sd myélodysplasiques

Question 1

terrain

Answer 1

sujet âgé

Question 2

def

Answer 2

groupe de syndromes hétérogènes caractérisés par une ou plusieurs cytopénies diversement associées avec cellules porteuses d’anomalies morphologiques = dysmyélopoïèse

Question 3

Evolutions possibles

Answer 3

• vers un tableau d’insuffisance médullaire
• vers l’émergence d’un clone de cellules plus immatures: les blastes, ce qui signe l’évolution vers un tableau de Leucémie Aiguë Secondaire (LAS)

Question 4

Facteurs étiologiques SMD

Answer 4

85% primitives
15% secondaires à:
- chimiothérapies
- toxiques
- irradiations
- maladies hématologiques acquises
- maladies constitutionnelles

Question 5

Chimiothérapies à l’origine de SMD secondaires

Answer 5

• surtout des alkylants
• inhibiteurs de topoisomérases II
• plus exceptionnellement le Pipobroman, l’Azathioprine et les analogues des purines

Question 6

Alkylant et SMD

Answer 6

Les alkylants entraînent l’apparition de SMD après 4 à 10 ans, souvent accompagnée d’anomalies caractéristiques cytogénétiques acquises avec atteinte des chromosomes 5 ou 7

Question 7

inhibiteurs de topoisomérases II et SMD

Answer 7

donnent classiquement des Leucémies Aiguës Secondaires (LAS) d’emblée mais parfois précédées d’une myélodysplasie

Question 8

Toxiques et SMD

Answer 8

• responsablité du benzène ++

- tabac probablement

Question 9

Irradiations et SMD

Answer 9

par des sources de rayons X, d’autant que le débit est important et que le champ d’irradiation est large

Question 10

maladies hématologiques acquises et SMD

Answer 10

aplasie médullaire

hémoglobinurie paroxystique nocturne

Question 11

maladies constitutionnelles et SMD

Answer 11

syndrome de Down
syndrome de Fanconi
syndrome de Kostmann

Question 12

Circonstances de découverte

Answer 12

• signes d’anémie progressive dans 80% des cas
• thrombopénie ou neutropénie symptomatique dans 5% des cas
• tableau plus général: association avec une polychondrite atrophiante, une vascularite systémique ou avec un tableau de polyarthrite séro-négative

Question 13

Examen clinique

Answer 13

généralement normal
les signes sont en rapport avec l’insuffisance médullaire
Une splénomégalie peut être observée

Question 14

Diagnostic

Answer 14

hémogramme
myélogramme
cytogénétique

Question 15

Hémogramme

Answer 15

• profondeur de l’anémie est variable (50 % des patients ont une anémie < à 10 g/dL)
• normocytaire ou macrocytaire
• en grande majorité non régénérative, parfois associée à une thrombopénie modérée à 80 G/L, une neutropénie rarement importante et parfois une monocytose.
• parfois dystrophies cellulaires visibles (par exemple la présence de micromégacaryocytes ou de polynucléaires dégranulés) ou présence de blastes qui orientent vers un SMD

Question 16

Myélogramme

Answer 16

• cellularité normale ou augmentée vont pour la plupart mourir avant différenciation totale, expliquant la pancytopénie fréquente: reflet de l’hématopoïèse inefficace
• anomalies morphologiques atteignant une ou plusieurs lignées (dysérythropoïèse, dysgranulopoïèse, dysmégacaryopoïèse) touchant à la fois le noyau et le cytoplasme cellulaire
• pourcentage de blastes variable

Question 17

cytogénétique

Answer 17

• caryotype anormal dans 50 % des cas des SMD primitifs et dans 80 % des cas de SMD secondaires
• objective surtout des délétions
• rares translocations
• chromosomes les plus souvent impliqués 5 et 7 (50 % des anomalies)
• élément essentiel du pronostic

Question 18

Intérêt FISH (hybridation fluoresente in situ)

Answer 18

(limité)

• chez des sujets de < 65 ans avec caryotype normal ou dont la réalisation est un échec
• recherche d’anomalies de la région 5q31 et des délétions du chromosome 7

Question 19

Indications biopsie médullaire

Answer 19

qu’en cas de moelle pauvre ou fibreuse (15 % des cas)

Question 20

Conditions préalables avant biopsie médullaire

Answer 20

étude de l’hémostase, du nombre de plaquettes et en cas de doute d’un temps de saignement ou d’un temps d’occlusion plaquettaire compte tenu de la fréquence des thrombopathies

Question 21

Autres examens biologiques

Answer 21

• ferritine plasmatique pour recherche d’une surcharge en fer
• signes biologiques d’hémolyse intra-médullaire ou exceptionnellement périphérique
• pertes d’antigènes de groupes sanguins pouvant être à l’origine de difficultés de groupage

