agranulocytose med Flashcards
agranulocytose def
disparition des polynucléaires neutrophiles sanguins
généralement étendue aux neutropénies profondes < 0,5G/L
deux grands types d’agranulocytoses médicamenteuses
- agranulocytoses aiguës médicamenteuses
- agranulocytoses médicamenteuses par aplasie médullaire
agranulocytoses aiguës médicamenteuses
- mécanisme périphérique immuno-allergique
- intéressent uniquement la lignée granulocytaire
- arrivaient souvent quand on utilisait des dérivés du pyramidon et de la phénylbutazone
agranulocytoses médicamenteuses par aplasie médullaire
- trouble central de production médullaire avec atteinte des trois lignées myéloïdes à l’origine d’une pancytopénie
- les plus fréquentes
- incluent les aplasies médullaires pouvant survenir de façon prévisible au décours d’une chimiothérapie antimiotique (aplasies post-chimiothérapiques) ou accidentelles au décours d’une prise médicamenteuse
Physiopath agranulocytoses aiguës médicamenteuses
- dues à la toxicité sélective d’un médicament sur la lignée granulocytaire
- développement d’anticorps anti-granulocytes en présence du médicament responsable lors
d’une prise initiale sensibilisante - évolution spontanément résolutive si le produit
responsable n’est plus administré.
terrain
- adulte
- prédominance féminine
circonstances de découverte
- tableau infectieux, d’installation très brutale et inopiné
- si lié à une aplasie médullaire: sd anémique et hémorragique associés
- contrôle de l’hémogramme systématique en post-chimiothérapie
Tableau clinique infectieux
- fièvre > 38,5°C +/- syndrome septicémique
- lésions ulcéro-nécrotiques au niveau des muqueuses
Caractéristiques des lésions ulcéro-nécrotiques
- creusantes
- hyperalgiques
- susceptibles de se surinfecter
- prédominent au niveau de la cavité buccale mais elles peuvent intéresser toutes les muqueuses
Diagnostic biologique
- hémogramme pour objectiver l’agranulocytose
- myélogramme pour éliminer une leucémie aiguë si agranulocytose aiguë médicamenteuse
- myélogramme + biopsie médullaire si aplasie médullaire médicamenteuse accidentelle
Hémogramme
- agranulocytose
- frottis sanguin: absence de polynucléaires neutrophiles, ni myélémie ni blaste
- lignées rouge et plaquettaire classiquement indemnes si agranulocytose aiguë médicamenteuse
- si aplasie médullaire: pancytopénie
Indications biopsie médullaire
aplasie médullaire médicamenteuse accidentelle
Indications myélogramme
- agranulocytose aiguë médicamenteuse
- aplasie médullaire médicamenteuse accidentelle
pas nécessaire dans aplasie médullaire post-chimiothérapique
médicaments en cause dans l’agranulocytose aiguë médicamenteuse
anti-inflammatoires, antibiotiques, antithyroïdiens de synthèse…
tous les nouveaux médicaments sont suspects
Evolution de l’agranulocytose aiguë médicamenteuse à l’arrêt du médicament en cause
l’ascension du chiffre des PN au-delà de 0,5 G/L, limite suffisante pour contrôler une infection bactérienne avec l’aide de l’antibiothérapie appropriée, se produira d’ordinaire en un délai de 8 à 10 jours et la normalisation sera ensuite rapide, parfois précédée par une monocytose puis une myélémie et une polynucléose neutrophile transitoire dite “de rebond”.
Evolution et ttt possible de l’agranulocytose dans le cadre d’une aplasie médullaire post-chimiothérapique
- durée très variable, de quelques jours à plusieurs semaines, dépendant de l’intensité de la chimiothérapie délivrée
- prescription possible des facteurs de croissance hématopoïétiques type G-CSF
Risque de l’agranulocytose médicamenteuse fébrile
- bactérien, dominé par le risque de choc septique en cas de développement d’une bactériémie à bacille gram négatif (BGN)
- agranulocytose généralement < 10 jours: pas de risque de mycose invasive
Risque agranulocytose de longue durée
- risque infectieux fongique (candidoses, aspergillose invasive)
- hébergement en chambre ventilée par un air stérile (pression positive ou flux luminaire) dès l’installation des cytopénies afin de minimiser le risque d’aspergillose invasive ultérieure
PeC initiale d’un malade présentant une agranulocytose médicamenteuse fébrile
- Hospitalisation immédiate
- 2 à 3 hémocultures à 1/2 heure d’intervalle
- Radiographie de thorax
- Éventuellement autres prélèvements orientés par la clinique
- Bi-antibiothérapie empirique IV active sur les BGN: béta-lactamine active vis à vis du pseudomonas (uréidopénicilline, céphalosporine de 3ème/4ème génération, carbapénem) et aminoside
en cas de contre-indication aux aminosides
recours aux fluoroquinolones
CaT si l’apyrexie n’est pas obtenue en 48-72 heures
adjonction d’un glycopeptide et prise en compte de la positivité éventuelle d’une hémoculture
