Semiologia Neurológica Flashcards
Resumo da avaliacao geral em semiologia neurologica
Avaliação geral: • Estado geral (bom, regular ou mau); • Nível de consciência (lúcido ou coma); • Orientação no tempo e no espaço; • Cooperação com o exame; • Fala e linguagem. Avaliação física: • Fácies; • Biotipo; • Posição e atitude no leito; • Postura (cifose, escoliose, lordose, cifoescoliose); • Movimentos involuntários; • Marcha. Avaliação cutânea: • Pele; • Mucosas; • Fâneros (cabelos e unhas); • Enchimento capilar; • Circulação colateral; • Edema.
Disfonia ou afonia
É uma alteração do timbre da voz (rouquidão, bitonalidade, voz fanhosa). Indica um problema no órgão fonador.
Dislalia
Pequenas alterações da fala, como trocas de letras
Disritmolalia
Distúrbios no ritmo da fala (gagueira, taquilalia).
Disartria
Problemas na articulação da fala pelos músculos da fonação. Pode indicar incoordenação cerebral (voz arrastada, escandida), hipertonia no parkinsoniano (voz baixa, monótona e lenta) ou perda do controle piramidal (paralisia pseudobulbar).
Disgrafia
Perda da capacidade de escrever
Dislexia
Perda da capacidade de ler.
Disfasia ou afasia
Alterações corticais na interpretação e/ou expressão da fala. Não envolve o órgão fonador e os músculos da fonação.
Afasia sensorial (de Wernicke)
Dificuldade ou incapacidade de compreensão da linguagem escrita ou falada. Paciente apresenta fala fluente, porém inventa palavras (parafasia) e novas expressões (jargonofasia), e não consegue responder perguntas (pois não entende o que é perguntado, bem como não entende o que fala). Ocorre por lesão na área sensitiva da fala (área de Wernicke), no terço posterior do giro temporal superior do hemisfério dominante (geralmente esquerdo), sendo comum nos acidentes vasculares encefálicos (AVE) de cerebral média.
Afasia motora (de Broca)
Incapacidade de expressão da linguagem, que se dá por sons ininteligíveis e monossílabos. No entanto, compreende tudo que lhe é falado. Ocorre por lesão na área motora da linguagem (área de Broca), na região opercular e triangular posterior do giro frontal inferior. Também pode ser acometida nos AVEs de cerebral média.
Afasia de condução
O paciente compreende tudo que lhe é falado e apresenta fala fluente, porém não consegue repetir o que lhe é falado. Ocorre por lesão do opérculo parietal (fibras que ligam a área de Wernicke à área de Broca).
Fácies Parkinsoniana
Cabeça inclinada para frente e imóvel nesta posição. Olhar fixo, supercílios elevados e fronte enrugada (expressão de espanto). Causas: doença de Parkinson.
Fácies da paralisia facial periférica
Assimetria facial, impossibilidade de fechar as pálpebras, desvio da comissura labial, apagamento do sulco nasolabial. Causas: paralisia facial periférica.
Fácies miastênica (de Hutchinson)
Ptose palpebral bilateral, o que obriga o paciente a franzir a testa e levantar a cabeça. Causas: miastenia grave e outras miopatias que comprometam os músculos da pálpebra superior
Fácies etílica
Olhos avermelhados e certa ruborização da face, associada a hálito etílico, voz pastosa e sorriso meio indefinido.
Consciente
Paciente responsivo.
Sonolento
Paciente que, quando não requisitado, dorme.
Obnubilado
Paciente sonolento e desorientado.
Torporoso ou estupor
Paciente somente abre os olhos com estímulo doloroso.
Coma superficial
Paciente não abre os olhos com estímulos dolorosos, mas emite alguma resposta.
Coma profundo
Paciente sem resposta a estímulos dolorosos.
