacientes com: • Glaucoma: Doença em que há aumento da pressão intraocular, causando escotomas arqueados, que aumentam de tamanho quando não se consegue regular a pressão; • Amaurose fugaz: Perda da visão de um olho provocada pela falta de sangue na retina. • Obstrução da artéria central da retina: Como os ramos terminais da artéria central da retina são artérias terminais, a obstrução deles por um êmbolo resulta em cegueira imediata e total. A obstrução geralmente é unilateral e ocorre em pessoas idosas; • Obstrução da veia central da retina: Como a veia central da retina entra no seio cavernoso, a tromboflebite desse seio pode resultar na passagem de um trombo para a veia central da retina e causar obstrução de uma das pequenas veias da retina. A oclusão de um afluente da veia central da retina geralmente resulta em perda lenta e indolor da visão.
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Anopsia
Perda total da visão. Pode ser unilateral ou bilateral
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Hemianopsia
Escotoma que acomete metade do campo visual (temporal ou nasal). Pode ser heterônima, quando acomete lados diferentes no campo visual (ex.: perda dos campos nasais ou dos campos temporais); ou homônima, quando acomete o mesmo lado do campo visual (ex.: perda do campo temporal direito e do campo nasal esquerdo).
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Quadrantanopsia
Acomete um quadrante do campo visual de cada olho.
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Nervos Oculomotor, Troclear e Abducente (NC III, IV e VI) Semiotécnica
• Exame dos movimentos oculares: Solicite ao paciente que acompanhe o seu lápis (ou o dedo), enquanto você o movimenta pelas seis principais direções do olhar fixo conjugado. Fazendo um H no ar, conduza o olhar do paciente: (1) para a extrema direita; (2) para a direita e para cima; (3) para baixo, à direita; (4) para a extrema esquerda; (5) para a esquerda e para cima; (6) para a esquerda e para baixo. Faça uma pausa durante o olhar conjugado para cima e para o lado, buscando detectar nistagmo; • Exame da convergência: Peça ao paciente que acompanhe o seu dedo ou o lápis enquanto você o desloca na direção do nariz dele. Os olhos convergentes normalmente acompanham o objeto até 5-8 cm do nariz. Convergência insatisfatória pode ser encontrada no hipertireoidismo.
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Estrabismo
Desvio dos olhos em relação à sua posição conjugada normal. O estrabismo pode ser classificado em dois grupos: • Não paralítico: Causado por um desequilíbrio no tônus muscular ocular. É muitas vezes hereditário, e surge durante a infância, podendo normalizar com o crescimento; • Paralítico: Causado por paresia ou paralisia de um ou mais músculos extraoculares.
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Estrabismos paralíticos - Lesão do nervo oculomotor (NC III)
A paralisia do nervo oculomotor afeta a maioria dos músculos oculares; • A pálpebra superior cai (ptose palpebral) e não pode ser levantada voluntariamente, por paralisia do músculo levantador da pálpebra superior. Como o músculo orbicular do olho é inervado pelo nervo facial (NC VII), o fechamento continua normal; • A pupila fica completamente dilatada e não reativa, devido à paralisia do músculo esfíncter da pupila, inervado pela porção parassimpática do nervo oculomotor (NC III). O dilatador da pupila permanece funcionante pela inervação simpática proveniente do gânglio estrelado cervical; • A pupila é completamente abduzida e abaixada por ação conjunta do reto lateral e oblíquo superior sem oposição, visto que os demais músculos encontram-se paralisados; • Diplopia com estrabismo divergente (exotropia);
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Estrabismos paralíticos - • Lesão do nervo troclear (NC IV)
Paralisia do músculo oblíquo superior. O olho não consegue sofrer depressão em posição aduzida. Também apresenta diplopia;
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Estrabismos paralíticos - • Lesão do nervo abducente (NC VI)
Paralisia do músculo reto lateral. O olho lesado é incapaz de ser abduzido, caracterizando uma diplopia com estrabismo convergente (esotropia);
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Diplopia
Visão dupla. Causada por um desvio ocular em que o paciente não consegue manter a fixação do objeto de interesse na fóvea. Deste modo, o objeto de interesse é visto em dois lugares. O paciente pode descrever o fato como visão embaçada, mas que desaparece quando apenas um olho está aberto. • Monocular: Causada por cristalino subluxado (ex.: lente ectópica na síndrome de Marfan), catarata nuclear (cristalino apresenta dois pontos focais), coloboma da íris (defeito da íris em forma de buraco de fechadura), descolamento de retina; • Binocular: Causada por paralisia de um ou mais músculos extraoculares, restrição mecânica e centralização imprópria dos óculos; • Observação: Todas as paralisias de NCs III, IV e VI apresentam diplopia, já que os movimentos oculares não são feitos simultaneamente devido às limitações no movimento do olho lesado.
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Nistagmo
Movimentos repetitivos rítmicos dos olhos. É provocado por impulsos motores irregulares para os músculos extraoculares. Pode ser causado por distúrbios oculares (estrabismo, catarata, coriorretinite) ou por disfunções neurológicas (labirintite, alcoolismo, lesão cerebelar, lesão de tronco encefálico).
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Outros movimentos oculares involuntários
Dismetria ocular, flutter, opsoclonus, bobbing ocular.
