Physiopathologie et pharmacothérapie des migraines Flashcards
La migraine est une maladie _______ chronique. Elle implique des phénomènes ________, ________ et ________ complexes.
neurobiologique
chimiques
électriques
inflammatoires
Vrai ou faux. La migraine peut avoir un impact fonctionnel important, en diminuant la qualité de vie, et peut faire perte jusqu’à 9 jours de travail supplémentaires par an.
Vrai
Vrai ou faux. La migraine n’a rien à voir avec la génétique.
Faux. Plusieurs variants génétiques ont été associés à une prédisposition accrue à la migraine.
Quel système serait impliqué dans la migraine?
Système trigéminovasculaire
En migraine, les neurones libèrent des _____ et substances _______, ce qui crée une ________ des artères et une ________ des méninges.
peptides
inflammatoires
vasodilatation
inflammation
Nommez-moi une substance inflammatoire qui peut être libérée par les neurones lors d’une migraine.
NO
CGRP
PACAP-38
Substance P
Les types de céphalées suivantes appartiennent-elles à la classe des céphalées primaires ou secondaires?
- Migraine
- Céphalée de tension
- Céphalalgies autonomes du trijumeau
Primaires
Les types de céphalées suivantes appartiennent-elles à la classe des céphalées primaires ou secondaires?
- Traumatisme ou blessure à la tête et/ou au cou
- Céphalée attribuée à un trouble vasculaire crânien ou cervical
- Céphalée attribuée à l’usage d’une substance ou à son sevrage
- Céphalée attribuée à une infection
- Céphalée en raison d’une tumeur
Secondaires
Complétez les critères de diagnostiques de la migraine suivants:
A. Au moins _____ crises répondant aux critères B-D
B. Céphalées d’une durée de ___ à ___ heures, sans traitement ou avec un traitement inefficace
C. Céphalée présente au moins 2 des 4 caractéristiques suivantes:
- Douleur _______
- Douleur ________
- Intensité ______ à _______
- Douleur ________ par l’activité de routine ou provoquant l’_____ des activités de routine
D. Céphalée présente au moins 1 des 2 caractéristiques suivantes:
- ______ et/ou _______
- ________, _________, et sensibilité aux ________
E. Céphalée n’est pas mieux expliquée par un autre diagnostic
5
4 à 72
unilatérale
pulsatile
modérée à sévère
augmentée
évitement
nausées
vomissements
photophobie
phonophobie
odeurs
Dans quelle région se situe généralement la migraine?
a. Frontale
b. Fronto-temporale
c. Pariéto-occipitale
d. Pariétale
B. Fronto-temporale
Nommez-moi des exemples de symptômes autonomes crâniens qui peuvent être associés à la migraine.
Congestion, rhinorrhée, myosis, larmoiement
Vrai ou faux. Une migraine peut durer moins de 4h si elle est traitée adéquatement et rapidement.
Vrai
Décrivez-moi la céphalée de tension selon:
- Unilatérale/bilatérale?
- Intensité?
- Intensification par l’activité physique?
- No/vo?
- Photophobie, phonophobie?
- Durée?
- Causes?
- Unilatérale/bilatérale : Bilatérale
- Intensité: Légère à modérée (moins invalidante)
- Intensification par l’activité physique: peut être soulagée par l’activité
- No/vo: non
- Photophobie, phonophobie: phonophobie possible
- Durée: 30 minutes à 7 jours
- Causes: fatigue, facteurs environnementaux (fumée, allergènes), stress et tension émotionnelle, hormones
Décrivez-moi la migraine selon:
- Unilatérale/bilatérale?
- Intensité?
- Intensification par l’activité physique?
- No/vo?
- Photophobie, phonophobie?
- Durée?
- Causes?
- Unilatérale/bilatérale: Unilatérale
- Intensité: Modérée à sévère
- Intensification par l’activité physique: Oui
- No/vo: Souvent
- Photophobie, phonophobie: Souvent
- Durée: 4 à 72 heures
- Causes: déclencheurs (fatigue, stress, jeûne, température, déshydratation, insomnie)
Quel est le critère distinctif de la céphalée de Horton?
Elle ne dure jamais plus que 3 heures (mais plusieurs crises peuvent survenir par jour)
Vrai ou faux. Les céphalées de Horton sont plus fréquentes chez les femmes que chez les hommes.
Faux. C’est l’inverse.
À partir de combien de jours de migraine par mois considère-t-on qu’il s’agit d’une migraine chronique?
15 jours/mois
Quel type de migraine est le plus courant: avec ou sans aura?
Sans aura
Un patient explique qu’il a eu 16 migraines ce mois-ci, et que c’est la première mois que ça lui arrive. Peut-on lui diagnostiquer des migraines chroniques?
Non. Il doit avoir eu > 15 migraines/mois pour au moins 3 mois consécutifs.