Coma com decorticação
No paciente decorticado, o antebraço é flexionado e mantido ao lado do corpo, com punho e dedos também flexionados. As pernas mantêm-se estendidas e os pés em flexão plantar. Postura propiciada pelo núcleo rubro, sugere lesão destrutiva dos tratos corticoespinhais (piramidais) no interior dos hemisférios cerebrais. Quando unilateral, é a postura hemiplégica espástica crônica (síndrome do neurônio motor superior).
Descerebração
Nessa condição, são afetados e interrompidos os tratos motores rubroespinhal e corticoespinhal — ambas vias responsáveis pela flexão de músculos, sendo que o trato rubroespinhal está associado à flexão da parte proximal dos membros superiores.
Decorticação
Nessa condição, é afetado e interrompido o trato motor corticoespinhal, responsável pela flexão dos músculos. Já o trato rubroespinhal, responsável pela flexão dos músculos do membro superior, encontra-se íntegro, apesar de ter perdido a conexão com vias ativadoras do córtex.
Avaliação do Estado Mental
A avaliação do estado mental é uma importante parte do exame neurológico, só que ela é feita com características próprias, procurando-se analisar especificamente os elementos clínicos que mais se correlacionam com as enfermidades neurológicas. Não se trata de exame psiquiátrico, mas, sim, de uma avaliação mais restrita, que abrange apenas a orientação temporal e espacial, memória e linguagem.
Nervo Olfatório (NC I)
Alterações do olfato: • Anosmia: Perda do olfato; • Hiposmia: Diminuição do olfato; • Parosmia: Percepção anormal do olfato; • Cacosmia: Percepção habitual de odores desagradáveis.
Nervo Óptico (NC II)
Ametropias Embaçamento da visão: Escotomas: Glaucoma Amaurose fugaz Obstrução da artéria central da retina Obstrução da veia central da retina Anopsia Hemianopsia Quadrantanopsia
Ametropias
Defeitos ópticos com erros de refração. Ex.: miopia, hipermetropia, presbiopia, astigmatismo.
Embaçamento da visão
Pode ser causada por uveítes, retinopatia hipertensiva, retinopatia diabética, catarata.
Escotomas
São áreas sem visão dentro do campo de visão que podem ser resultado de um dano na retina ou nas vias ópticas. São causas frequentes de escotomas transitórios: aumento da pressão arterial e enxaqueca. Nessas duas situações, a causa é a diminuição da irrigação sanguínea da retina por uma vasoconstrição que costuma ser passageira. Os escotomas são definitivos nos pacientes com: • Glaucoma: Doença em que há aumento da pressão intraocular, causando escotomas arqueados, que aumentam de tamanho quando não se consegue regular a pressão; • Amaurose fugaz: Perda da visão de um olho provocada pela falta de sangue na retina. • Obstrução da artéria central da retina: Como os ramos terminais da artéria central da retina são artérias terminais, a obstrução deles por um êmbolo resulta em cegueira imediata e total. A obstrução geralmente é unilateral e ocorre em pessoas idosas; • Obstrução da veia central da retina: Como a veia central da retina entra no seio cavernoso, a tromboflebite desse seio pode resultar na passagem de um trombo para a veia central da retina e causar obstrução de uma das pequenas veias da retina. A oclusão de um afluente da veia central da retina geralmente resulta em perda lenta e indolor da visão.
Anopsia
Perda total da visão. Pode ser unilateral ou bilateral
Hemianopsia
Escotoma que acomete metade do campo visual (temporal ou nasal). Pode ser heterônima, quando acomete lados diferentes no campo visual (ex.: perda dos campos nasais ou dos campos temporais); ou homônima, quando acomete o mesmo lado do campo visual (ex.: perda do campo temporal direito e do campo nasal esquerdo).
Quadrantanopsia
Acomete um quadrante do campo visual de cada olho.