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Exame da Pupila Deve-se observar alterações pupilares quanto a
• Forma: Normalmente arredondadas ou levemente ovaladas: o Discoria: Pupila de forma irregular; • Localização: Geralmente centralizadas; • Tamanho: o Midríase: Pupilas dilatadas por ação simpática; o Miose: Pupilas constritas por ação parassimpática; • Simetria: o Isocoria: Pupilas de mesmo tamanho; o Anisocoria: Pupilas de tamanhos diferentes. Pode ser fisiológica (menor que 0,5 mm e se mantém em todos os níveis de iluminação);
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o Reflexo fotomotor direto
Reflexo de abertura e fechamento da pupila em resposta à luminosidade. Testa a integridade das fibras parassimpáticas do nervo oculomotor (NC III), que causam miose em resposta a um estímulo luminoso, e das fibras simpáticas provenientes do gânglio estrelado, que causam midríase em resposta à retirada do estímulo luminoso. A ausência deste reflexo pode ser um sinal de morte cerebral, visto que este é um dos últimos reflexos a se perder;
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o Reflexo fotomotor consensual
A resposta de um olho (seja com miose ou midríase) é concomitante à resposta do outro olho;
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o Reflexo de acomodação (sincinesia acomodação-convergência):
Acomodação da pupila quanto à distância do foco de visão. Conforme o foco se aproxima do olho, ocorre leve miose;
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• Bases anatomofisiológicas dos reflexos pupilares e suas anomalias
o Via aferente: Epitélio neurossensorial (cones e bastonetes), células bipolares, células ganglionares, camada de fibras nervosas retinianas, nervo óptico (NC II), quiasma óptico (no qual há parcial decussação de suas fibras), trato óptico, mesencéfalo. Dentro do mesencéfalo, desenvolve-se o neurônio intercalar que hemidecussa e articula o braço aferente com o braço eferente; o Via eferente parassimpática: Núcleo de Edinger-Westfall, nervo oculomotor (NC III), gânglio ciliar (sinapse), nervos ciliares (que inervam o músculo esfíncter da pupila e o músculo ciliar). Esta disposição anatômica explica porque a estimulação luminosa de um olho provoca miose simultânea em ambos os olhos; o Influências centrais: O braço eferente recebe também influências não decorrentes de estimulação luminosa. De fato, a formação reticular do tronco cerebral pode interferir na eferência e, indiretamente, inibir ou liberar os influxos indutores de miose. Durante o sono, por exemplo, os influxos inibidores supranucleares mediados pela substância reticular sobre o núcleo de Edinger-Westfall são mínimos e, por causa disto, dormimos em miose, mesmo não havendo luz incidindo sobre nossas pupilas. o Via eferente simpática: O primeiro neurônio se inicia no hipotálamo, desce até o nível C8-T2 da medula, onde ocorre sinapse. O segundo neurônio abandona a medula e atinge o gânglio cervical superior, sofrendo nova sinapse. O terceiro neurônio contorna a carótida comum e, junto com esta, penetra na cavidade intracraniana. Segue na órbita, atravessa o gânglio ciliar (sem sofrer sinapse) e, através de nervos ciliares, atinge o músculo dilatador da pupila;
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• Anomalias nos reflexos e diâmetros pupilares
Em geral, podemos caracterizar dois grupos distintos de anomalias nos reflexos pupilares: o Isocorias anormais: Causadas por lesão de via aferente; o Anisocorias (não fisiológicas): Causadas por lesão de via eferente (simpática ou parassimpática).
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• Lesões de via aferente (isocorias anormais):
o Pupila de Marcus-Gunn: Pupila isocórica à contralateral, mas que responde menos (ou não responde) ao reflexo fotomotor direto. A pupila contralateral, mantendo a simetria, responde menos ao reflexo fotomotor consensual, mas reage normalmente ao reflexo fotomotor direto, determinando reação consensual normal da pupila acometida. A lesão, neste caso, está na via aferente, e é comumente observada em lesões do nervo Óptico (NC II). A estimulação alternante e repetitiva das pupilas provoca um fenômeno conhecido como “dança das pupilas”. A pupila de Marcus-Gunn é acompanhada de cegueira parcial ou total; o Pupilas mesencefálicas: Pupilas isocóricas em midríase média, não reagentes a luz, mas com reflexo de acomodação (sincinesia acomodação-convergência) preservado. As pupilas mesencefálicas também representam lesões na via aferente de comprometimento bilateral, causadas por afecções do mesencéfalo como AVE e tumores. Não é associada a perdas na visão; o Pupilas de Argyll-Robertson: Pupilas isocóricas em miose irregular, muito pouco ou não reagentes a luz, mas com reflexo de acomodação (sincinesia acomodação-convergência) preservado. Estas pupilas também dilatam mal no escuro e sob a ação de colírios midriáticos. São causadas por lesões na substância periaquedutal pela neurossífilis. Não é associada a perdas na visão;
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• Lesões de via eferente (anisocorias):
o Paralisia do nervo oculomotor (NC III): Na lesão completa e unilateral do NC III encontramos blefaroptose, olho desviado para fora e ligeiramente para baixo (estrabismo divergente), midríase e paralisia de acomodação. A pupila midriática não responde a nenhum estímulo fotomotor direto ou consensual, e nem ao reflexo de acomodação (sincinesia acomodação-convergência). A visão é preservada (a não ser que haja outras anomalias associadas); o Síndrome de Claude Bernard-Horner: Pupila em miose ipsilateral à lesão de gânglio estrelado. Associada a um quadro sindrômico de blefaroptose discreta, anidrose hemifacial ipsilateral. Por não haver lesão parassimpática, os reflexos fotomotores direto e consensual estão preservados bilateralmente, mas, após miose induzida pela luz, na retirada do estímulo luminoso, a pupila acometida volta a sua miose original, restabelecendo a anisocoria. Apresenta reflexo de acomodação preservado e nenhum acometimento da visão; o Pupila tônica de Adie: A pupila tônica é grande, regular e geralmente unilateral. Sua reação à luz fica gravemente diminuída e lenta, podendo até inexistir. A reação à aproximação dos objetos, apesar de muito lenta, permanece. A lentidão da acomodação gera borramento visual. Muitas vezes, há uma redução dos reflexos tendinosos profundos. A lesão responsável se situa no gânglio ciliar (lesão pós-ganglionar de via eferente parassimpática).
