myélome multiple Flashcards
myélome multiple des os def
= maladie de Kahler
hémopathie maligne caractérisée par le développement d’un clone de plasmocytes tumoraux envahissant la moelle hématopoïétique
épidémio
1 % de l’ensemble des cancers et 10 % des hémopathies malignes
3000 nouveaux cas / an en France
terrain
- s’accroît avec l’âge
- âge moyen au diagnostic 65 ans
- n’existe pas chez l’enfant
état « prémyélomateux »
dysglobulinémie (ou gammapathie) monoclonale d’origine indéterminée (ou d’apparence bénigne) ou MGUS (Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance) précédant le MM
Clinique
- asymptomatique lors de la découverte (20%)
- AEG et douleurs osseuses, concernant habituellement le squelette axial (rachis, côtes, bassin) (70%)
- fractures pathologiques fréquentes
- tuméfactions osseuses (plasmocytomes) possibles
- anémie
- signes liés aux complications
- fébrile uniquement en phase terminale
- habituellement pas de tuméfactions des organes hématopoïétiques
VS
souvent très augmentée (> 100 mm)
Parfois, la VS est peu augmentée, voire normale: c’est le cas dans les MM à chaînes légères, non-excrétants, ou lorsque la protéine monoclonale précipite à basse température (cryoglobuline)
Hémogramme
- peut être normal
- l’anomalie la plus fréquente est une anémie normochrome, normocytaire, arégénérative
- leucopénie et thrombopénie rares
- pancytopénie franche au cours de l’évolution
- plasmocytes circulants exceptionnels au moment du diagnostic
mécanismes à l’origine de l’anémie
- prolifération plasmocytaire médullaire
- insuffisance rénale
- déficit relatif en érythropoïétine
- suppression de l’érythropoïèse médiée par les cytokines
- phénomène d’hémodilution
- ultérieurement les traitements administrés
Si leucopénie et thrombopénie au diagnostic
mauvais pronostic: masse tumorale importante
analyse protéique
- protidémie totale
- électrophorèse et immunofixation (ou d’une immunoélectrophorèse) des protéines sériques et urinaires
- dosage pondérale des Ig
protidémie totale
souvent élevée, du fait de l’existence d’une immunoglobuline monoclonale
EPS le + fréquent
(80 % des cas)
pic étroit correspondant à une protéine monoclonale de type IgG ou IgA migrant dans la zone des gammaglobulines, des bêta-globulines, plus rarement des alpha-2-globulines
Absence de pic étroit à l’EPS
- surtout MM à chaînes légères où l’anomalie sérique usuelle est une hypogammaglobulinémie, souvent sévère
- rarement, MM non-excrétant ou non-sécrétant.
dosage pondéral des immunoglobulines
augmentation de l’immunoglobuline monoclonale et souvent effondrement des autres classes d’immunoglobulines (par exemple, l’effondrement des IgA et des IgM dans un MM d’isotype IgG)
immunofixation ou immunoélectrophorèse des protéines sériques résultats
typage de la protéine monoclonale, pour sa chaîne lourde et sa chaîne légère Chaînes lourdes - isotype IgG (55%) - isotype IgA (25%) - type urinaire pur (à chaînes légères) (15%) - variants rares (5%) Chaînes légères kappa (κ) 2 x > lambda (λ)
immunoélectrophorèse des protéines urinaires
Dans 90% des cas, protéinurie à chaînes légères dénommée protéinurie de Bence Jones et l’immunofixation en précise le type, kappa (κ) ou lambda (λ)
dosage des chaînes légères libres du sérum
- examen récent
- utile dans la prise en charge des MM non ou peu excrétant et des MM à chaînes légères
Myélogramme
infiltration plasmocytaire qui représente plus de 10 % des éléments nucléés
+/- anomalies morphologiques des plasmocytes peuvent être observées mais ne sont pas indispensables au diagnostic
+ analyse cytogénétique
Indications biopsie ostéo-médullaire
si myélogramme non contributif
Autres éléments biologiques du bilan initial
- recherche de complications par dosage créatinine sérique et calcémie
- bilan pronostic: dosages de la bêta-2-microglobuline sérique (β2m), de la C-Réactive Protéine (CRP) et de la LacticoDésHydrogénase (LDH) + dosage de l’albumine sérique (fait avec EPS)
Principaux facteurs de mauvais pronostic liés au malade et au traitement
Age élevé
Chimiorésistance
Principaux facteurs de mauvais pronostic liés à la masse tumorale
- β2m sérique élevée
- Hémoglobine basse/Thrombopénie
- Calcémie élevée
- Lésions lytiques étendues
- Créatinine sérique élevée
