Degenerative skulderlidelser Flashcards
Skulderen bliver ofte set, som det svære led, hvorfor?
•Kompleks anatomi.
•Talrige differential-diagnostiske muligheder.
•Mange ptt. med skuldersmerter.
•Risiko for at applicere fejlagtig behandling.
•Ofte psykosomatik involveret
•Ofte klagesager
•Ikke let at få tilfredse ptt.
Skulderen, udredning?
1)Anatomi
2)Anamnese.
3)Objektiv undersøgelse
4)Fokusere på mest sandsynlige diagnoser.
5)Husk at tænke på alvorlige lidelser fra andre organsystemer
6)Udredningsprogram
Skulder- stabilitet
Anatomiske faktorer:
- Labrum glenoidale:
Øger cavitas dybden
- Negativt intra-
artikulært tryk. - Statiske faktorer:
Glenohumerale
ligamenter,
coracohumerale
ligament. - Dynamiske faktorer:
Rotator cuff
muskulatur
Biceps
Objektiv undersøgelse af skulder
•Inspektion: atrofi, tvangsholdninger, hævelse, rødme
•Aktiv og passiv ROM:
•Styrke
•Specifikke test: Hawkins, Neer, Cross-Over, O´Bryan, Speed, Yeargason, Jerk, Drop-arm, Apprehension, Relocation, Sulcus test, m.v.
ALDER og skulderskader?
10-30 årige: Instabilitetsproblematik.
40-60 årige: Impingement, frossen skulder, R.A, cuff ruptur.
50-80 årige: Cuff ruptur, cuff arthtropathy, arthrose, arthritis.
Skulder lidelser -Simpel algoritme
Det der springer:
- Rotator cuff, caput
longum biceps,
distal biceps sene.
Pladsen er trang:
- Impingement.
Det der slides:
- Rotator cuff, AC led,
glenohumeral led.
Det der er løst:
- Glenohumeral
luxation og
subluxation.
Det der er stramt:
- Frozen shoulder.
Del af generaliseret sygdom:
- ex. R.A.
Undersøgelser af skulder?
•Rtg.
•UL
•MR
•MR-Artro
•EMG
•artroskopi
Impingement syndrom - (Afklemnings syndrom). Kliniske billede
•Særdeles hyppig lidelse fra >40 år
•Syndrom-kompleks med visse fællestræk:
– Smerter ved
abduktion
– Smerter ved
indadrotation
– Ofte post-
belastningsrelaterede
smerter
– Ofte gradvis debut
– Forstyrret nattesøvn
– Ofte positiv Hawkins
og Neers tests.
• Positiv smerte-bue
• 30-90 grader
Impingement-syndrom, forskellige typer af bursitis. Nævn et par stykker. Hvordan stiller man diagnosen, redegør kort for udredning.
•Bursitis subacromiale
•Bursitis subacromiale på baggrund af særligt snævre subacromiale pladsforhold.
•Bursitis subacromiale på baggrund af degenereret rotator cuff.
•Bursitis på baggrund af ruptureret cuff
•Bursitis på bggrund af AC-leds artrose
•Bursitis på baggrund af en kombination af ovenstående.
Udredning:
• Anamnese,
Klinik, UL og MR
Operation for impingement -Subacromial dekompression
• Omhyggelig patient
udvælgelse.
• Pågående
erstatningssag/arbejdsskade sag forringer ofte resultatet.
• Oftest pt>40.
• Først gennemgå
konservativt regime samt
• fysioterapi
• Subacromial blokade
behandling
• Rtg. - evt. UL-scanning
eller MR.
Hvor mange patienter med klassisk impongement har type 3?
70% ca.
Benævn to tests beregnet til impingement
Hawkin’s og Neer’s tests
Redegør for Hawkin’s test
- 90º forward flexion
- Int. rotation
- Pressure against
acromion - Pos. if painful
Redegør for Neer’s test
- Arm internally rot.
- Thomb pointing
down - Flex arm
- Pos. if painful
Operations resultater - Impingement
• Resultater:
– Afhængig af
patologi.
– Positiv effekt af
blokade er positiv
prædikter.
– Fund ved UL og
MR positiv
prædikter.
– Sjældent muligt at
vende tilbage til
hårdt fysisk
arbejde med
megen repetitiv
belastning.
– Hvis
forudsætninger er
opfyldt
rapporterer 80%
smertefrihed eller
væsentlig bedring
indenfor 1 år post-
operativt
– Mulighed for
recidiv.
Tendinitis calcarea???
• Ofte hyper akut debut.
• Voldsomme invaliderende smerter
• Holder armen krampagtigt ind til kroppen
• Akut behandling er subacromial blokade.
• Anvend Marcain (lang virkningstid)
• Ofte dekompression nødvendigt på et senere tidspunkt.
• Kan ramme yngre individer (<40)
Frozen shoulder - definition?
Adhesiv capsulitis (ukendt genese)
Associeret med – DM, Dupuytren, Peyronie
Tre stadier:
1) Smerte stadie:
konstante smt –
forværres ved
bevægelse.
2) Fryse stadie:
Konstante smt.
stivhed.