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Nervo Trigêmeo (NC V)
Par craniano responsável pela inervação sensitiva da face e motora da mastigação. Exploração sensitiva: A avaliação da sensibilidade facial pode ser realizada da mesma maneira que a pesquisa da sensibilidade geral. • Reflexo córneo-palpebral: Solicitar ao paciente que olhe para cima e para o lado oposto ao olho a ser examinado; com um pequeno fragmento de algodão, tocar a córnea levemente, tendo o cuidado de o aproximar lateralmente (fora do campo de visão). A resposta normal é o piscar bilateral após estimulo (a via aferente é o trigêmeo e a via eferente o facial). Exploração motora: • Inspeção: Observar as fossas supra e infrazigomática, identificando atrofias musculares (músculo temporal e masseter) e presença de fasciculações; • Palpação: Solicitar ao paciente que “cerre” os dentes com força e depois relaxe, palpando os músculos temporal e masseter durante a manobra, avaliando seu volume e consistência, bem como a simetria na contração. Pode-se tentar abrir a boca do paciente passivamente com os dentes cerrados (paciente conferindo resistência). Paralisia trigeminal (central ou periférica): • Anestesia da hemiface; • Paralisia dos músculos da mastigação; • Desvio da mandíbula para o lado da lesão; • Abolição dos reflexos corneopalpebral e mandibular.
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Nervo Facial (NC VII)
Par craniano responsável pela inervação motora da face e carrega, também, fibras gustativas dos 2/3 anteriores da língua e fibras sensitivas do pavilhão auricular Exploração motora: Solicita-se ao paciente que realize movimentos, tais como: fechar os olhos, franzir a testa, abrir a boca. Analisa-se, concomitantemente, a simetria da mímica facial.
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Paralisia Facial
Periférica: Paralisia de toda a musculatura facial de uma hemiface (lesão unilateral), apresentando: desvio da comissura labial para o lado oposto à lesão, incapacidade de fechar o olho (lagoftalmia) e franzir a testa. Indica lesão do núcleo ao nervo. Central: Paralisia ou paresia da musculatura da parte inferior de uma hemiface, apresentando: desvio da comissura labial para o lado sadio. Indica lesão supranuclear de fibras motoras do mesmo lado do desvio da comissura (lesão é cruzada), sendo a principal causa o AVE.
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Nervo Vestibulococlear (NC VIII)
Par craniano responsável pela função vestibular do equilíbrio e função coclear da audição. As principais alterações estão listadas abaixo. Vertigem: O paciente tem a sensação (subjetiva) de estar girando em torno dos objetos (vertigem subjetiva) ou de os objetos estarem girando em torno dele (vertigem objetiva). Geralmente acompanhada por perda do equilíbrio, náuseas, vômitos e zumbidos. • Causas: Labirintopatias; insuficiência vascular cerebral; afecções do cerebelo, tronco encefálico, córtex cerebral e epilepsias; cinetose; diabetes; mixedema. Distúrbios da audição (disacusias): Perda da capacidade auditiva. Par craniano responsável pela função vestibular do equilíbrio e função coclear da audição. As principais alterações estão listadas abaixo. Vertigem: O paciente tem a sensação (subjetiva) de estar girando em torno dos objetos (vertigem subjetiva) ou de os objetos estarem girando em torno dele (vertigem objetiva). Geralmente acompanhada por perda do equilíbrio, náuseas, vômitos e zumbidos. • Causas: Labirintopatias; insuficiência vascular cerebral; afecções do cerebelo, tronco encefálico, córtex cerebral e epilepsias; cinetose; diabetes; mixedema. Distúrbios da audição (disacusias): Perda da capacidade auditiva.
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Nervo Vestibulococlear (NC VIII) - Semiotécnica:
• Testes de capacidade auditiva: Os testes de Rinne e Weber são aplicados na avaliação de pacientes que tenham como queixa a disacusia. São provas funcionais que avaliam a parte coclear do nervo vestibulococlear (NC VIII). É necessário para realização destas provas utilizarmos o diapasão. o Rinne positivo normal: Tempo em torno de +/- 20 segundos para a via óssea e + 20 segundos via aérea, que tem duração 2x maior; o Rinne positivo encurtado ou patológico: Tempo por via óssea diminuído (ex.: 10 segundos). Traduz disacusia neurossensorial por lesão do órgão de Corti ou dos neurônios cocleares; o Rinne negativo: Tempo por via óssea mais prolongado, melhor que por via aérea (o inverso do normal). Traduz disacusia de transmissão, que pode ser causada por: otite externa, otite média, afecção do tímpano, objeto estranho em conduto auditivo externo, tampão seroso; • Teste de lateralização (de Weber): O diapasão, após ser colocado para vibrar, é posicionado com a haste apoiada no vértice da cabeça. Normalmente, os dois ouvidos percebem o som com igual intensidade. Interpretação: o Lesão no ouvido médio ou externo (disacusia de transmissão): O som é percebido melhor, paradoxalmente, pelo ouvido lesado, pois a lesão diminui a perda da onda sonora pelo ouvido lesado; o Lesão no nervo coclear ou no centro cortical auditivo (disacusia de percepção): O som é mais bem percebido pelo ouvido normal.