Nervos Oculomotor, Troclear e Abducente (NC III, IV e VI) Semiotécnica
• Exame dos movimentos oculares: Solicite ao paciente que acompanhe o seu lápis (ou o dedo), enquanto você o movimenta pelas seis principais direções do olhar fixo conjugado. Fazendo um H no ar, conduza o olhar do paciente: (1) para a extrema direita; (2) para a direita e para cima; (3) para baixo, à direita; (4) para a extrema esquerda; (5) para a esquerda e para cima; (6) para a esquerda e para baixo. Faça uma pausa durante o olhar conjugado para cima e para o lado, buscando detectar nistagmo; • Exame da convergência: Peça ao paciente que acompanhe o seu dedo ou o lápis enquanto você o desloca na direção do nariz dele. Os olhos convergentes normalmente acompanham o objeto até 5-8 cm do nariz. Convergência insatisfatória pode ser encontrada no hipertireoidismo.
Estrabismo
Desvio dos olhos em relação à sua posição conjugada normal. O estrabismo pode ser classificado em dois grupos: • Não paralítico: Causado por um desequilíbrio no tônus muscular ocular. É muitas vezes hereditário, e surge durante a infância, podendo normalizar com o crescimento; • Paralítico: Causado por paresia ou paralisia de um ou mais músculos extraoculares.
Estrabismos paralíticos - Lesão do nervo oculomotor (NC III)
A paralisia do nervo oculomotor afeta a maioria dos músculos oculares; • A pálpebra superior cai (ptose palpebral) e não pode ser levantada voluntariamente, por paralisia do músculo levantador da pálpebra superior. Como o músculo orbicular do olho é inervado pelo nervo facial (NC VII), o fechamento continua normal; • A pupila fica completamente dilatada e não reativa, devido à paralisia do músculo esfíncter da pupila, inervado pela porção parassimpática do nervo oculomotor (NC III). O dilatador da pupila permanece funcionante pela inervação simpática proveniente do gânglio estrelado cervical; • A pupila é completamente abduzida e abaixada por ação conjunta do reto lateral e oblíquo superior sem oposição, visto que os demais músculos encontram-se paralisados; • Diplopia com estrabismo divergente (exotropia);
Estrabismos paralíticos - • Lesão do nervo troclear (NC IV)
Paralisia do músculo oblíquo superior. O olho não consegue sofrer depressão em posição aduzida. Também apresenta diplopia;
Estrabismos paralíticos - • Lesão do nervo abducente (NC VI)
Paralisia do músculo reto lateral. O olho lesado é incapaz de ser abduzido, caracterizando uma diplopia com estrabismo convergente (esotropia);
Diplopia
Visão dupla. Causada por um desvio ocular em que o paciente não consegue manter a fixação do objeto de interesse na fóvea. Deste modo, o objeto de interesse é visto em dois lugares. O paciente pode descrever o fato como visão embaçada, mas que desaparece quando apenas um olho está aberto. • Monocular: Causada por cristalino subluxado (ex.: lente ectópica na síndrome de Marfan), catarata nuclear (cristalino apresenta dois pontos focais), coloboma da íris (defeito da íris em forma de buraco de fechadura), descolamento de retina; • Binocular: Causada por paralisia de um ou mais músculos extraoculares, restrição mecânica e centralização imprópria dos óculos; • Observação: Todas as paralisias de NCs III, IV e VI apresentam diplopia, já que os movimentos oculares não são feitos simultaneamente devido às limitações no movimento do olho lesado.
Nistagmo
Movimentos repetitivos rítmicos dos olhos. É provocado por impulsos motores irregulares para os músculos extraoculares. Pode ser causado por distúrbios oculares (estrabismo, catarata, coriorretinite) ou por disfunções neurológicas (labirintite, alcoolismo, lesão cerebelar, lesão de tronco encefálico).
Outros movimentos oculares involuntários
Dismetria ocular, flutter, opsoclonus, bobbing ocular.