Question 22

DD dysmyélopoïèse

Answer 22

• carence en B12 ou en folates
• prise de médicaments: Rimifon, chimiothérapie
• exposition à des toxiques: Plomb, cuivre
• syndrome inflammatoire
• hépatopathie
• infection HIV

Question 23

classification

Answer 23

• FAB (la + ancienne)
• OMS: repose sur l’aspect dysplasique des lignées médullaires (atteinte d’une ou de plusieurs lignées, présence de sidéroblastes en couronne), introduction de la cytogénétique comme élément de diagnostic et un pourcentage de blastes de moins de 20 % pour différencier les SMD des leucémies aiguës myéloïdes
  Intérêt pronostique

Question 24

syndrome 5q- terrain

Answer 24

surtout femmes > 60 ans

Question 25

syndrome 5q- bio

Answer 25

tableau associant une anémie souvent importante, macrocytaire, non régénérative et une hyperplaquettose jusqu'à 1000 G/L

Question 26

syndrome 5q- myélogramme

Answer 26

aspect particulier avec des mégacaryocytes géants et unilobés

Question 27

syndrome 5q- cytogénétique

Answer 27

délétion du bras long du chromosome 5 qui implique toujours la région 5q31.1

Question 28

syndrome d'anémie réfractaire sidéroblastique associée à une hyperplaquettose

Answer 28

- association d'un SMD avec un myélogramme caractéristique et d'un syndrome myéloprolifératif avec un nombre de plaquettes supérieur à 1000 G/L - caryotype le plus souvent normal - fréquemment mutation du gène JAK2

Question 29

survie moyenne

Answer 29

de quelques mois à plusieurs années selon la classification pronostique

Question 30

motifs de décès

Answer 30

le plus souvent lié à une complication d'une cytopénie, à une évolution vers une leucémie aiguë, ou en rapport avec une surcharge ferrique hépatique ou cardiaque

Question 31

classification pronostique

Answer 31

score IPSS (International Prognosis Scoring System) utilise 3 facteurs: - le pourcentage de blastes médullaires - le nombre de cytopénie(s) - les anomalies cytogénétiques permettant de définir 4 groupes de pronostic différent: Favorable, Intermédiaire 1, Intermédiaire 2 et Défavorable

Question 32

autres facteurs qui influent sur le pronostic

Answer 32

- anomalies cytogénétiques particulières - le fait de transfuser ou non - la présence d'une surcharge en fer

Question 33

Traitements symptomatiques anémie

Answer 33

- par transfusions itératives pour maintenir une hémoglobine sanguine supérieure à 100 g/L - l'érythropoïétine recombinante permet à plus de 60 % des patients d'obtenir une indépendance transfusionnelle mais de durée limitée

Question 34

Complications des transfusions itératives

Answer 34

surcharge en fer ou hémochromatose post-transfusionnelle | Celle-ci devra être prévenue dès que le taux de ferritine deviendra supérieur à 1000 ng/mL

Question 35

Indications transfusion de plaquettes

Answer 35

éviter de transfuser ces patients en plaquettes sauf en cas d'hémorragies graves ou de gestes chirurgicaux pour éviter l'allo-immunisation

Question 36

Traitements symptomatiques thrombopénie

Answer 36

facteurs de croissance plaquettaires, mimant l'action de la thrombopoïétine, actuellement en développement avec une efficacité dans 50 % des cas

Question 37

Traitements symptomatiques neutropénie

Answer 37

- pas d'efficacité des facteurs de croissance granuleux | - traiter les infections comme des infections du neutropénique

Question 38

TTT spécifique SMD

Answer 38

- chimiothérapie | - greffe allogénique

Question 39

Indications chimiothérapie

Answer 39

réservée à des patients jeunes dont le risque d'évolution leucémique est élevé

Question 40

Chimiothérapies

Answer 40

- chimiothérapie conventionnelle (à base d'anthracycline et de cytosine arabinoside) donne des résultats inférieurs à ceux des leucémies primitives - agents déméthylants augmentent la survie des patients à haut risque d'évolution leucémique

Question 41

syndrome 5q- traitement spécifique

Answer 41

chimiothérapie par lénalidomide, qui appartient à la classe thérapeutique des immuno-modulateurs -> réponses complètes hématologique et cytogénétique dans plus de 60 % des cas

Question 42

greffe allogénique

Answer 42

seule thérapeutique curatrice des SMD L'âge élevé des patients fait préférer les greffes à conditionnement atténué, moins toxiques que les greffes à conditionnement myélo-ablatives