myélome multiple Flashcards
myélome multiple des os def
= maladie de Kahler
hémopathie maligne caractérisée par le développement d’un clone de plasmocytes tumoraux envahissant la moelle hématopoïétique
épidémio
1 % de l’ensemble des cancers et 10 % des hémopathies malignes
3000 nouveaux cas / an en France
terrain
- s’accroît avec l’âge
- âge moyen au diagnostic 65 ans
- n’existe pas chez l’enfant
état « prémyélomateux »
dysglobulinémie (ou gammapathie) monoclonale d’origine indéterminée (ou d’apparence bénigne) ou MGUS (Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance) précédant le MM
Clinique
- asymptomatique lors de la découverte (20%)
- AEG et douleurs osseuses, concernant habituellement le squelette axial (rachis, côtes, bassin) (70%)
- fractures pathologiques fréquentes
- tuméfactions osseuses (plasmocytomes) possibles
- anémie
- signes liés aux complications
- fébrile uniquement en phase terminale
- habituellement pas de tuméfactions des organes hématopoïétiques
VS
souvent très augmentée (> 100 mm)
Parfois, la VS est peu augmentée, voire normale: c’est le cas dans les MM à chaînes légères, non-excrétants, ou lorsque la protéine monoclonale précipite à basse température (cryoglobuline)
Hémogramme
- peut être normal
- l’anomalie la plus fréquente est une anémie normochrome, normocytaire, arégénérative
- leucopénie et thrombopénie rares
- pancytopénie franche au cours de l’évolution
- plasmocytes circulants exceptionnels au moment du diagnostic
mécanismes à l’origine de l’anémie
- prolifération plasmocytaire médullaire
- insuffisance rénale
- déficit relatif en érythropoïétine
- suppression de l’érythropoïèse médiée par les cytokines
- phénomène d’hémodilution
- ultérieurement les traitements administrés
Si leucopénie et thrombopénie au diagnostic
mauvais pronostic: masse tumorale importante
analyse protéique
- protidémie totale
- électrophorèse et immunofixation (ou d’une immunoélectrophorèse) des protéines sériques et urinaires
- dosage pondérale des Ig
protidémie totale
souvent élevée, du fait de l’existence d’une immunoglobuline monoclonale
EPS le + fréquent
(80 % des cas)
pic étroit correspondant à une protéine monoclonale de type IgG ou IgA migrant dans la zone des gammaglobulines, des bêta-globulines, plus rarement des alpha-2-globulines
Absence de pic étroit à l’EPS
- surtout MM à chaînes légères où l’anomalie sérique usuelle est une hypogammaglobulinémie, souvent sévère
- rarement, MM non-excrétant ou non-sécrétant.
dosage pondéral des immunoglobulines
augmentation de l’immunoglobuline monoclonale et souvent effondrement des autres classes d’immunoglobulines (par exemple, l’effondrement des IgA et des IgM dans un MM d’isotype IgG)
immunofixation ou immunoélectrophorèse des protéines sériques résultats
typage de la protéine monoclonale, pour sa chaîne lourde et sa chaîne légère Chaînes lourdes - isotype IgG (55%) - isotype IgA (25%) - type urinaire pur (à chaînes légères) (15%) - variants rares (5%) Chaînes légères kappa (κ) 2 x > lambda (λ)
immunoélectrophorèse des protéines urinaires
Dans 90% des cas, protéinurie à chaînes légères dénommée protéinurie de Bence Jones et l’immunofixation en précise le type, kappa (κ) ou lambda (λ)
dosage des chaînes légères libres du sérum
- examen récent
- utile dans la prise en charge des MM non ou peu excrétant et des MM à chaînes légères
Myélogramme
infiltration plasmocytaire qui représente plus de 10 % des éléments nucléés
+/- anomalies morphologiques des plasmocytes peuvent être observées mais ne sont pas indispensables au diagnostic
+ analyse cytogénétique
Indications biopsie ostéo-médullaire
si myélogramme non contributif
Autres éléments biologiques du bilan initial
- recherche de complications par dosage créatinine sérique et calcémie
- bilan pronostic: dosages de la bêta-2-microglobuline sérique (β2m), de la C-Réactive Protéine (CRP) et de la LacticoDésHydrogénase (LDH) + dosage de l’albumine sérique (fait avec EPS)
Principaux facteurs de mauvais pronostic liés au malade et au traitement
Age élevé
Chimiorésistance
Principaux facteurs de mauvais pronostic liés à la masse tumorale
- β2m sérique élevée
- Hémoglobine basse/Thrombopénie
- Calcémie élevée
- Lésions lytiques étendues
- Créatinine sérique élevée
- Plasmocytose médullaire élevée
Principaux facteurs de mauvais pronostic liés à la malignité intrinsèque
- Anomalies chromosomiques (t(4;14), del(17p), -13/13q-, hypodiploïdie) - Albumine sérique basse - CRP élevée - LDH élevée - Cytologie plasmoblastique
Bilan radiologique
clichés du crâne, rachis complet, bassin, thorax et grils costaux, humérus et fémurs
Indications IRM
- l’expertise des MM à faible masse tumorale où il n’existe pas de lésions osseuses en radiologie conventionnelle (10-20% des patients)
- le diagnostic des complications ostéo-neurologiques, compressions médullaires ou radiculaires
Lésions radiologiques
ostéoporose (ostéopénie)
lésions ostéolytiques (géodes ou lacunes)
fractures