Kirurgisk vurdering og behandling af degenerative rygsygdomme Flashcards
Epidemiologien bag degenerative rygsygdomme og foredling?
Alvorlige forandringer i rygsøjlen (1- 5%)
- Cancer
Nerverods & Medullær påvirkning (5 -10%)
- Følgen af fx.
Cancer &
Degeneration
Uspecifikke lænderygsmerter
(80 – 85%)
- folkesygdom
Ætiologien bag degenerative rygsygedomme
Efter tyveårsalderen begynder den aldersbestemte forandring af båndskiverne, discusdegenerationen.
Hvor hurtigt discusdegenerationen sker, afgøres overvejende af arvelige, familiære forhold og vævstype (80 pct.).
Herudover skyldes discusdegenerationen ydre påvirkning, hvoraf nogle af de vigtigste faktorer er rygning, inaktiv livsstil, overvægt og uhensigtsmæssige arbejdsbelastninger.
Patogenese bag degenerative rygsygdomme
Discusdegenerationen (Henfaldet af de glycoprotein produserende celler) gør, at vandindholdet i midten af båndskiven langsomt falder, og dermed at båndskivens tykkelse og elasticitet falder.
Båndskiven bliver derfor mere udsat for belastning og småskader, som giver små sprækker og svagheder i båndskivens yderste ring.
MR og ryg degeneration?
Det nedsatte osmotiske tryk i disci ses på T2 vægtede MR scanninger.
Hvorfor starter discus degenerationen efter 20 års alderen???
Karforsyningen til disco intervertebrale henfalder!
–> Diffusion
Hvad betegnes degeneration i rygsøjlen? Og hvad er det?
Spondylarthrosis
Det er for langt de fleste individer, ikke en lidelse, men aldersbetinget degenerative bindevævs forandringer i disci intervertebralis, led flader og ligamenter, hvorfor spondylose også kaldes slidgigt.
85% over 60 år har slidgigt i en eller anden grad.
Ses hos betydeligt yngre individer, i udtalt grad, pga. Blandt andet multi faktorielle arvelige årsager.
En tilstand, som ikke nødvendigvis giver symptomer.
HVilken form for smerte (primære smerte)? og hvor? (degenerative ryg lidelser)
nociceptive
Myofasciale smerter lokalt i nakke og lænd, som følge af forkert belastning.
Sidenhen kan der komme refererede smerter til ekstremiteterne.
BEMÆRK:
De muskuloskeletale smerter minder om smerter fra tryk på og inflammation omkring rygmarven og/eller nerverødderne, men uden strikte segment og eller dermatom fordeling.’
Det samme gør sig gældende i resten af ryggen og lænden. Hvor smerten ligner smerter fra organer, cauda equina og neverods smerte
Beskrivelse af neurogene smerter
Smerten kan beskrives som sviende, stikkende, brændende, elektrisk eller som diffuse smerter med eller uden neuralgier (jagende paroksystisk (Periodevis), smerte langs en nerves udbredningsområde).
Disse smerteoplevelser er klinisk vigtige, men ikke patognomoniske (Specifikke), for neuropatiske smertetilstande, da de også kan forekomme i beskrivelsen af nociceptive smerter
Sammenfatning af årsagen til og dermed forskellen mellem Neurogene & Nociceptive smerter
Smerterne kan, uanset om de er akutte eller kroniske, maligne eller non-maligne, inddeles efter tilgrundliggende mekanisme, og hvor de udgår fra:
- Nociceptive, somatiske (knogler, led, muskler, slimhinder). Irritation af vævet og de nociceptive følelegemer.
- Nociceptive, viscerale (organrelaterede) Irritation af vævet og de nociceptive følelegemer.
- Neuropatiske (nervevæv). Irritation af nerven.
- Irritation er følgen af inflammation!
- Sondring mellem nociceptiv og neurogen smerte, er et væsentligt differential diagnostisk Værktøj!!!
Årsager til nociceptive somatiske smerter.
De degenerative bindevævsforandringer i hvirvelsøjlens disci (Sammenfald dvs. Ændret Statik), - medfører øget belastning af ligamenter, led flader og muskulatur, som medfører vævsirritation og beskadigelse der udløser nociceptive smerte.
Alt det ovenstående medfører ændret Dynamik, - det vil sige ændret eller nedsat bevægelighed,- der fører til yderligere overbelastning af muskulatur og sene væv!
Muskel smerter
(undervises ikke på medicinstudiet)
Ved regionale muskuloskeletale smerter udvikles reaktive stramme bånd.
