lymphomes malins Flashcards
proliférations lymphomateuses
ensemble de la pathologie tumorale clonale développée aux dépens des cellules du tissu lymphoïde ganglionnaire mais parfois aussi extra-ganglionnaire
fréquence
en augmentation constante dans les pays développés (incidence actuelle d’environ 8 pour 100 000 habitants).
facteurs favorisants
terrain d’immunodépression, telle l’infection à VIH
tableaux principaux
- adénopathie périphérique unique ou non (asymétrique+)
- fièvre au long cours inexpliquée (> 38°C > 3 semaines)
- prurit inexpliqué
Adénopathie périphérique suspect
- taille > 2 cm
- indolore
- non-satellite d’une porte d’entrée infectieuse
- non-contemporaine d’un épisode fébrile transitoire
- ancienneté > 1 mois
- accompagnée d’une splénomégalie
Adénopathie douloureuse
à l’ingestion d’alcool dans le lymphome de Hodgkin
exceptionnel
Trois tableaux d’urgence révélateurs
- syndrome cave supérieur rapidement progressif
- masse abdominale
- syndrome neurologique de compression médullaire
Masse abdominale: tableau typique
- d’évolution rapidement progressive
- notamment révélatrice d’un Lymphome de Burkitt chez l’enfant ou l’adulte jeune
- douleurs abdominales, syndrome occlusif, compression veineuse
CaT en présence d’adénopathie(s) superficielle(s) suspecte(s) d’être lymphomateuse(s)
- ponction ganglionnaire à l’aiguille fine
- biopsie-exérèse ganglionnaire
Résultats possibles de la ponction ganglionnaire à l’aiguille fine
- pus franc (à envoyer pour analyse microbiologique)
- cellules métastatiques de cancer solide
- cellules lymphomateuses (comme par exemple les cellules de Sternberg d’un LH)
- peu contributive
Indications de la biopsie-exérèse ganglionnaire
Ponction ganglionnaire à l’aiguille fine peu contributive ou ayant mis en évidence des cellules lymphomateuse
biopsie-exérèse ganglionnaire modalités
- doit être effectuée rapidement, sans perte de temps
- ponction du ganglion le + suspect
- ponction du ganglion le + facile d’accès parmi les suspects
- éviter exérèse d’un ganglion inguinal
- envoi du ganglion non fixé en anapath
complication possible de l’exérèse d’un ganglion inguinal
lymphoedème
CaT en cas de présence d’une ou plusieurs adénopathies profondes
ponction guidée sous scanner ou chirurgie -> décision multidisciplinaire
Etude du ganglion prélevé modalités
- examen anapath classique
- examen cytogénétique
- BM à la recherche de transcrit de fusion
- congélation du tissu tumoral
Anapath du Lymphome de Hodgkin (LH)
caractérisé par la présence de la cellule de Reed-Sternberg et d’une réaction cellulaire qui permet de le classer en différents types
Anapath des Lymphomes Non-Hodgkiniens (LNH)
- l’examen morphologique précise l’architecture de la tumeur (folliculaire ou diffuse), l’aspect des cellules tumorales (petites ou grandes)
- l’étude immunophénotypique précise le type B ou T
examen cytogénétique du ganglion
recherche des anomalies acquises, clonales, non-aléatoires:
- translocation 8-14 des Lymphomes de Burkitt
- translocation 11-14 des lymphomes du manteau
- translocation 14-18 des lymphomes folliculaires…
bilan d’extension topographique
- radio de thorax de face
- scanner TAP
+/- TEP-scan - hémogramme
- biopsie ostéo-médullaire
- bilan hépatique
+/- PL
Indications du TEP-scan
dans certaines formes histologiques (lymphomes agressifs, Lymphome de Hodgkin)
Indications PL
dans les lymphomes agressifs et dans certaines localisations (cerveau, testicule…)
Anomalies retrouvées à l’hémogramme
- la plupart des lymphomes sont non-leucémiques et les cellules tumorales ne sont pas retrouvées dans le sang
- anémie inflammatoire, lymphopénie et polynucléose neutrophile sont plus fréquents
- plus rarement anémie hémolytique
Classification du lymphome
au terme du bilan d’extension, selon les différents stades d’Ann Arbor:
- Stade I: un seul territoire ganglionnaire atteint
- Stade II: au moins 2 territoires ganglionnaires atteints du même côté du diaphragme
- Stade III: atteinte ganglionnaire sus- et sous-diaphragmatique
- Stade IV: atteinte viscérale (foie, poumon) ou médullaire
bilan d’évolutivité
- LDH
- VS
- CRP
- Fibrinogène