- Plasmocytose médullaire élevée
Principaux facteurs de mauvais pronostic liés à la malignité intrinsèque
- Anomalies chromosomiques (t(4;14), del(17p), -13/13q-, hypodiploïdie) - Albumine sérique basse - CRP élevée - LDH élevée - Cytologie plasmoblastique
Bilan radiologique
clichés du crâne, rachis complet, bassin, thorax et grils costaux, humérus et fémurs
Indications IRM
- l’expertise des MM à faible masse tumorale où il n’existe pas de lésions osseuses en radiologie conventionnelle (10-20% des patients)
- le diagnostic des complications ostéo-neurologiques, compressions médullaires ou radiculaires
Lésions radiologiques
ostéoporose (ostéopénie)
lésions ostéolytiques (géodes ou lacunes)
fractures
Ostéolyse caractéristiques
- peut toucher tout le squelette mais prédomine là où l’hématopoïèse est plus active, notamment le rachis, les côtes, le sternum, le crâne et les extrémités proximales des fémurs et humérus
- au rachis, l’aspect est volontiers celui d’un tassement en galette
- sur les os longs, courts et plats, on retrouve, avec ou sans fracture, les géodes dites à l’emporte-pièce (c’est-à-dire sans liseré de condensation périphérique)
étendue des lésions osseuses
facteur pronostique, pris en compte dans la classification pronostique de Durie et Salmon
reminéralisation sous traitement des lésions osseuses
très rare, y compris chez les patients répondeurs au traitement
Formes cliniques
- Plasmocytomes solitaires
- Formes selon l’immunoglobuline monoclonale
- Myélomes ostéocondensants
- Myélomes asymptomatiques
- Leucémie à plasmocytes
Plasmocytomes solitaires
patients présentant une lésion ostéolytique plasmocytaire avec l’absence d’infiltration plasmocytaire médullaire en dehors de ce site, des radiographies osseuses et une IRM normale en dehors de l’unique lésion lytique et l’absence ou un taux faible de protéine monoclonale sérique et/ou urinaire, sans effondrement des autres classes d’immunoglobulines
Traitement plasmocytomes solitaires
radiothérapie localisée venant souvent compléter une exérèse chirurgicale plus ou moins complète
Evolution plasmocytomes solitaires
- vers l’apparition de nouvelles lésions lytiques ou un authentique MM, dans un délai de 3 à 5 ans
- médiane de survie d’environ 10 ans
plasmocytes solitaires extra-osseux
- souvent développées au niveau des voies respiratoires ou digestives supérieures (nasopharynx, sinus)
- traitement par radiothérapie localisée
- pronostic meilleur du fait d’une moindre tendance à la dissémination
Particularité MM à chaînes légères isolées
complication fréquente par insuffisance rénale
Particularités MM IgD
- 2 % des cas
- presque toujours de type lambda (λ)
- avec insuffisance rénale, hypercalcémie et amylose
- de mauvais pronostic
Myélomes ostéocondensants
- très rares
- s’associent à une polyneuropathie dans 30 à 50 % des cas, alors que celle-ci est rare (3 %) dans la forme habituelle du MM
- cette polyneuropathie sensitivomotrice, diffuse et progressive, s’intègre parfois dans le cadre plus général d’un syndrome POEMS
syndrome POEMS
P = Polyneuropathy : polyneuropathie périphérique O = Organomegaly : organomégalie E = Endocrinopathy : endocrinopathie M = Monoclonal protein : dysglobulinémie monoclonale S = Skin changes : anomalies cutanées
Myélomes asymptomatiques
- dits indolents, à faible masse tumorale ou au stade I de la classification pronostique de Durie et Salmon
- évolueront vers des formes symptomatiques et lytiques, avec des temps jusqu’à progression variables, parfois de plusieurs années
Leucémie à plasmocytes
- présentation clinique proche de celle d’une leucémie aiguë avec anémie et thrombopénie sévères, plasmocytose sanguine supérieure à 2x10^9/L, hépatosplénomégalie et fièvre
- pronostic dramatique
DD avec MGUS (bénin)
- taux d’immunoglobuline monoclonale plutôt faible (<20 g/L pour l’IgG, < 10 g/L pour l’IgA)
- protéinurie de Bence Jones nulle ou faible (< 300 mg/24h)
- plasmocytose médullaire faible (< 10 %) faite de plasmocytes non-dystrophiques
- ni douleurs osseuses ni lésions ostéolytiques, ni anémie, ni insuffisance rénale ou hypercalcémie
Index pronostique international
Stade I :
β2m < 3,5 mg/L et albumine >= 35 g/L
Stade II :
β2m < 3,5 mg/L et albumine < 35 g/L ou β2m >= 3,5 mg/L et < 5,5 mg/L
Stade III :