Exame da Pupila Deve-se observar alterações pupilares quanto a
• Forma: Normalmente arredondadas ou levemente ovaladas: o Discoria: Pupila de forma irregular; • Localização: Geralmente centralizadas; • Tamanho: o Midríase: Pupilas dilatadas por ação simpática; o Miose: Pupilas constritas por ação parassimpática; • Simetria: o Isocoria: Pupilas de mesmo tamanho; o Anisocoria: Pupilas de tamanhos diferentes. Pode ser fisiológica (menor que 0,5 mm e se mantém em todos os níveis de iluminação);
o Reflexo fotomotor direto
Reflexo de abertura e fechamento da pupila em resposta à luminosidade. Testa a integridade das fibras parassimpáticas do nervo oculomotor (NC III), que causam miose em resposta a um estímulo luminoso, e das fibras simpáticas provenientes do gânglio estrelado, que causam midríase em resposta à retirada do estímulo luminoso. A ausência deste reflexo pode ser um sinal de morte cerebral, visto que este é um dos últimos reflexos a se perder;
o Reflexo fotomotor consensual
A resposta de um olho (seja com miose ou midríase) é concomitante à resposta do outro olho;
o Reflexo de acomodação (sincinesia acomodação-convergência):
Acomodação da pupila quanto à distância do foco de visão. Conforme o foco se aproxima do olho, ocorre leve miose;
• Bases anatomofisiológicas dos reflexos pupilares e suas anomalias
o Via aferente: Epitélio neurossensorial (cones e bastonetes), células bipolares, células ganglionares, camada de fibras nervosas retinianas, nervo óptico (NC II), quiasma óptico (no qual há parcial decussação de suas fibras), trato óptico, mesencéfalo. Dentro do mesencéfalo, desenvolve-se o neurônio intercalar que hemidecussa e articula o braço aferente com o braço eferente; o Via eferente parassimpática: Núcleo de Edinger-Westfall, nervo oculomotor (NC III), gânglio ciliar (sinapse), nervos ciliares (que inervam o músculo esfíncter da pupila e o músculo ciliar). Esta disposição anatômica explica porque a estimulação luminosa de um olho provoca miose simultânea em ambos os olhos; o Influências centrais: O braço eferente recebe também influências não decorrentes de estimulação luminosa. De fato, a formação reticular do tronco cerebral pode interferir na eferência e, indiretamente, inibir ou liberar os influxos indutores de miose. Durante o sono, por exemplo, os influxos inibidores supranucleares mediados pela substância reticular sobre o núcleo de Edinger-Westfall são mínimos e, por causa disto, dormimos em miose, mesmo não havendo luz incidindo sobre nossas pupilas. o Via eferente simpática: O primeiro neurônio se inicia no hipotálamo, desce até o nível C8-T2 da medula, onde ocorre sinapse. O segundo neurônio abandona a medula e atinge o gânglio cervical superior, sofrendo nova sinapse. O terceiro neurônio contorna a carótida comum e, junto com esta, penetra na cavidade intracraniana. Segue na órbita, atravessa o gânglio ciliar (sem sofrer sinapse) e, através de nervos ciliares, atinge o músculo dilatador da pupila;
• Anomalias nos reflexos e diâmetros pupilares
Em geral, podemos caracterizar dois grupos distintos de anomalias nos reflexos pupilares: o Isocorias anormais: Causadas por lesão de via aferente; o Anisocorias (não fisiológicas): Causadas por lesão de via eferente (simpática ou parassimpática).