- Taut bands, med lokale palpationsømme punkter kaldes “tender points”, mens punkter der udløser udstrålende smerte kaldes “trigger point”.
Regionale viscerale refererede smerter. Basis for refereret smerte:
De afferente viscerale fibre indløber ved de samme celler i baghornet som de somatiske afferente!
Dette medfører at patienten projicerer de viscerale smerter til det korresponderende somatiske område!
Hjerte: T1-T3
Galdeblære & Pancreas:
T7-T8
Testikler & Ovarier: T10-T11
Appendix: T11-T12
Colon & Ureter: T11-L1
Prostata & Cervix/Vagina:
S2-S4
Nerverods kompression. Kompression af axonet forårsager:
Delvis eller total lednings evne tab
Motorisk: parese
Sensorisk: paræstesier og følelsesløshed.
Reflexudfald
Hvorfor gør det ondt ved nerverodskompression?
Kompressionpå nerveroden er ikke i sig selv smertende.
På grund af fraværet af lymfekar i nerveroden er specielt afklemning af venerne kritiske for cellemiljøet.
Ødemdannelse adderer tryk til det eksterne tryk og øger den mekaniske kompression af axonerne.
Herved opstår hurtigt intraneural og perineural iskæmi og inflammation i og omkring nerveroden.
Iskæmi medfører lavt pH, der medfører sensitivering (øget følsomhed), af nociceptorerne (der fører smertesignalerne).
Iskæmien medfører efter kort tid celledød og dermed også en inflammatorisk reaktion, - med dermed forbundet smerte.
Årsagerne til neuropatisk smerte kan være:
infektion (herpes zoster), metabolisk sygdom (diabetes mellitus), toksisk påvirkning (cytostatika), cancer (medullakompression), traume (plexus avulsion).
Degenerative processer i hvirvelsøjlens ligamenter ledflader og disci intervertebrales, med forkalkning i ligamenter og disses tilhæftninger på knoglerne (Osteofytdannelsen), spondylartrose, og discusprolaps, som medfører direkte tryk på nerverødder og mere perifere nervers forløb i og omkring hvirvelsøjlen.
Herudover er der også indirekte iskæmi udløste neuropatiske smerter, på grund af intermitterende kompromittering af til og fraførende blodkar, til nerverne i selve rygkanalen.
Brachial plexus - differentialdiagnoser?
Pancoast tumor
Thorasic outlet syndrome
Nervus ulnaris og medianus afklemning
Neurinomer
Neurit
Etc……………
Pleksus lumbosacralis - differentialdiagnoser
Tumor
Piriformis syndrom
Peroneus afklemning
Neurinomer
Neurit
Etc……………
SYMPTOMER PÅ DISKUSPROLAPS OG FORSNÆVRING AF RYGMARVSKANALEN
Nerverodstryk giver smerter, som stråler fra nakkeregionen ud i armen. Der kan forekomme lammelser (Slap parese), af muskler i hånd, albue eller skulderled samt ændret følesans i armen.
Langsomt tryk på rygmarven:
Nakkesmerter og styringsbesvær i arme og ben.
Hurtig udviklet tryk på rygmarven:
Hurtig udvikling af lammelser i arme og ben.
Sphincter parese: manglende kontrol over vandladning og/eller afføring.
Centrale smertemekanismer
Den nociceptive information går via det primære neuron ind til sekundære neuroner i rygmarvens baghorn. Ved større vævsskade ses desuden et systemisk interleukin-respons (IL-6, IL-1ß), som påvirker den centrale transmission af smerte, bl.a. gennem frisætning af prostaglandiner.
Vedvarende præsynaptisk stimulation kan give anledning til en glutamatinduceret facilitering af de sekundære og tertiære transmissionsneuroner. Dette medfører en øgning af cellens aktivitet, den såkaldte wind-up, dvs. en øgning af aktiviteten ved gentagen stimulering: sensibilisering
Den centrale smerte perception
Ud over dem segmentale (I rygmarven), registrering og modulering af den indkomne smerte sker der også regulering i højere centre, hvor personlighed, humør og neurotiske træk indgår.
Selve tilvejebringelsen af smerteoplevelse, awareness, sker ved projektionen af signalet fra Thalamus til den frontale sensorisk cerebrale cortex, Formation reticularis og det limbiske system.
Samlet medfører disse forhold, at smerten opfattes som emotionel, ubehagelig.
Substans released from damaged cells
Bradykinin
Kationer
NO - frie radikaler
Histamin
Prostaglandiner
Puriner
Serotonin
Tachykininer (substans P og nerurokinin A).
