Hémostase Flashcards
Éléments d’orientation vers une pathologie de l’hémostase primaire
- Hémorragies cutanéomuqueuses
- Purpura pétéchial et/ou ecchymotique
- Saignements spontanés et/ou provoqués
- Saignement précoce
Éléments d’orientation vers une pathologie de la coagulation
- Hémorragies touchant les tissus profonds (articulation, muscle, etc.)
- Saignement provoqué par un traumatisme minime
- Saignement retardé
Temps de céphaline + activateur
- mesure le temps de coagulation après recalcification d’un plasma citraté appauvri en plaquettes et activation de la phase contact de la coagulation
La céphaline se substitue dans ce test aux phospholipides procoagulants plaquettaires
Norme TCA
entre 30 et 40 secondes
allongement significatif du TCA
rapport temps malade/temps témoin > 1,2
Causes d’allongement du TCA
- lorsqu’il est isolé: déficit en facteur antihémophilique (VIII, IX, XI)
- déficit en FXII, non hémorragique
- lorsqu’il est associé à un allongement du TQ, un déficit en FX, FV, FII et/ou fibrinogène
- présence d’anticoagulants circulants, qu’ils soient dit « lupiques » ou spécifiques d’un facteur de la coagulation (autoanticorps)
- origine médicamenteuse et dû à la présence non signalée ou accidentelle dans le prélèvement d’héparine non fractionnée
Risques dans l’allongement du TCA
Selon l’étiologie:
- anomalie à risque hémorragique (déficit en FVIII, FIX ou FXI)
- anomalie à risque thrombotique (type anticoagulant circulant lupique)
- déficit asymptomatique, ne prédisposant pas à l’hémorragie (déficit en FXII)
Temps de Quick
- explore la voie directe (dite « extrinsèque ») de la coagulation
- mesure le temps de coagulation d’un plasma citraté pauvre en plaquettes, après recalcification et activation par une thromboplastine: source de facteur tissulaire FT et de phospholipides procoagulants
- TQ rendu insensible à la présence d’héparine par ajout d’un inhibiteur de celle-ci
Norme TQ
12 à 13 secondes
- doit être comparé au temps du témoin normal: souvent exprimé en pourcentage de la normale (TP)
- expression en INR réservée aux surveillances des traitements AVK
Allongement du TQ isolé
- déficit en FVII, très exceptionnel
- début d’hypovitaminose K
FVII, ayant la demi-vie la plus courte (6 à 8 heures), est le premier abaissé
Allongement du TQ associé à un allongement du TCA
déficit isolé en FII, FV, FX ou un déficit combiné affectant ces trois facteurs mais aussi le FVII, et parfois le fibrinogène
TS performances
- explore l’hémostase primaire dans sa globalité
Le temps de saignement est opérateur-dépendant, avec une reproductibilité et une sensibilité médiocres. De plus, le résultat obtenu n’est pas prédictif du risque hémorragique.
TS normes
supérieur chez l’adulte à 10 minutes selon la méthode d’Ivy
Causes d’allongement du TS
- thrombopénie franche (en règle inférieure à 70 G/L)
- déficit en facteur Willebrand (vWF)
- thrombopathie constitutionnelle ou acquise et notamment induite par des médicaments
- anémie franche (si l’hématocrite est < 30 %)
- déficit profond en fibrinogène (< 0,5 g/l)
mesure d’un temps d’occlusion in vitro
- à l’aide d’un appareil PFA 100™
- sang total citraté
- inefficace pour prédire un risque de saignement
- assez sensible pour le dépistage d’un déficit en vWF
maladies de l’hémostase primaire
- thrombopénies
- thrombopathies
- maladie de Willebrand
Suspicion de thrombopathie
- saignements cutanéomuqueux inexpliqués
- associés à une numération plaquettaire normale
- TCA et TQ normaux
Mécanismes de thrombopathies
- acquises: médicamenteuses, certaines hémopathies
- constitutionnelles: affectent l’adhésion, la sécrétion ou l’agrégation plaquettaire
Médicaments à l’origine de thrombopathies très fréquentes
- médicaments inhibant les fonctions plaquettaires: aspirine, AINS, thiénopyridines (clopidogrel, prasugrel)
- IRS
- pénicillines à doses élevées
