Reumatologisk farmakoterapi – glukokortikoider og DMARDs Flashcards
Glukokortikoider, biokemiske effekt?
Absorberes let fra GI kanal, halveringstid på cirka 2+ timer
Receptor-glukokortikoid komplex diffunderer ind i cellekærnen og fører til ændret proteinsyntese
Blokerer enzym til dannelse af pro-inflammatoriske proteiner (prostaglandiner, leukotriener mm.)
Hæmmer makrofagfunktion, B cellers antistofproduktion og T cellefunktion
Hvad er prednisolon?
Syntetisk glucocorticoid uden mineralocorticoidvirkning
Ca 4 x så potent som cortisol (hydrocortison)
Binyrerne syntetiserer svarende til 5-7.5 mg Prednisolon per dag
Doseringen af glukokortikoider?
Peroral prednisolon 5-75 mg/d
Puls parenteral metylprednisolon 10-15 mg/kg dagligt i 1-3 dage
Injektion metylprednisolon:
40 mg intramuskulært
40 mg i triggerpunkt
10-40 mg i tendinitis/bursitis
4-80 mg intraartikulært
Glukokortikoider. Giv eksempler på klinisk anvendelse i reumatologien.
Anti-inflammatorisk:
Mod perifer artrit fx RA, artritis urica
Mod aksial artrit fx Mb Bechterew, psoriasisartrit
Mod myositis fx dermatomyositis
Remisionsinducerende fx vaskulit, SLE
Vedligeholdelsesbehandling fx SLE
Antiemetisk ved cyclophosphamid puls
Glukokortikoider bivirkninger?
Osteoporose
Diabetes Mellitus
Suppression af endogen cortisolproduktion
Infektionstendens
Bruskskade?
Seneskade
Hypertension
Aterosklerose
Psykose
Svamp
Moonface, buffalo hump.
Aseptisk caput nekrose.
Øget abdominal fedt
Atrofi af perifer muskelvæv
Prednisolonbivirkninger, forholdsregler
Så små doser som nødvendigt
Så kort tid som nødvendigt
”Steroidbesparende” alternativer
Osteoporoseprofylakse
Hvad står DMARD for?
disease modifying antirheumatic drugs
Nævn DMARDs.
Methotrexate
Salazopyrin
Hydroxykloroquin
Azathioprin
Myocrisin
Cyclophosphamid
Ciclosporin
Leflunomid
Effekten af DMARDs?
Modvirker kronisk inflammation
Effekt efter uger til måneder
Uforudsigeligt hvem der har gavn, gns 70%
Kræver monitorering
DMARD farmakologiske principper
Cytotoksisk (Azathioprin, metotrexat, leflunomid)
Specifikt anti-inflammatorisk (Cyclosporin)
Andet, eller ukendt (Guldforbindelser, salazzopyrin, hydroxychlorokin)
Indikatorer for MTX. Yderligere fortæl lidt om brugen af den.
RA, JRA, Psoriasisartrit
Folinsyreantagonist
Gives per oralt eller i.m. 1 x ugentligt.
T½ 6 timer, udskilles renalt 90%
Før behandling:
Rtg thorax
Urin stix
Blodprøver, hæm, lever og dyretal
Folinsyretilskud: 1mg dgl /5 mg ugentligt
Blodprøve /4 uger
Kontraindikationer for MTX?
Knoglemarvsinsufficiens
Nedsat leverfunktion/alkoholisme
Nedsat nyrefunktion (kreatininclearance < 20 ml/min)
(Infektion)
Immundefekter
Graviditetsønske
Bivirkninger for MTX?
Kvalme
Stomatitis
Myalgier
Leverpåvirkning
Interstitiel pneumonitis/lungefibrose
Allergi
Salazopyrin?