Quels sont les symptômes neurologiques focaux réversibles qui peuvent survenir durant la migraine, et lequel est le plus fréquent?
Sx visuels (perte de vision partielle et temporaire, flash) : + fréquente
Sx sensoriels
Sx de la parole et/ou du langage et/ou moteur
Vrai ou faux. L’aura a lieu après la migraine, et peut durer jusqu’à 24 heures.
Faux. Elle survient habituellement avant le mal de tête, et dure entre 5 et 60 minutes.
Quelles sont les cinq phases connues de la migraine?
Prodrome
Aura (pas chez tous les patients)
Céphalée
Postdrome
Interictale (entre les crises)
Vrai ou faux. Les migraines peuvent être causées par des déclencheurs connus, comme la fatigue ou le stress.
Faux. Ces déclencheurs ne sont pas la cause de la migraine, mais ils peuvent l’exacerber.
Nommez-moi des déclencheurs pharmacologiques de la migraine.
Antihypertenseurs
Histamine
iPDE5 (ex: viagra)
ISRS
Nitroglycérine
Nommez-moi des déclencheurs, autres que pharmacologiques, de la migraine.
Alimentation
Altitude
Bruit
Caféine (sevrage)
Changements hormonaux
Cocaïne
Conditions climatiques
Contraceptifs oraux
Déshydratation
Fatigue
Hypoglycémie
Odeurs fortes
Stress
Tabac
Lorsqu’on questionne un patient au sujet de ses migraines, quelle question est importante à poser quant aux traitements essayés?
Moment de la prise comparativement à l’apparition des symptômes
Nommez-moi des critères de référence médicale pour la migraine.
Pire mal de tête de sa vie (surtout si perte de poids/fièvre ou installation rapide)
Différent d’habituellement
Déficits ou sx neurologiques
Augmente sur plusieurs jours
Début soudain chez plus de 50 ans
Empêche les activités quotidiennes, malgré la prise de rx
Accompagné d’une rougeur et douleur à l’oeil
Douleur pulsatile intense accompagnée d’une sensibilité du cuir chevelu ou une claudication de la mâchoire
Coup de tonnerre et intensité maximale atteinte en <60 secondes
Mal de tête frontal qui s’aggrave à la toux et lorsqu’on se penche en avant
Vrai ou faux. Les MNP peuvent réduire le risque de crise de migraine, la gravité des symptômes, ou les deux.
Vrai
Quelle MNP serait à recommander systématiquement chez les patients souffrant de migraines?
Journal des céphalées
Nommez-moi des MNP en migraine.
Alimentation saine et variée
Repas réguliers 3x/jour
Limiter aliments riches en sucres, plats préparés et aliments déclencheurs
Éviter de sauter les repas. Éviter le jeûne.
Boire 1-2 litres d’eau par jour
Éviter consommation régulière d’alcool, boissons gazeuses et jus
Apport stable en caféine
Max 200 mg de caféine par jour
30-60 minutes d’activité d’intensité modérée 3 à 5 fois par semaine ou 150 minutes par semaine
Hygiène de sommeil adéquate
Minimum 7-8 heures de sommeil par nuit
Éviter siestes et écrans
Gestion du stress et de la charge mentale
Relaxation, yoga, TCC, pleine conscience
Selon la Société canadienne des céphalées, quels sont les trois traitements avec le plus de données probantes pour le traitement aiguë de la migraine?
Acétaminophène
AINS
Triptans
Dans quel circonstance ne serait-il pas recommandé une migraine le plus tôt possible?
Si elles sont trop fréquentes, puisqu’on augmenterait le risque de céphalée de surconsommation médicamenteuse
À quel moment doit-on utiliser un traitement aigu de la migraine pour bénéficier d’une efficacité maximale?
Le plus tôt possible après l’apparition des maux de tête et pendant que la douleur est encore légère
À quel moment doit-on utiliser un traitement aigu de la migraine pour bénéficier d’une efficacité maximale, si aura?
Au début de la douleur à la tête, plutôt que pendant l’aura
Vrai ou faux. Il faut parfois plusieurs essais-erreurs avant de trouver un traitement individualisé efficace.
Vrai
Quelle voie d’administration serait intéressante pour un patient qui se plaint que le pic de douleur apparaît rapidement?
Intranasal ou S/C
Quelle voie d’administration serait intéressante pour un patient qui se plaint de no/vo importants lors des crises?
S/C, IN, suppositoires + ajout antiémétiques
Quelle voie d’administration serait intéressante pour un patient qui se plaint que ses crises durent longtemps?
Rx à longue durée d’action
Vrai ou faux. Les comprimés oraux et les comprimés à désintégration orale n’ont pas vraiment de différence au niveau du délai d’action.
Vrai
Est-il possible de combiner un triptan avec un AINS?