- Électrophorèse des protides (et immunofixation en présence d’un pic)
bilan du terrain et bilan pré-thérapeutique
- créatinine, glycémie, ionogramme
- anticorps antinucléaires, facteur rhumatoïde
- test de Coombs direct
- bilan pré-transfusionnel
- sérologies virales: EBV, HIV, hépatite B, hépatite C
- échographie cardiaque
facteurs pronostiques initiaux liés à la maladie
- le type anatomopathologique
- stade Ann Arbor
- nombre d’atteintes viscérales dans les lymphomes agressifs
- nombre d’atteintes ganglionnaires dans les lymphomes de bas grade
- masse tumorale volumineuse
- anémie
- LDH élevées
Types anapath de meilleurs pronostics
- lymphomes folliculaires meilleurs que les lymphomes diffus
- lymphomes à petites cellules (« indolents, de bas grade ») meilleurs que les lymphomes à grandes cellules (« agressifs »)
- LH meilleurs que les LNH
facteurs pronostiques initiaux liés au malade
- Âge >60 ans
- Atteinte de l’état général avec un score OMS > 2
- Présence de signes généraux:
A = absence de signe
B = présence de l’un des signes: fièvre, sueurs profuses, amaigrissement (> 10 % du PC les 6 derniers mois) - Co-morbidité associée
Score OMS
0 : Absence de symptôme
1 : Sujet symptomatique mais pouvant poursuivre une activité ambulatoire normale
2 : Sujet alité moins de 50 % de la journée
3 : Sujet alité plus de 50 % de la journée
4 : Sujet alité en permanence, nécessitant une aide pour les gestes quotidiens
Critères d’évaluation pronostique pour les lymphomes diffus à grandes cellules
IPI: Index Pronostique International) à partir de 5 facteurs:
- l’âge (> à 60 ans)
- le stade clinique (III ou IV)
- un index de performance (>= 2)
- un taux de LDH (élevé)
- l’atteinte d’au moins de 2 sites extra-nodaux
Classement pronostique pour les lymphomes diffus à grandes cellules
modèle prédictif significatif à court terme du devenir des patients atteints d’un lymphome agressif par les 4 groupes IPI:
- faible risque (0 facteur)
- faible risque intermédiaire (1 facteur)
- haut risque intermédiaire (2 facteurs)
- haut risque (3 facteurs ou plus)
Critères d’évaluation pronostique pour les lymphomes folliculaires
Index FLIPI: Follicular Lymphoma International Prognostic Index à partir de 5 facteurs:
- âge (supérieur à 60 ans)
- stade clinique (III ou IV)
- LDH sanguine (élevée)
- Atteinte nodale (supérieure à 4)
- hémoglobine (inférieure à 120 g/L)
critères de bon pronostic liés à la réponse au traitement
- mise en rémission complète
- normalisation précoce du TEP-Scan après 2 ou 3 cures pour les lymphomes agressifs
- disparition de la maladie moléculaire dans certaines formes de LNH: bcl2 dans les lymphomes folliculaires, bcl1 dans les lymphomes du manteau
pronostic LNH de bas grade de malignité
durée de survie est longue (de l’ordre de 10 ans) mais les guérisons sont exceptionnelles
Pronostic LNH agressifs
guérison dans 50 % au prix de traitements lourds
Pronostic LH
l’espérance de guérison est de 90 % dans les formes précoces, d’un peu plus de 50 % seulement dans les formes étendues
traitement des Lymphomes Non-Hodgkiniens B
chimio-immunothérapie:anticorps monoclonaux anti-B et protocoles de chimiothérapie
TTT maladie de Hodgkin
association chimiothérapie-radiothérapie parce que son mode d’extension est longtemps locorégional
complications du ttt de la maladie de Hodgkin
« rançon de la guérison »: pathologie thyroïdienne notamment hypothyroïdie, sténose des artères coronaires, leucémies aiguës et cancers du sein secondaires
catégories principales de lB périphériques
- lymphocytes pré-centre germinatif ou développés aux dépens de lymphocytes B vierges: lymphomes à cellules du manteau, leucémie lymphoïde chronique
- lymphocytes du centre germinatif: lymphome folliculaire à petites ou grandes cellules
- lymphocytes post-centre germinatif (lymphocytes B mémoires et plasmocytes)
- lymphome du tissu lymphoïde associé aux muqueuses (lymphome du MALT gastrique par exemple)
Classification des LNH
selon l’OMS:
- lymphomes développés aux dépens des cellules lymphoïdes précurseurs B ou T
- lymphomes B périphériques
- lymphomes T périphériques (au dépens de CD4, CD8, CD8 cytotoxique ou Natural Killer)