3) Optønings stadie:
Først aftager smt,
herefter gradvist
bedring i
bevægelse.
Gennemsnitlig varighed af hvert stadie: 6 mdr.
Frozen shoulder - Hyppighed hos ældre, objektiv undersøgelse og billeddiagnostik?
• Relativt sjældent hos ældre >70
• Obj: Hvis der er normal eller næsten normal udadrotation har pt. IKKE F.S
.
• Billeddiagnostik:
Rtg. i.a.
– UL, MR
sjældent
specifikke
forandringer
– Ofte klinisk
diagnose.
Frozen shoulder -Behandling
Intra-artikulær steroid injektion.
Fysioterapi
Afvente spontanforløb
Kirurgi med artrolyse og brisement – kan ofte afkorte forløbet, men ikke uden risici
Biceps ruptur - Proximal – caput longum
• Hyppigst degenerativ
• Ofte er operation ikke indiceret
• Dog overveje hos unge
Biceps ruptur -
Distal afrivning.
•Ses i alle aldre (obs-bodybuildere)
•Bør oftest re-sutureres. Helst < 2 uger
•Ad modum Boyd-Anderson.
•UL ikke altid god nok til at stille diagnosen
•MR bedre
•Stol på klinikken
Glenohumeral arthrose, årsag, beskrivelse, diagnose?
•Tiltagende smerter og bevægeindskrænkning.
•Oftest idiopatisk.
•Kan være post-traumatisk.
•Diagnose stilles ofte med alm. rtg.
•Supplere med MR eller UL mhp cuff status
Afsmalnet ledspalte
Subchondral sclerosering
Subchondral cystedannelse
Osteofytter
Gleno-humeral arthrose behandling
–Konservativ: fysioterapi, arbejdsomlægning, ananlgetika
–Kirurgisk: er en smertebehandling
–Forskeligge protesemuligheder:
–Hemialloplastik. Fraktur- og elektive ptt.
–Total alloplastik (Bigliani protese)
–Resurfacing (Copeland protese)
–Delta protese (til ptt. uden rotator cuff)
Hemi-alloplastik
•Cementeret
•Modulær eller
Blok protese
Total alloplastik
Elektive ptt. RA eller arthrose
Intakt rotator cuff.
God knoglekvalitet i collum scapula.
Delta prosthesis
•Velegnet ved kroniske cuff arthropathier
•Primært hos ældre individer
•M.deltoideus eneste ”motor unit”
•Hybrid protese
Rotator cuff læsioner
•Degenerativ basis
•Traumatisk basis
•Eller en kombination af ovenstående
Rotator Cuff, navn musklerne
•Fire muskler/sener
•Mm.subscapularis
•Mm.supraspinatus
•Mm.infraspinatus
•Mm.teres minor
Rotator Cuff, hovedfunktion?
Centrering af caput humeri i cavitas glenoidalis
Rotator cuff læsioner Degenerative
Rotator cuff senerne degenerer fra ca 40- 45 års alderen
Spontane degenerative rupturer hos >50% af >70 år.
Hyppigts mm. supra- og infraspinatus.
Varierende symptomkompleks
Rotator cuff læsioner Traumatiske
Fald på arm/skulder
Alle aldre, men betydelig kraft kræves til læsion hos unge med raske sener.
Modsat hos ældre hvor der ofte kun kræves et ubetydeligt traume. Traumatisk/degenerativ
Lovgivning: Traumatiske rotator cuff læsioner skal tilbydes operativ sutur indenfor senest 3 mdr efter relevant traume.
Udløser erstatningssager og påtale til lægen.
Undersøgelses metoder ved rotator cuff læsioner
•Nedsat ROM og nedsat kraft.
•Passiv ROM ofte væsentlig bedre end aktiv.
•Ofte påvirket - abduktion og udadrotation.
•Evt. drop arm.
•Subacromial blokade med lidocain.
•UL eller MR
Hvordan opdeles rotator cuff læsioner ellers?
Totale eller partielle.
Skelner mellem en, to og tre sene ruptur.
Rotator Cuff Læsioner - Behandling?
•Suturering (hvis muligt)
•Subacromial dekompression
•Protese forsyning
- Immobiliseres
- Genoptrænes
>20 % re-ruptur
Rotator Cuff Læsioner - diagnose, forløb, genopfølgning, OP og klagesager?
•Diagnose ofte vanskelig. Kræver at man overvejer diagnosen. Tidligt i forløbet.
•Op. resultater bedst hos yngre <60 år og tidlig operation – indenfor 2-3 mdr efter skaden.
•Visse ptt. er gode til at kompensere.
•Ofte klagesager.
•Ved relevant traume mod skulder –direkte/indirekte
•Normal rtg
•Har pt. en rotator cuff læsion indtil det modsatte er bevist
•Altid mistænke rotator cuff læsion – også hos unge!!
•Beskrive mistanke i journal
•Sørge for relevant opfølgning efter ca 2 uger
•Uændret tilstand efter ca 2 uger bør medføre MR scanning (UL scanning)
•Læsionen skal være opereret senest 3 mdr efter relevant traume