β2m >= 5,5 mg/L
complications osseuses
fractures pathologiques, compressions radiculaires ou médullaires et l’hypercalcémie
Physiopath insuffisance rénale
tubulopathie liée à la toxicité des chaînes légères d’immunoglobulines
prévalence insuffisance rénale
50%
première cause de décès des patients atteints de MM
infections
Physiopath infections
- favorisées par le déficit des classes normales d’immunoglobulines
- risque majoré par la chimiothérapie (phases de neutropénie)
- pneumopathies également favorisées par les fractures costales et les tassements vertébraux, responsables d’une insuffisance respiratoire restrictive
Caractéristiques infections
- pneumopathies et septicémies
- tous les germes peuvent être en cause, avec une prédominance des cocci gram positif (pneumocoques) et des BGN
amylose
complique 5 à 15 % des MM avec des manifestations neurologiques (neuropathie périphérique), rénales, cardiaques et synoviales (syndrome du canal carpien)
syndromes myélodysplasiques secondaires
rares (2 à 3 % des cas)
favorisés par l’usage prolongé des alkylants
Indications chimiothérapie
MM stade II et III de Durie et Salmon
médicaments les plus actifs dans le MM
- les alkylants: Melphalan (Alkéran®) ou Cyclophosphamide (Endoxan®)
- les corticoïdes (Dexaméthasone)
- le thalidomide
- le bortezomib (Velcade®)
- le lénalidomide (Revlimid®)
biphosphonates
clodronate, pamidronate, acide zolédronique
Indications biphosphonates
- traitement des épisodes hypercalcémiques
- au long cours, associés à la chimiothérapie, pour réduire l’atteinte osseuse
Traitement de l’anémie
traitement par l’érythropoïétine recombinante (époïétine α ou β, darbépoïétine) ou transfusions
Traitement intensif
- indiqué chez <= 65 ans
- melphalan à forte posologie, supporté par une autogreffe de cellules souches du sang périphérique
Traitement > 65 ans
chimiothérapie conventionnelle par association melphalan-prednisone-thalidomide
Traitement des infections
antibiothérapie précoce, en évitant si possible les antibiotiques néphrotoxiques
pas de perfusion d’immunoglobulines polyvalentes à forte posologie
- la vaccination contre la grippe n’est pas contre-indiquée
+/- vaccination anti-pneumococcique
le plus efficace des traitements antalgiques
chimiothérapie
Traitement spécifique de l’ostéopathie
- paracétamol -> morphine pour les douleurs
+/- radiothérapie localisée sur un foyer tumoral particulièrement douloureux ou sur un site douloureux circonscrit, persistant malgré la chimiothérapie
+/- chirurgie orthopédique préventive par enclouage centromédullaire sur lésion lytique à haut risque de fracture, complétée par de la radiothérapie localisée
PeC épidurites et compressions médullaires
urgences: IRM et avis neurochirurgical
- laminectomie décompressive (souvent suivie d’une radiothérapie)
- ou parfois la chirurgie pourra être évitée grâce à la radiothérapie associée à la dexaméthasone à forte posologie
Prévention insuffisance rénale
- maintien d’une bonne hydratation
- traitement des épisodes de déshydratation
- s’abstenir de la prescription de néphrotoxiques
- prévenir et traiter les épisodes d’hypercalcémie et les infections urinaires
- l’injection de produits de contraste iodés expose au risque d’insuffisance rénale
Traitement du syndrome d’hyperviscosité (rare)
échanges plasmatiques (plasmaphérèses)
critères de réponse au traitement
disparition des signes cliniques et la réduction des anomalies biologiques, en particulier du taux de la protéine monoclonale sérique et/ou urinaire
critère de réponse complète au traitement
normalisation de la moelle osseuse et la disparition du composant monoclonal en immunofixation
Évolution sous traitement
- chimiothérapie
- phase d’indolence de la maladie, dite « phase de plateau » avec diminution de l’activité proliférante de la tumeur, de durée variable (12 à 30 mois pour la première phase de plateau): arrêt chimio
- toujours suivie d’une rechute, justifiant la reprise de la chimiothérapie
- une à quatre rechutes environ sépareront le diagnostic du décès avec, à chaque reprise évolutive, des réponses plus rares (chimiorésistance) et plus courtes, la dégradation de l’état osseux et la multiplication des complications
- survie variable de qq jours à 10 ans. Très très rares guérisons (greffe CSH)