• Lesões de via aferente (isocorias anormais):
o Pupila de Marcus-Gunn: Pupila isocórica à contralateral, mas que responde menos (ou não responde) ao reflexo fotomotor direto. A pupila contralateral, mantendo a simetria, responde menos ao reflexo fotomotor consensual, mas reage normalmente ao reflexo fotomotor direto, determinando reação consensual normal da pupila acometida. A lesão, neste caso, está na via aferente, e é comumente observada em lesões do nervo Óptico (NC II). A estimulação alternante e repetitiva das pupilas provoca um fenômeno conhecido como “dança das pupilas”. A pupila de Marcus-Gunn é acompanhada de cegueira parcial ou total; o Pupilas mesencefálicas: Pupilas isocóricas em midríase média, não reagentes a luz, mas com reflexo de acomodação (sincinesia acomodação-convergência) preservado. As pupilas mesencefálicas também representam lesões na via aferente de comprometimento bilateral, causadas por afecções do mesencéfalo como AVE e tumores. Não é associada a perdas na visão; o Pupilas de Argyll-Robertson: Pupilas isocóricas em miose irregular, muito pouco ou não reagentes a luz, mas com reflexo de acomodação (sincinesia acomodação-convergência) preservado. Estas pupilas também dilatam mal no escuro e sob a ação de colírios midriáticos. São causadas por lesões na substância periaquedutal pela neurossífilis. Não é associada a perdas na visão;
• Lesões de via eferente (anisocorias):
o Paralisia do nervo oculomotor (NC III): Na lesão completa e unilateral do NC III encontramos blefaroptose, olho desviado para fora e ligeiramente para baixo (estrabismo divergente), midríase e paralisia de acomodação. A pupila midriática não responde a nenhum estímulo fotomotor direto ou consensual, e nem ao reflexo de acomodação (sincinesia acomodação-convergência). A visão é preservada (a não ser que haja outras anomalias associadas); o Síndrome de Claude Bernard-Horner: Pupila em miose ipsilateral à lesão de gânglio estrelado. Associada a um quadro sindrômico de blefaroptose discreta, anidrose hemifacial ipsilateral. Por não haver lesão parassimpática, os reflexos fotomotores direto e consensual estão preservados bilateralmente, mas, após miose induzida pela luz, na retirada do estímulo luminoso, a pupila acometida volta a sua miose original, restabelecendo a anisocoria. Apresenta reflexo de acomodação preservado e nenhum acometimento da visão; o Pupila tônica de Adie: A pupila tônica é grande, regular e geralmente unilateral. Sua reação à luz fica gravemente diminuída e lenta, podendo até inexistir. A reação à aproximação dos objetos, apesar de muito lenta, permanece. A lentidão da acomodação gera borramento visual. Muitas vezes, há uma redução dos reflexos tendinosos profundos. A lesão responsável se situa no gânglio ciliar (lesão pós-ganglionar de via eferente parassimpática).
Nervo Trigêmeo (NC V)
Par craniano responsável pela inervação sensitiva da face e motora da mastigação. Exploração sensitiva: A avaliação da sensibilidade facial pode ser realizada da mesma maneira que a pesquisa da sensibilidade geral. • Reflexo córneo-palpebral: Solicitar ao paciente que olhe para cima e para o lado oposto ao olho a ser examinado; com um pequeno fragmento de algodão, tocar a córnea levemente, tendo o cuidado de o aproximar lateralmente (fora do campo de visão). A resposta normal é o piscar bilateral após estimulo (a via aferente é o trigêmeo e a via eferente o facial). Exploração motora: • Inspeção: Observar as fossas supra e infrazigomática, identificando atrofias musculares (músculo temporal e masseter) e presença de fasciculações; • Palpação: Solicitar ao paciente que “cerre” os dentes com força e depois relaxe, palpando os músculos temporal e masseter durante a manobra, avaliando seu volume e consistência, bem como a simetria na contração. Pode-se tentar abrir a boca do paciente passivamente com os dentes cerrados (paciente conferindo resistência). Paralisia trigeminal (central ou periférica): • Anestesia da hemiface; • Paralisia dos músculos da mastigação; • Desvio da mandíbula para o lado da lesão; • Abolição dos reflexos corneopalpebral e mandibular.
Nervo Facial (NC VII)
Par craniano responsável pela inervação motora da face e carrega, também, fibras gustativas dos 2/3 anteriores da língua e fibras sensitivas do pavilhão auricular Exploração motora: Solicita-se ao paciente que realize movimentos, tais como: fechar os olhos, franzir a testa, abrir a boca. Analisa-se, concomitantemente, a simetria da mímica facial.