Oui
Nommez les traitements recommandés selon l’intensité de la migraine.
- Légère à modérée
- Modérée à sévère ou échec à un AINS
- Migraines réfractaires
- Légère à modérée: Acétaminophène ou AINS
- Modérée à sévère ou échec à un AINS: triptan, association triptan/AINS, +/- antiémétique
- Migraines réfractaires: référence en neurologie spécialisée, association triptan/AINS, prophylaxie antimigraineuse
Quel traitement est le plus efficace pour la migraine entre l’acétaminophène ou les AINS?
AINS
Vrai ou faux. L’acétaminophène n’est pas efficace en migraine.
Faux. Il demeure une option de tx en migraines de sévérité légère à modérée.
Quelle dose d’acétaminophène serait recommandée chez un patient en santé avec migraines sans atteinte sévère de la fonctionnalitée?
1000 mg q4-6 heures PRN (max 4000 mg par jour)
Vrai ou faux. Si la réponse à un AINS est sous-optimale, je peux tenter un autre AINS.
Vrai
Quelle dose serait recommandée pour traiter une migraine avec de l’ibuprofène?
a. 200 mg
b. 400 mg
c. 600 mg
b. 400 mg
Selon les études, une dose > à 400 mg ne présentait pas une efficacité supérieure à une dose de 400 mg.
Dans quel cas serait-il recommandé d’utiliser des comprimés d’aleve?
Crises de migraine prolongées
Dans quel cas un traitement d’indométhacine serait-il efficace?
Crises sévères en raison d’un effet sur la pression intracrânienne
Parmi les symptômes suivants, lesquels sont soulagés par les triptans?
a. Douleur
b. Aura
c. No/vo
d. Photophobie et phonophobie
a. Douleur
c. No/vo
d. Photophobie et phonophobie
En combien de temps les triptans soulagent-ils généralement la migraine?
En 1 à 2 heures
Dans quelles circonstances peut-on répéter une 2e dose de triptan?
Si récurrence après un soulagement initial ou soulagement partiel
Dans quel cas est-il contre-indiqué de répéter une 2e dose de triptan?
Si aucun soulagement après la 1ère dose
Après combien de crises de migraine distinctes peut-on conclure qu’un triptan est inefficace?
3
Quelles sont les options possibles si l’efficacité du triptan est partiel après plusieurs essais?
- Revoir le moment d’administration vs le début des symptômes de céphalée migraineuse
- Augmenter la dose
Quel principe est important à respecter lors du passage d’un triptan à un autre?
Attendre 24 heures avant d’utiliser un triptan différent
Vrai ou faux. Il est possible qu’un triptan perde de son efficacité après une prise de longue date. Il est alors possible de changer de triptan.
Vrai
Quels types de triptans seraient à privilégier si le patient a beaucoup d’effets secondaires?
Triptans mieux tolérés, mais moins puissants
Pourquoi un patient aurait-il deux triptans dans son dossier?
Il peut les utiliser selon l’intensité de la crise. Il est important de lui mentionner de ne pas les prendre en même temps.
Qui suis-je? Triptan avec la réponse la plus rapide par voie PO, mais aussi le moins bien toléré par voie PO. Je suis également le seul triptan offert par voie S/C.
Sumatriptan
Qui suis-je? Triptan avec la plus grande efficacité PO.
Rizatriptan
Qui suis-je? Je suis le seul triptan métabolisé de façon rénale.
Naratriptan
Qui suis-je? Je suis le triptan avec le début d’action le plus long et la plus longue demi-vie.
Frovatriptan
Nommez-moi les quatre triptans les mieux tolérés.
Almotriptan
Élétriptan
Naratriptan
Frovatriptan
Nommez-moi des contre-indications des triptans.
MCV et cérébrovasculaires
Arythmie cardiaque ou voie de conduction accessoire
AVC, ICT ou FdR élevés de MCV
HTA non contrôlée ou sévère
Insuffisance hépatique grave
Association avec des dérivés de l’ergot ou iMAO
Migraine basilaire, hémiplégique ou ophtalmologique
Quels sont les effets secondaires des triptans?
Fatigue, somnolence, étourdissements, nausées
Effets cardiovasculaires (brûlures, picotements, sensations d’oppression/pression au niveau du visage, du cou, des membres ou de la poitrine)
Nommez-moi des interactions des triptans.
ISRS/ISRN
Inhibiteurs du 3A4 (avec élétriptan)
iMAO (à éviter)
Dérivés de l’ergot
Propranolol (avec rizatriptan)
Autres triptans
Combien de temps doit-on cesser un iMAO avant de prendre un triptan?
14 jours
Dans quel cas doit-on tenir compte du risque d’allergie aux sulfamidés avec les triptans, et quel triptan doit-on recommander?
Si réaction anaphylactique
Triptans sans groupement sulfa: frovatriptan, rizatriptan, zolmitriptan
Quel est le mécanisme d’action des gépants?