55
Nervos Glossofaríngeo e Vago (NC IX e X)
Os pares cranianos glossofaríngeo e vago são estudados em conjunto devido a suas conexões funcionais e anatômicas, e pelo fato de lesões isoladas serem raras. Nervo glossofaríngeo (NC IX): • Fibras motoras: músculo da faringe; • Fibras sensitivas: istmo das fauces, amígdalas, faringe e palato mole; • Fibras gustativas 1/3 posterior da língua. Nervo vago (NC X): • Fibras motoras: músculo da laringe; • Fibras sensitivas: faringe, esôfago, estômago, traqueia e brônquios; • Fibras autônomas parassimpáticas.
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Nervos Glossofaríngeo e Vago (NC IX e X) - Semiotécnica
• Exame do glossofaríngeo-vago: o Analisar dinâmica da deglutição; o Analisar motilidade do véu palatino: solicita-se ao paciente que pronuncie a vogal “A” de boca aberta. Observa-se desvio da úvula para o lado sadio e deslocamento da parede posterior da faringe para o mesmo lado (sinal da cortina), caso haja paresia unilateral do véu palatino; o Pesquisar sensibilidade gustativa no 1/3 posterior da língua; o Exame das cordas vocais (laringoscopia). Alterações do vago/glossofaríngeo: • Disfagia alta (orofaríngea); • Abolição do reflexo do vômito; • Desvio da úvula para o lado sadio; • Sinal da cortina (deslocamento da parede posterior da faringe para o lado sadio); • Perda da gustação no 1/3 posterior da língua; • Disfonia (paralisia das cordas vocais).
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Nervo Acessório (NC XI)
Par craniano responsável pela inervação motora do trapézio e esternocleidomastoideo. Semiotécnica: • Exame do acessório: Observa-se o tônus e força contrátil dos músculos trapézio e esternocleidomastoideo, solicitando que o paciente eleve os ombros e gire a cabeça; • Alterações do acessório: Atrofia do trapézio e ECM; • Observação: Comum associação com paralisias do glossofaríngeo, vago e hipoglosso (lesão bulbar).
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Nervo Hipoglosso (NC XII)
Par craniano exclusivamente motor responsável pela motricidade da língua e músculos infra-hioideos. Exame do hipoglosso: • Inspeciona-se e palpa-se a língua em busca de atrofia e miofasciculações; • Solicita-se ao paciente que faça a protrusão da língua (desvio para o lado lesado), toque o palato duro, empurre o dedo do examinador pela face externa da bochecha; • Na retração da língua, o desvio é para o lado normal.
59
Sinais Meningorradiculares
Sinais de irritação meníngea: • Rigidez de nuca: Consiste na rigidez da musculatura cervical, com resistência à flexão passiva pelo examinador. De uma maneira geral, a hiperextensão, os movimentos em rotação e a lateralização estão preservados; • Sinal de Brudzinski: Consiste na flexão reflexa dos joelhos de ambos os membros inferiores após a flexão passiva da cervical-queixo em direção ao peito; • Sinal de Kernig: Paciente em decúbito dorsal e flexão passiva da coxa e do joelho. O examinador fará passivamente a extensão passiva do joelho, e o paciente apresentará resistência e dor em casos de irritação meníngea.
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Sinal de irritação radicular
• Manobra de Lasègue: Elevação lenta e passiva da perna reta, entre 30-70 graus. Se piora a dor no membro elevado (pouco significativo), piora a dor na região lombar (moderadamente significativo) ou a dor é irradiada para o membro contralateral (fortemente significativo).
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Força Muscular e Motilidade Voluntária
Faz-se a análise da força muscular e da motilidade voluntária comparando um grupo muscular com o mesmo do lado oposto
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Graus de Força Muscular
• Grau 0: Sem contração/sem movimento; • Grau 1: Contração perceptível, mas sem movimento; • Grau 2: Contração com movimento, sem vencer a gravidade; • Grau 3: Movimento livre, porém sem vencer a resistência do examinador; • Grau 4: Movimento livre contra algum grau de resistência imposta pelo examinador; • Grau 5: Força muscular normal.
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Tônus Muscular
Tônus é o estado de contração basal dos músculos. Verifica-se o tônus muscular a partir da inspeção e palpação dos grupos musculares. • Hipertonia: Aumento do tônus muscular. Grupo muscular confere resistência mantida à mobilização passiva; • Hipotonia: Diminuição do tônus muscular. Grupo muscular não confere resistência à mobilização passiva; • Sinal do canivete: Mobiliza-se passivamente a articulação do cotovelo do membro hipertônico. Observa-se forte resistência, a qual cede subitamente, permitindo o movimento. Típico sinal de espasticidade das lesões do sistema piramidal; • Sinal da roda denteada: Mobiliza-se passivamente o membro, e o movimento ocorre em etapas, tal qual o movimento de uma roda denteada. Sinal típico da hipertonia plástica das lesões extrapiramidais (parkinsonismo).
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Coordenação estática (equilíbrio)
Verificada por meio da manobra de Romberg: • Romberg simples: Paciente assume postura ortostática com os membros em adução (junto ao corpo). Normalmente, assume-se pequenas oscilações no equilíbrio, sem queda. A queda ou sua iminente possibilidade indicam Romberg presente; • Romberg sensibilizado: Para sensibilização do exame, pode-se solicitar que o paciente coloque um pé na frente do outro, diminuindo a base de sustentação. O significado semiológico é o mesmo, apenas aumenta a sensibilidade do exame.
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Coordenação dinâmica
Pode ser verificada por uma série de provas: • Prova dedo-nariz: O paciente tenta colocar a ponta do dedo no nariz, iniciando o movimento com o membro superior em extensão e com os olhos fechados. Realiza-se a prova dos dois lados; • Prova calcanhar-joelho: O paciente, em decúbito dorsal, tenta colocar o calcanhar de um lado no joelho do lado oposto e deslizar o calcanhar pela crista tibial; • Prova de movimentos alternados: O paciente é solicitado a fazer movimentos alternados de pronação e supinação com o membro superior. A incoordenação dessa prova caracteriza a disdiadococinesia.