Virkningsmekanisme ukendt
Sulfapyridin fraspaltes i tarm
Indikation: RA, psoriasisartrit, (colitis ulcerosa)
Tbl gives 2 x dgl, optrappes
Acetyleres i lever, udskilles i urin
Bivirkninger: GI, gulfarvning, oligospermi, lever, granulocytopeni, hudbivirkninger
Blodprøve /6 uger
Hydroxyklorokin
Langtidsbehandling af RA, SLE, JIA
Dosis: 200 - 400 mg daglig
Langsomt indsættende effekt over 4-6 mdr hos ca. 50 %
Dæmper symptomer, forebygger næppe ledskade
Primært som kombinationsbehandling
Ringere virkning end øvrige DMARD. Der er evidens for bedre virkning ved kombination med MTX end ved MTX alene
Vigtigste bivirkning er retinopati
kontraindiceret ved graviditet, det passer ikke.
Cocktail effekt?
forskning viser betydelig synergistisk effekt ved kombinations behandling af Sulfasalazin, MTX, hydroxychlorokin
Princip for monitorering?
Regelmæssig kontrol af specifikke toksiske manifestationer:
Ex. Metotrexat– leverfunktionsprøver, knoglemarvsfunktion
Ex. Hydroxychlorokin – oftalmoskopi
Ex. Myocrisin – nyrefunktion, u-protein
DMARDs for dummies
Disease modifying antirheumatic drugs
Metothrexat er vigtigst
Hæmmer progression af sygdom
Virkning indsætter efter 2-4 måneder
Respons hos ca 50-70%, uforudsigeligt hvem
Manglende respons på eet DMARD udelukker ikke godt respons på et andet.
Brugen begrænses af specifikke bivirkninger
Klinisk kontrol tilstræber af fange disse bivirkninger så tidligt som muligt
Hvad består immunmodulerende behandling af ved reumatologiske sygdomme?
Anti TNF behandling
Hvad er TNF?
Tumor Necrotizing Factor
Cytokin
Dannes i inflammeret ledkammer
Stimulerer dannelsen af andre cytokiner (kaskade)
Stimulerer cellemigration
Nævn anti TNF præparater.
Infliximab
Monoclonalt
kimært antistof
mod TNF
Adalimumab
Monoclonalt
humant antistof
mod TNF
Etanercept
Opløseligt, frit
receptorkompleks
som binder TNF
Certolizumab
Fragment af
humant antistof
mod TNF
Nomenklatur ved monoklonale antistoffer?
mab = monoclonal antibody
-ximab: kimært
-zumab: humaniseret
-mumab: humant
Indikationer for TNF alfa hæmmer?
Rheumatoid arthritis
Psoriasisarthritis
Mb Bechterew
Juvenil Arthritis (JIA)
…… oftest i kombination med metotrexat
(Crohn, colitis ulcerosa)
(Psoriasis)
Bivirkninger ved TNF alfa hæmmer?
Øget infektionstendens
Influenzalignende symptomer
Aktivering af latent tuberculose
Lymfomer
Immunogent - > ophævet virkning
Terapimonitorering af infliximab
Klinisk respons
Infliximab koncentration
Antistoffer mod infliximab
Solgt mængde pr. 1000 indbyggere pr døgn i DK for TNF hæmmer?
2,8-3,6 solgte præparater pr 1000 indbygger pr. døgn
Afhænger af hvilken region i Danmark.
Flest i Midtjylland.
Mindst i Nordjylland.
Hvilken TNF hæmmer bliver solgt mest i DK?
Adalimumab - 500.000 kr ca.
Hvordan har prisen og forbruget udviklet sig de seneste par år ift. TNF hæmmer?
Prisen er steget fra 2008 til 2015, hvorefter den er faldet siden 2015 til 2017.
Forbruget er steget siden 2008 og fortsætter.
Biosimilært infliximab
Monoclonalt antistof mod TNF-alfa
Samme aminosyresekvens som originalen
Meget strengere krav til dokumentation end for synonympræparater
Påvist biologisk
aktivt
Biosimilære medicin og priser.
Billigere og kan spare samfundet hundredemillioner kroner.