Antagonistes peptidiques du récepteur CGRP
Dans quel cas les gépants sont-ils indiqués?
Patients de plus de 18 ans en cas d’échec, d’intolérance ou de CI aux triptans et AINS
Quel est l’effet indésirable le plus fréquent des gépants?
Nausées
Avec quelle population doit-on prescrire avec prudence les nouveaux traitements pour la migraine?
Patients atteints de MCV (données insuffisantes)
Pour quelle raison les dérivés de l’ergot ne sont pas recommandés?
Beaucoup d’effets indésirables (no/vo, engourdissements, somnolence, dysphorie, bradycardie, vasoconstriction prolongée, etc)
Quel est le risque de l’utilisation d’opioïdes ou de barbituriques dans le traitement de la migraine?
Risque important de céphalée de surconsommation médicamenteuse
Vrai ou faux. Le cannabis est un traitement recommandé pour la migraine.
Faux. Pas suffisamment de preuves + augmentation du risque de céphalées de surconsommation
Comment peut-on conclure à une surconsommation médicamenteuse pour les tx suivants:
- Triptans
- Dérivés de l’ergot/analgésiques combinés/opioïdes
- Acétaminophène/AINS
- Triptans > 6 cos par semaine ou > 12 cos par mois
- Dérivés de l’ergot/analgésiques combinés/opioïdes > 10 jours par mois
- Acétaminophène/AINS > 15 jours par mois
Quels sont les nombres de jours maximal de traitement par mois pour:
- acétaminophène/AINS
- triptans/dérivés de l’ergot/opioïdes/combinaison d’analgésique
- acétaminophène/AINS : 14 jours par mois
- triptans/dérivés de l’ergot/opioïdes/combinaison d’analgésique : 9 jours par mois
Quelle est la meilleure façon de bien suivre la fréquence des traitements utilisés pour la migraine?
Journal des céphalées
Pour quels types de médicaments la prise en charge de la céphalée de surconsommation médicamenteuse sera-t-elle complexe?
Barbituriques, opioïdes, dérivés de l’ergot
Vrai ou faux. Une diminution graduelle est souvent nécessaire lors de la prise en charge de la céphalée de surconsommation causée par les triptans.
Faux. L’arrêt peut être rapide. Une diminution graduelle est recommandée pour les opioïdes, barbituriques ou dérivés de l’ergot.
Lors de la prise en charge d’une céphalée de surconsommation causées par les triptans/AINS/acétaminophene, comment traiter un effet rebond 1 à 2 semaines après l’arrêt abrupte des tx?
MNP +/- AINS
Quels sont les choix de traitement de la migraine en grossesse?
MNP à privilégier
1er choix: Acétaminophène
2e choix: AINS si 2e trimestre
3e choix: triptans
Quel triptan est le plus étudié en grossesse?
Sumatriptan
Dans quels cas serait-il recommandé d’utiliser un triptan en grossesse?
Crises sévères avec incapacité importante et/ou vomissements et risque de déshydratation
Échec aux autres options thérapeutiques
Balance risques/bénéfices
Vrai ou faux. Le dihydroergotamine peut être utilisé en grossesse.
Faux
Quels sont les choix de traitement de la migraine lors de l’allaitement?
Privilégier les MNP
1er choix: Acétaminophène et AINS (privilégier Ibuprofène)
2e choix: Triptans (privilégier sumatriptan et élétriptan)
En pédiatrie, la durée de la migraine peut être plus _____. Elles sont plus souvent _______ que chez les adultes. Chez les jeunes enfants, la photophobie et la phonophobie peuvent être déduites de leur ______.
courte (<4h)
bilatérale
comportement
Quels sont les choix de traitement de la migraine chez l’enfant?
Privilégier les MNP
1er choix: Acétaminophène ou ibuprofène (6 mois et plus)
2e choix: triptans
Quel est le seul triptan recommandé en pédiatrie?
Almotriptan (12 ans et plus)
Quelle est la différence entre les migraines menstruelles pures et les migraines reliées aux menstruations?
Pures = crises de migraines uniquement au moment des règles
Reliées = crises récurrentes liées aux menstruations mais survenant également à d’autres moments du cycle menstruel
Quels sont les principes de traitement de la migraine menstruelle?
Traiter d’abord comme les autres crises de migraines
Quels sont les choix de traitement de la migraine en IR?
Privilégier les MNP
1er choix: acétaminophène, triptans (ajustement possible)
2e choix: gépants (ubrogépant)
limiter utilisation des AINS
Quels sont les choix de traitement de la migraine en IH?
Privilégier les MNP
1er choix: Acétaminophène (max 2-3g/jour), triptans (ajustements possibles)
2e choix: gépants (ubrogépants)
limiter utilisation des AINS
