sd myélodysplasiques Flashcards
terrain
sujet âgé
def
groupe de syndromes hétérogènes caractérisés par une ou plusieurs cytopénies diversement associées avec cellules porteuses d’anomalies morphologiques = dysmyélopoïèse
Evolutions possibles
- vers un tableau d’insuffisance médullaire
- vers l’émergence d’un clone de cellules plus immatures: les blastes, ce qui signe l’évolution vers un tableau de Leucémie Aiguë Secondaire (LAS)
Facteurs étiologiques SMD
85% primitives 15% secondaires à: - chimiothérapies - toxiques - irradiations - maladies hématologiques acquises - maladies constitutionnelles
Chimiothérapies à l’origine de SMD secondaires
- surtout des alkylants
- inhibiteurs de topoisomérases II
- plus exceptionnellement le Pipobroman, l’Azathioprine et les analogues des purines
Alkylant et SMD
Les alkylants entraînent l’apparition de SMD après 4 à 10 ans, souvent accompagnée d’anomalies caractéristiques cytogénétiques acquises avec atteinte des chromosomes 5 ou 7
inhibiteurs de topoisomérases II et SMD
donnent classiquement des Leucémies Aiguës Secondaires (LAS) d’emblée mais parfois précédées d’une myélodysplasie
Toxiques et SMD
- responsablité du benzène ++
- tabac probablement
Irradiations et SMD
par des sources de rayons X, d’autant que le débit est important et que le champ d’irradiation est large
maladies hématologiques acquises et SMD
aplasie médullaire
hémoglobinurie paroxystique nocturne
maladies constitutionnelles et SMD
syndrome de Down
syndrome de Fanconi
syndrome de Kostmann
Circonstances de découverte
- signes d’anémie progressive dans 80% des cas
- thrombopénie ou neutropénie symptomatique dans 5% des cas
- tableau plus général: association avec une polychondrite atrophiante, une vascularite systémique ou avec un tableau de polyarthrite séro-négative
Examen clinique
généralement normal
les signes sont en rapport avec l’insuffisance médullaire
Une splénomégalie peut être observée
Diagnostic
hémogramme
myélogramme
cytogénétique
Hémogramme
- profondeur de l’anémie est variable (50 % des patients ont une anémie < à 10 g/dL)
- normocytaire ou macrocytaire
- en grande majorité non régénérative, parfois associée à une thrombopénie modérée à 80 G/L, une neutropénie rarement importante et parfois une monocytose.
- parfois dystrophies cellulaires visibles (par exemple la présence de micromégacaryocytes ou de polynucléaires dégranulés) ou présence de blastes qui orientent vers un SMD
Myélogramme
- cellularité normale ou augmentée vont pour la plupart mourir avant différenciation totale, expliquant la pancytopénie fréquente: reflet de l’hématopoïèse inefficace
- anomalies morphologiques atteignant une ou plusieurs lignées (dysérythropoïèse, dysgranulopoïèse, dysmégacaryopoïèse) touchant à la fois le noyau et le cytoplasme cellulaire
- pourcentage de blastes variable
cytogénétique
- caryotype anormal dans 50 % des cas des SMD primitifs et dans 80 % des cas de SMD secondaires
- objective surtout des délétions
- rares translocations
- chromosomes les plus souvent impliqués 5 et 7 (50 % des anomalies)
- élément essentiel du pronostic
Intérêt FISH (hybridation fluoresente in situ)
(limité)
- chez des sujets de < 65 ans avec caryotype normal ou dont la réalisation est un échec
- recherche d’anomalies de la région 5q31 et des délétions du chromosome 7
Indications biopsie médullaire
qu’en cas de moelle pauvre ou fibreuse (15 % des cas)
Conditions préalables avant biopsie médullaire
étude de l’hémostase, du nombre de plaquettes et en cas de doute d’un temps de saignement ou d’un temps d’occlusion plaquettaire compte tenu de la fréquence des thrombopathies
Autres examens biologiques
- ferritine plasmatique pour recherche d’une surcharge en fer
- signes biologiques d’hémolyse intra-médullaire ou exceptionnellement périphérique