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Ataxia cerebelar
• Incoordenação: Erros de direção, dismetria, marcha atáxica, fala escandida, tremor cinético e decomposição dos movimentos; • Perda do equilíbrio: Aumento da base de sustentação; • Hipotonia: Diminuição da resistência à movimentação passiva (retardo a uma resposta do tônus); • Hemisférios cerebelares: Movimentos finos dos membros; • Vérmis e floculonodular: Equilíbrio e postura.
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Ataxia sensitiva
• Romberg presente: queda imediata sem lado preferencial; • Marcha talonante; • Nistagmo ausente.
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Ataxia vestibular
• Romberg presente: queda após período de latência e, preferencialmente, para o lado lesado; • Marcha em estrela; • Nistagmo: desvio lento da íris para o lado lesado e rápido para o lado oposto.
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• Reflexos profundos:
o Reflexo bicipital (C5-C6): Percussão do tendão bicipital na fosse antecubital provoca flexão do antebraço; o Reflexo tricipital (C7-C8): Percussão do tendão tricipital acima do olecrano com o braço em semiflexão provoca extensão do antebraço; o Reflexo estilorradial (C6): Percussão do processo estiloide do rádio com o braço em semiflexão e semissupinação provoca flexão da mão; o Reflexo patelar (L2-L4): Percussão do tendão do quadríceps com a perna em semiflexão e em repouso absoluto provoca sua extensão; o Reflexo aquileu (L4-S5): Percussão do tendão de Aquiles com o pé em absoluto repouso provoca flexão plantar;
70
• Reflexos superficiais:
o Reflexos cutâneo-abdominais (T6-T12): O estímulo da pele da região abdominal provoca retração da cicatriz umbilical para o lado estimulado. O estímulo deve ser realizado de fora para dentro (em direção ao umbigo); o Reflexo cremastérico (L1-L2): A estimulação da face súpero-interna da coxa provoca a elevação do testículo do mesmo lado; o Reflexo plantar: O estímulo da região plantar pela borda externa a partir do calcanhar provoca flexão do polegar (normal).
71
Sinal de Babinski
Ocorre extensão do hálux e, usualmente, abertura dos demais dedos em leque com a manobra anterior (sinal de lesão piramidal). É fisiológico até os 2 anos de idade.
72
Sucedâneos de Babinski
Manobras alternativas que evidenciam o sinal de Babinski: • Manobra de Oppenheim: Deslizamento sobre a crista tibial; • Manobra de Gordon: Compressão da panturrilha; • Manobra de Chaddock: Fricção da parte externa do pé, do maléolo externo ao quinto dedo; • Manobra de Schaeffer: Compressão do tendão de Aquiles.
73
Avaliação Sensitiva - Vias Anatômicas
Via espinotalâmica: Carrega dor, temperatura e tato protopático (grosseiro). Decussa ao entrar na medula. Dividida em neoespinotalâmica e paleoespinotalâmica. Via coluna dorsal (lemniscal): Decussa no Bulbo. Carrega vibração, posição (propriocepção consciente) e tato epicrítico (discriminativo).
74
Avaliação Sensitiva - Semiotécnica
Faz-se o estudo da sensibilidade superficial e da sensibilidade profunda do seguinte modo: • Sensibilidade superficial: Para a sensibilidade tátil, utiliza-se um pedaço de algodão ou um pequeno pincel macio, os quais são roçados de leve em várias partes do corpo. o A sensibilidade térmica requer dois tubos de ensaio, um com água gelada e outro com água quente, com os quais se toca pontos diversos do corpo, alternando os tubos; o A sensibilidade dolorosa é pesquisada com o estilete rombo, capaz de provocar dor sem ferir o paciente. A agulha hipodérmica é inadequada, sobretudo em mãos inábeis; • Sensibilidade profunda: A sensibilidade vibratória é pesquisada com o diapasão de 128 vibrações por segundo, colocado em saliências ósseas. o A sensibilidade pressórica é pesquisada comprimindo-se determinada parte do corpo, especialmente massas musculares; o A cinética postural é explorada deslocando-se suavemente qualquer segmento do corpo em várias direções (flexão, extensão). Em dado momento, fixa-se o segmento em uma determinada posição, e o paciente deverá reconhecê-la. Para facilitar o exame, elegem-se algumas partes do corpo, como o hálux, o polegar, o pé ou a mão; o A sensibilidade dolorosa profunda é avaliada mediante compressão moderada de massas musculares e tendões. Normalmente, isto não desperta dor. Se o paciente acusar dor, estaremos diante de uma neurite ou miosite. De modo contrário, os pacientes com tabes dorsalis não sentem dor quando se faz compressão (mesmo forte) de órgãos habitualmente muito sensíveis à dor, como é o caso dos testículos.
75
Estereognosia
É a capacidade de reconhecimento de objetos com a mão por integração de estímulos táteis e proprioceptivos, sem o auxílio da visão. Ela é testada colocando-se um pequeno objeto comum (chave, botão, grampo de cabelo) na mão do paciente, com os olhos fechados. Ele deve reconhecer o objeto pela palpação. Quando se perde esta função, diz-se astereognosia ou agnosia tátil, indicativa de lesão do lobo parietal contralateral.