Hémopathies à l’origine de thrombopathies
gammapathies monoclonales, syndromes myéloprolifératifs, myélodysplasies
Thrombopathies constitutionnelles
- beaucoup plus rares
- évoquées chez l’enfant et s’il existe des antécédents familiaux de saignement
- diagnostic à l’étude fonctionnelle des plaquettes
- thrombopathies affectant l’adhésion: syndrome de Bernard-Soulier
- la sécrétion (déficit enzymatique ou en granules plaquettaires)
- l’agrégation plaquettaire: thrombasthénie de Glanzmann
Suspicion maladie de Willebrand
recherchée devant des saignements cutanéomuqueux inexpliqués, ou dans le cadre d’une enquête familiale
Prévalence maladie de Willebrand
la plus fréquente des maladies constitutionnelles de l’hémostase
Physiopath maladie de Willebrand
- due à un déficit quantitatif ou qualitatif du vWF, protéine qui permet l’adhésion des plaquettes au sous-endothélium
- un déficit en FVIII est en général associé car le vWF a pour autre fonction de stabiliser le FVIII dans le plasma
transmission maladie de Willebrand
- dans la majorité des cas selon un mode autosomal dominant (déficit quantitatif ou qualitatif)
- très rarement autosomal récessif (déficit profond)
- affecte les deux sexes
taux plasmatique du wWF normes
- entre 50 et 150 %
- plus bas chez les sujets de groupe O, pour lesquels il peut être voisin de 50 %, voire inférieur
Clinique maladie de Willebrand
- très hétérogène, de gravité variable selon le déficit
- en cas de déficit en vWF inférieur à 50 %, les saignements rencontrés sont cutanés (ecchymoses) et muqueux (épistaxis, gingivorragies, ménométrorragies)
- peuvent être spontanés ou provoqués lors d’extraction dentaire ou après amygdalectomie
types de déficits dans la maladie de Willebrand
- quantitatif
- type 1: le plus courant, vWF:RCo abaissé, < 50 %, dans les mêmes proportions que le vWF:Ag et le VIII:C
- type 3: très rare homozygote avec taux de vWF < 1 %
- qualitatif
- type 2: vWF:RCo plus bas que le vWF:Ag et le VIII:C
Diagnostic d’orientation maladie de Willebrand de type 1
- syndrome hémorragique cutanéomuqueux avec nombre de plaquettes normal, allongement du TCA, variable selon le taux de FVIII plus ou moins abaissé
- TS et temps d’occlusion plaquettaire allongés mais peuvent aussi être normaux (si pratiqués)
Confirmation diagnostique maladie de Willebrand de type 1
- dosage de l’activité cofacteur du vWF (vWF:RCo)
- taux antigénique (vWF:Ag)
- dosage du FVIII (VIII:C)
Mesures générales de traitement de la maladie de Willebrand constitutionnelle
- contre-indication de médicaments antiplaquettaires ou anticoagulants, sauf avis spécialisé
- pas d’injection intramusculaire
- pas de chirurgie ni de geste invasif sans traitement approprié
traitement de la maladie de Willebrand type 1 + mesures associées
1ère intention
- administration de desmopressine (DDAVP) par voie intraveineuse ou intranasale
- épreuve thérapeutique: évaluation systématique de la réponse de chaque malade
- chez les « bons répondeurs » au DDAVP : augmentation très rapide (30 minutes) des taux du vWF (×3 à ×6).
- l’administration peut être répétée 12 ou 24 heures après une première injection, mais avec une efficacité moindre
- l’effet s’épuise en général au bout de trois injections (tachyphylaxie)
- restriction hydrique pour prévenir la survenue d’une hyponatrémie
traitement de la maladie de Willebrand
2ème intention
administration de concentrés de vWF purifié, par voie intraveineuse dans tous les cas où la desmopressine n’est pas efficace ou insuffisante
Maladie de Willebrand acquise
- peut être évoquée chez le sujet âgé et en l’absence d’antécédents familiaux.
- rechercher systématiquement :
- une hypothyroïdie
- une cardiopathie valvulaire (par exemple, un rétrécissement aortique)
- une dysprotéinémie monoclonale, surtout IgM
- une thrombocytémie essentielle
- un autoanticorps