- pertes d’antigènes de groupes sanguins pouvant être à l’origine de difficultés de groupage
DD dysmyélopoïèse
- carence en B12 ou en folates
- prise de médicaments: Rimifon, chimiothérapie
- exposition à des toxiques: Plomb, cuivre
- syndrome inflammatoire
- hépatopathie
- infection HIV
classification
- FAB (la + ancienne)
- OMS: repose sur l’aspect dysplasique des lignées médullaires (atteinte d’une ou de plusieurs lignées, présence de sidéroblastes en couronne), introduction de la cytogénétique comme élément de diagnostic et un pourcentage de blastes de moins de 20 % pour différencier les SMD des leucémies aiguës myéloïdes
Intérêt pronostique
syndrome 5q- terrain
surtout femmes > 60 ans
syndrome 5q- bio
tableau associant une anémie souvent importante, macrocytaire, non régénérative et une hyperplaquettose jusqu’à 1000 G/L
syndrome 5q- myélogramme
aspect particulier avec des mégacaryocytes géants et unilobés
syndrome 5q- cytogénétique
délétion du bras long du chromosome 5 qui implique toujours la région 5q31.1
syndrome d’anémie réfractaire sidéroblastique associée à une hyperplaquettose
- association d’un SMD avec un myélogramme caractéristique et d’un syndrome myéloprolifératif avec un nombre de plaquettes supérieur à 1000 G/L
- caryotype le plus souvent normal
- fréquemment mutation du gène JAK2
survie moyenne
de quelques mois à plusieurs années selon la classification pronostique
motifs de décès
le plus souvent lié à une complication d’une cytopénie, à une évolution vers une leucémie aiguë, ou en rapport avec une surcharge ferrique hépatique ou cardiaque
classification pronostique
score IPSS (International Prognosis Scoring System)
utilise 3 facteurs:
- le pourcentage de blastes médullaires
- le nombre de cytopénie(s)
- les anomalies cytogénétiques permettant de définir 4 groupes de pronostic différent: Favorable, Intermédiaire 1, Intermédiaire 2 et Défavorable
autres facteurs qui influent sur le pronostic
- anomalies cytogénétiques particulières
- le fait de transfuser ou non
- la présence d’une surcharge en fer
Traitements symptomatiques anémie
- par transfusions itératives pour maintenir une hémoglobine sanguine supérieure à 100 g/L
- l’érythropoïétine recombinante permet à plus de 60 % des patients d’obtenir une indépendance transfusionnelle mais de durée limitée
Complications des transfusions itératives
surcharge en fer ou hémochromatose post-transfusionnelle
Celle-ci devra être prévenue dès que le taux de ferritine deviendra supérieur à 1000 ng/mL
Indications transfusion de plaquettes
éviter de transfuser ces patients en plaquettes sauf en cas d’hémorragies graves ou de gestes chirurgicaux pour éviter l’allo-immunisation
Traitements symptomatiques thrombopénie
facteurs de croissance plaquettaires, mimant l’action de la thrombopoïétine, actuellement en développement avec une efficacité dans 50 % des cas
Traitements symptomatiques neutropénie
- pas d’efficacité des facteurs de croissance granuleux
- traiter les infections comme des infections du neutropénique
TTT spécifique SMD
- chimiothérapie
- greffe allogénique
Indications chimiothérapie
réservée à des patients jeunes dont le risque d’évolution leucémique est élevé
Chimiothérapies
- chimiothérapie conventionnelle (à base d’anthracycline et de cytosine arabinoside) donne des résultats inférieurs à ceux des leucémies primitives
- agents déméthylants augmentent la survie des patients à haut risque d’évolution leucémique
syndrome 5q- traitement spécifique
chimiothérapie par lénalidomide, qui appartient à la classe thérapeutique des immuno-modulateurs
-> réponses complètes hématologique et cytogénétique dans plus de 60 % des cas
greffe allogénique
seule thérapeutique curatrice des SMD
L’âge élevé des patients fait préférer les greffes à conditionnement atténué, moins toxiques que les greffes à conditionnement myélo-ablatives