76
Alterações da Sensibilidade
• Parestesia: Sensação desagradável não dolorosa em determinado segmento, comumente referenciada como formigamento, agulhadas ou cãibras; • Anestesia: Perda total de uma ou mais formas de sensibilidade; • Hipoestesia: Perda parcial de determinada modalidade sensitiva; • Hiperestesia: Exagero da sensibilidade; • Analgesia: Perda da sensibilidade dolorosa; • Apalestesia: Perda da sensibilidade vibratória; • Abarestesia: Perda da sensibilidade pressórica; • Abatiestesia: Perda da sensibilidade artrocinética (propriocepção consciente); • Disestesia: Percepção anormal de estímulos.
77
Marcha hemiplégica (helicópode ou ceifante)
Paciente mantém o membro superior homolateral fletido em 90º com o cotovelo e em adução (colocado transversalmente como apoio), e a mão fechada em leve pronação. Membro inferior apresenta trajeto de semicírculo sem flexão do joelho. Indica lesão do neurônio motor superior (síndrome piramidal).
78
Marcha espástica (em tesoura)
Dois membros inferiores enrijecidos e espásticos, permanecendo semifletidos. Os pés se arrastam e as pernas se cruzam, uma na frente da outra a cada passo. Presente nas formas espásticas de paralisia cerebral (lesão bilateral do neurônio motor superior).
79
Marcha escarvante
Paciente levanta acentuadamente o membro inferior, com excessiva flexão da coxa sobre o quadril, evitando que o pé paralisado toque o solo e ele tropece. Indica paralisia do movimento de flexão dorsal do pé (músculo tibial anterior) e pode ocorrer por lesão do nervo isquiático, do fibular comum ou da raiz de L5; e também pode aparecer como sequela de poliomielite.
80
Marcha anserina (de pato ou miopática)
Paciente acentua a lordose lombar e inclina o tronco ora para a direita, ora para a esquerda, lembrando o andar de um pato. É encontrada em doenças musculares e traduz uma diminuição da força dos músculos pélvicos e das coxas. O paciente utiliza-se dos quadrados lombares para movimentar o quadril.
81
Marcha de Trendelemburg
Inclinação contralateral do tronco para abduzir o quadril do lado afetado. Indica lesão do músculo glúteo médio.
82
Marcha Parkinsoniana
Paciente anda como um bloco enrijecido, sem o movimento automático dos braços. A cabeça permanece inclinada para frente e os passos são curtos e rápidos, dando a impressão de que o paciente “corre atrás de seu centro de gravidade” e que vai cair para frente. Ocorre nos portadores de doença de Parkinson.
83
Marcha de pequenos passos
Caracterizada pelo fato de o paciente dar passos muito curtos e, ao caminhar, arrastar os pés como se estivesse dançando “marchinha”. É típica da atrofia cerebral (paralisia pseudobulbar).
84
Marcha claudicante
Paciente manca para um dos lados. Ocorre na insuficiência arterial periférica e em lesões do aparelho locomotor.
85
Marcha cerebelar (ébria)
Paciente caminha com os pés bem separados e ziguezagueia como um bêbado. Traduz incoordenação de movimentos em decorrência de lesões cerebelares (ataxia cerebelar).
86
Marcha vestibular
Paciente não consegue andar em linha reta, lateralizando a trajetória. Ao solicitar que o paciente ande para frente em linha reta e volte, também em linha reta, de costas, ele descreve uma trajetória semelhante a uma estrela. Traduz lesão vestibular (ataxia vestibular).
87
Marcha tabética (talonante)
Paciente mantém os olhos fixos no chão. Os membros inferiores são levantados abruptamente e explosivamente e, ao serem recolocados no chão, os calcanhares tocam o solo pesadamente. A marcha piora ainda mais com os olhos fechados. Traduz perda da propriocepção por lesão do cordão posterior da medula. Presente na tabes dorsalis (ataxia sensorial).
88
Atitude
Posição adotada pelo paciente no leito ou fora dele, por comodidade, hábito ou com o objetivo de conseguir alívio para alguma sintoma. Algumas posições são voluntárias e outras são involuntárias. • Atípica: sem valor diagnóstico; • Típica: atitude voluntária ou involuntária indicativa de determinada patologia ou grupo de patologias.
89
Algumas atitudes involuntárias são típicas de doença neurológica e merecem especial atenção. Atitudes involuntárias
• Atitude passiva: Paciente permanece na posição em que é colocado no leito, sem que haja contratura muscular; • Ortótono: Paciente com tronco e membros rígidos, sem se curvarem; • Opistótono: Paciente com contratura da musculatura lombar. O corpo se apoia na cabeça e nos calcanhares, como um arco; • Causas: Tétano e meningite.
90
Emprostótono
Paciente com o corpo formando uma concavidade para frente (contrária ao opistótono). Causas: tétano, meningite e raiva.
91
Pleurotótono
Paciente curva lateralmente o corpo. Causas: tétano, meningite e raiva.
92
Posição em gatilho
Paciente com hiperextensão da cabeça, flexão das pernas sobre as coxas e encurvamento do tronco com concavidade para diante. Causas: irritação meníngea (meningite).