Undersøgelse af nakken
Klinisk undersøgelse:
- Nakkeskulderågs konfiguration: Atrofi og Fejlstilling
- Palpation: Spændinger Tender & Trigger punkter Pleksus Brachialis og arme.
- Bevægelighed og medullær/nerverods provokation:
Foramenkompressionstest∗, Lasegue ækvivalent og Lhermitte∗.
Spinal stenose - anamnese?
Pseudoclaudicatio
- vindueskiggersyndrom
Balanceproblemer
Smerter i benene ved gang
Tungheds- og træthedsfornemmelse
Paræstesier i underben og fødder
Spinal stenose - Obj. undersøgelse?
Gangen
- let foroverbøjet
- Små slæbende skridt
Normal neurologi
Svage eller manglende reflekser
Normal perifer cirkulation
Spinal stenose - Billeddiagnostik?
MR
- Foretrukken
CT
Myelografi
- Obsolet?
Spinal stenose - behandling?
Træning
- Balance
- Muskelstyrke
Smertebehandling
- NSAID
- Paracetamol
Laminectomi
- Flavum
- Rodkanal
- Kapselhypertrofi
Spinal stenose - epidemiologi
Næste store ”folkesygdom”?
Den tavse epidemi
– I DK: 24/100.000
– I USA: 140/100.000
Stærk vækst ?
Forskningsresultater for kirurgisk behandling af spinal stenose?
Forbedret gangdistance (over 1000 meter) og mindre smerte (VAS score).
PROM for Spinal stenose
De 5 elementer
Bevægelighed
Personlig pleje
Sædvanlige aktiviter
Smerter/ubehag
Angst/depression
Lumbal diskusprolaps anamnese
Varighed
Sværhedsgrad
Symptomer
- Lændesmerter
- Radikulære smerter, grad, lokalisation
- Pareser
- Sphinctersymptomer
Lumbal diskusprolapser - Segmenter fordeling
L3 roden: 2. Diskus
- Hofteflexor
- Sens. Forsiden af femur
L4 roden: 3. Diskus
- Knæextension
- Sens: Forsiden af femur og knæ
L5 roden: 4. Diskus
- Dorsalflexion af fod
- Sens: lateralsiden af crus, fodryg, 1. tå
S1 roden: 5. Diskus
- Plantarflexion af fod
- Sens: bagsiden af læg, laterale fodrand
Lumbal diskusprolaps - Konservativ behandling
Korrekt medicinering
Ingen ordinering af sengeleje
Fysioterapi ?
Kiropraktik ?
Operationsindikationer ved lumbal diskusprolaps ?
Absolut, akut indikation:
- Blæreparese, sphincterparese, få timer
- Svær parese
- Akut indsættende med svind af smerter
______
Varighed:
Afhænger af sværhedsgrad, få dage til måneder
Pareser:
Sværhedsgrad, varighed
Smerteintensitet?
Varighed
Kirurgi og lumbal discus prolaps - forskning? hvad siger den?
Laminotomy og discectomy…
Det konkluderes, at kirurgi opnår en betydelig hurtigere (de første 12 uger) smertelindring samt en hurtigere tilbagevenden til arbejds markedet og normale aktiviteter, men i et et længere tidsperspektiv behøver op til 56% af patienterne ikke kirurgi for at opnå denne bedring.
Operation for diskusprolaps er en rationel behandling, som kan anbefales til patienter med radikulære smerter og mindre neurologiske deficit, og bør anbefales til patienter med langvarige smerter og tydelige neurologiske deficit.
Operationsteknik ved Lumbal diskusprolaps
Retraktion af dura + nerve
Prolaps fjernes
Diskus rømmes
Spondylolistese - deformiteten, hvad er det?
Fremadglidning af en hvirvel i forhold til den underliggende.
Medfødt sammenvoksningsdefekt
Giver symptomer i ung alder efter traume senere
i 40 til 50 års alderen pga. degenerationen og/eller traume.
Giver: Ryg smerter og hvis der er nerverods påvirkning, ben
smerter.
Supplere med stående rtg. Hvor arcolysen tydligere
Ses og samtidig instabiliteten.
Skal altid henvises til rygkirurgisk vurdering!
- Men dette ikke
Ensbetydende at operation er den primære løsning.
Hvis der ikke
er nerverods påvirkning, instrueres i core træning og vigtigheden
af at være normalvægtig og ikke ryge.
Hvis der findes operations indikation er det med henblik
På at:
- Bevare nervevævets funktion med dekompression
- Bevare og korrigere strukturel funktion med dese.
- Sænke ryg og ben smerter.