93
Movimentos Involuntários
• Tremores: Movimentos alternantes regulares de pequena ou média amplitude, que afetam principalmente o segmento distal dos membros; o Tremor de repouso: Surge durante o repouso e desaparece com os movimentos e o sono. É um tremor oscilatório, em regra mais evidente nas mãos, simulando o gesto de “enrolar cigarro”. Ocorre no parkinsonismo; o Tremor de atitude: Surge quando o membro é colocado em uma determinada posição, não sendo muito evidente no repouso ou no movimento. Ocorre no pré-coma hepático (flapping ou asteríxis), na doença de Wilson e no tremor familiar; o Tremor de ação: Surge ou se agrava com a execução de um movimento. Aparece nas doenças cerebelares; o Tremor vibratório: Tremor fino e rápido, como uma vibração. Pode surgir no hipertireoidismo, no alcoolismo, na neurossífilis, ou, mais comumente, de origem emocional;
94
• Movimentos coreicos (coreia)
Movimentos involuntários amplos, desordenados, inesperados, arrítmicos, multiformes e sem finalidade. Localizam-se na face, nos membros superiores e inferiores. São as manifestações principais da síndrome coreica, cumprindo lembrar seus dois tipos clínicos mais encontrados: coreia de Sydenham (coreia infantil), que é de etiologia infecciosa, relacionada à febre reumática; e coreia de Huntington, que apresenta caráter hereditário;
95
• Movimentos atetósicos (atetose)
Movimentos involuntários lentos e estereotipados, lembrando um movimento reptiforme ou o movimento dos tentáculos de um polvo. Podem ser uni- ou bilaterais. Indicam lesão dos núcleos da base. Podem ser causados por impregnação cerebral por hiperbilirrubinemia do neonato (kernicterus);
96
• Hemibalismo
Movimentos abruptos, violentos, de grande amplitude, rápidos e geralmente limitados a uma metade do corpo. São muito raros e decorrentes de lesões extrapiramidais;
97
• Asterix (flapping)
Movimentos rápidos, de amplitude variável, que ocorrem nos segmentos distais e têm certa semelhança com o bater de asas das aves. É um movimento frequente na insuficiência hepática, e no coma urêmico;
98
• Convulsões
São movimentos musculares súbitos e incoordenados, involuntários e paroxísticos, que ocorrem de maneira generalizada ou apenas em segmentos do corpo. As convulsões são causadas por epilepsia, tétano, meningites, hipoglicemia, tumores cerebrais, febres altas em crianças e intoxicações exógenas (álcool, inseticidas); o Convulsões tônicas: Caracterizam-se por serem mantidas permanentes e imobilizarem as articulações; o Convulsões clônicas: São rítmicas, alternando-se contrações e relaxamentos musculares em ritmo mais ou menos rápido; o Convulsões tônico-clônicas: Caracterizada por apresentar uma fase tônica e uma fase clônica;
99
• Tetania
É uma forma particular de movimentos involuntários caracterizada por crises exclusivamente tônicas quase sempre localizadas nas mãos e pés (espasmos carpopodais). Pode ocorrer independentemente de qualquer manobra, porém às vezes pode ser desencadeada por uma. Ocorre na hipocalcemia (ex.: hipoparatireoidismo) e na alcalose respiratória por hiperventilação; • Semiotécnica: o Sinal de Trousseau: Infla-se o manguito, no braço do paciente, em um nível intermediário entre a máxima e a mínima pressão arterial (ex.: 140/90 mmHg, infla-se o manguito a 110 mmHg). Ao fim de 10 minutos, observa-se um movimento involuntário dos dedos (espasmo carpal), caracterizado como “mão de parteiro”. O fenômeno em sua totalidade recebe a designação de sinal de Trousseau.
100
Defina Mutismo acinético
imobilidade silenciosa, olhar vivo, funções cognitivas não registradas, ciclo sono/vigília presente . - estado vegetativo crônico: funções vitais mantidas, sem qualquer manifestação cortical perceptível
101
Síndrome do cativeiro
tetraplegia e paralisia dos nervos cranianos inferiores; move olhos,com o que pode se comunicar.
102
DIÂMETRO PUPILAR
O diâmetro da pupila varia de 1 a 9 mm, sendo considerada um variação normal de 2 a 6 mm, com um diâmetro médio em torno de 3,5 mm.
103
Pupila com Forma ovóide
sinal precoce de herniação transtentorial devido à hipertensão intracraniana.
104
Pupila com forma buraco de fechadura
comum em pacientes submetidos à cirurgia de catarata
105
Pupila de forma irregular
encontrada em pacientes com trauma de órbita.
106
Defina Amaurose
perda total da visão do lado lesado
107
Quais movimentos oculares dos nervos oculomotr, troclear e abducente?
Oculomotor: constrição pupilar, abertura dos olhos, movimento do olho para cima e para fora, para cima e para dentro, para dentro, para baixo.
Troclear: para baixo e para fora.
Abducente: para fora.
108
Como é feito teste do nervo trigemio?
TESTE: Ramo Motor – solicite que o paciente cerre os dentes, enquanto faz a palpação do músculo temporal e masseter.
Ramo sensitivo – estimule as áreas com objeto rombo alternando com pontiagudo, o paciente deve estar com os olhos fechados.
109
REFLEXO CÓRNEOPALPEBRAL: Piscar e lacrimejar os olhos ao toque na superfície da córnea. É de qual nervo craniano?
Trigemio
110
Quais funções do nervo facial?
FUNÇÃO:
P. Motora - Movimentos faciais.
P. sensitiva – sensibilidade tátil, térmica e dolorosa do pavilhão auditivo, conduto auditivo externo e tímpano.
P. sensorial - Gustação dos 2/3 anteriores da língua.
P. vegetativa - natureza secretória ( lacrimais e salivares)
111
Como tester o nervo facial?
TESTE: Motor = Solicitar ao paciente que:
Levante os supercílios;
Franza o cenho;
Feche os olhos firmemente;
Sorria;
Encha as bochechas de ar;
Assobie;
ALTERAÇÕES: Fraqueza e assimetria. Ausência de diferenciação entre doce e salgado.
112
Quais funções e alteracoes do nervo vestibulo-coclear?
FUNÇÃO:
P. Vestibular: Percepção consciente da cabeça, do movimento e do equilíbrio.
P. Coclear: Sensibilidade auditiva.
ALTERAÇÕES: Nistagmo.
113
Quais funções do nervo glossofaringeo e como testá-lo?
P. sensorial – sensibilidade gustativa do terço posterior da língua;
P. sensitiva – membrana mucosa da faringe
P. vegetativa - glândula parótida;
P. Motora – Elevação e contração do palato mole e úvula e deglutição.
TESTE: Peça ao paciente para dizer “ Ah” ou boceje.
114
Sobre o nervo vago, quais funcoes, como testar e quais alteracoes esperadas?
P. motora – Inervam músculo do palato mole, faringe e laringe (fonação);
P. sensitivo-sensoriais - sensibilidade geral de área cutânea retroauricular e do conduto externo auditivo, da mucosa da laringe e porção inferior da faringe.
P. vegetativa – inervação parassimpática de vísceras torácicas e abdominais.
TESTE: reflexo do vômito, reflexo oculocardíaco e sinocarotidiano.
ALTERAÇÕES: Vômito em jato (HIC), ritmo de cheyne-stokes, soluços e bocejos patológicos. Desvio do véu do palato para o lado comprometido à inspeção estática e para o lado oposto à inspeção dinâmica.
115
Qual funcao e como testar o nervo acessorio?
FUNÇÃO: Movimentação do ombro e rotação da cabeça contra uma resistência exercida.
TESTE: Observe a presença de atrofia ou fasciculações no músculo trapézio.
116
Como testar o nervo hipoglosso
TESTE: Solicite ao paciente que exteriorize a língua, observe simetria, presença de fasciculações ou desvio em relação a linha média. Solicite que empurre a língua contra as bochechas de modo alternado, e palpe externamente para sentir a força do movimento.
117
CLASSIFICAÇÃO DA SENSIBILIDADE
EXTEROCEPTIVA (superficial): dor superficial, térmica (frio e calor) e táctil.
PROPRIOCEPTIVA (profunda): cinético-postural, vibratória, barestésica, dor profunda e estereognóstica.
118
Cite 2 testes CINÉTICO-POSTURAL
Index-nariz; calcanhar-joelho
119
Quais topografias podem ser usadas para avalair senbilidade vibratoria com diapasao?
O diapasão é aplicado, sucessivamente nas diversas saliências ósseas (artelhos, maléolos, tuberosidade anterior da tíbia e dedos)
120
Quais alteracoes da sensibilidade estereognostica?
Agnosia ou astereognosia = ausência da sensibilidade estereognóstica.
Morfoagnosia: perda da capacidade de distinguir a forma do objeto;
Hiloagnosia: incapacidade de reconhecer a estrutura material do objeto ( vidro, metal, madeira).
Assimbolia Táctil: qualidades do objeto ( forma, tamanho, material, consistência), são reconhecidas, porém o paciente é incapaz de reconhecer o objeto dentro de sua significação.
121
Como os reflexos sao graduados?
Muito vigorosos, hiperativos, com
clono (oscilações rítmicas entre flexão
e extensão)
3+ Mais vigorosos que a média, possível,
porém não necessariamente indicativos
de patologia.
2 + Médios;normais
1 + Um pouco diminuídos: limite inferior
da normalidade
O Ausência de resposta
122
REFLEXO BICIPITAL (C5, C6)
O braço do paciente deve ser parcialmente fletido no cotovelo, com a palma da mão para baixo. Coloque seu polegar ou outro dedo firmemente sobre o tendão bicipital. Golpeie com o martelo de reflexo, de modo que o golpe vise diretamente o seu dedo na direção do tendão bicipital.
123
REFLEXO TRICIPITAL (C6, C7)
Flexione o braço do paciente no cotovelo, com a palma da mão virada para o corpo, e puxe o braço um pouco por sobre o tórax. Percuta o tendão do tríceps acima do cotovelo. Dê um golpe direto por detrás do tendão. Observe a contração do músculo tríceps e a extensão do cotovelo.
124
REFLEXO SUPINADOR OU BRAQUIORRADIAL (C5, C6)
O paciente deve manter a mão sobre o abdome ou colo, com o antebraço parcialmente pronado. Percuta o rádio cerca de 2,5 a 5 cm acima do punho. Observe a flexão e a supinação do antebraço,,,,,
125
REFLEXO PATELAR
(L2, L3, L4)
O paciente pode ficar sentado ou deitado, contanto que o joelho esteja fletido. Percuta bruscamente o tendão patelar logo abaixo da patela. Observe a contração do quadríceps com a extensão do joelho. A colocação da mão sobre a região anterior da coxa do paciente ajudará a sentir este reflexo.
126
REFLEXO AQUILEU (S1)
Se o paciente estiver sentado, faça a dorsiflexão do pé ao nível do tornozelo. Consiga que o paciente relaxe, e percuta o tendão de Aquiles. Observe e palpe a presença de flexão plantar no tornozelo. Verifique, também, a velocidade de relaxamento após a contração muscular.
127
RESPOSTA PLANTAR (L5, S1)
Com um objeto como uma chave ou um abaixador de língua feito de madeira, percorra a face lateral da região plantar, desde o calcâneo até a concavidade, fazendo uma curva no sentido medial através da concavidade.
Movimento dos artelhos, que normalmente corresponde a uma flexão
128
Sinal de Babinski
A dorsiflexão do grande artelho, muitas vezes acompanhada do afastamento dos demais artelhos, constitui o sinal de Babinski positivo. Sua presença costuma indicar lesão do sistema nervoso central no trato corticospinhal. O sinal de Babinski positivo também ocorre nos estados de inconsciência associados à intoxicação por álcool ou drogas, ou então no período pós-convulsivo.
129
