Parkinson - Traitement des symptômes moteurs et non moteurs Flashcards
Nommez-moi des objectifs du traitement antiparkinsonien.
Réduire les symptômes cardinaux moteurs de la maladie de Parkinson
Maintenir l’indépendance du patient et ses relations sociales
Présenter le moins d’EI possible
Améliorer la qualité de vie (en traitant aussi les symptômes non moteurs)
En stade initial de la MP, si les symptômes sont très légers, est-il nécessaire de débuter un traitement?
Non
Dans quel cas donnerions-nous un anticholinergique à un patient en MP stade initial?
Seulement si patient jeune avec tremblements importants
Vrai ou faux. L’amantadine est un choix de première ligne en MP stade initial.
Faux
Parmi les choix de traitements suivants, lequel offre une meilleure amélioration des symptômes moteurs?
L-Dopa
Agonistes dopaminergiques
IMAO-B
L-Dopa
Parmi les choix de traitements suivants, lequel cause le plus de complications motrices?
L-Dopa
Agonistes dopaminergiques
IMAO-B
L-Dopa
Parmi les choix de traitements suivants, lequel cause le plus d’effets indésirables spécifiques (hallucinations, TCI, hypersomnie)?
L-Dopa
Agonistes dopaminergiques
IMAO-B
AD
Parmi les choix de traitements suivants, lequel ou lesquels pourraient être envisagés si symptômes moteurs AVEC impact sur la qualité de vie, en stade initial?
L-Dopa
Agonistes dopaminergiques
IMAO-B
L-Dopa
Parmi les choix de traitements suivants, lequel ou lesquels pourraient être envisagés si symptômes moteurs SANS impact sur la qualité de vie, en stade initial?
L-Dopa
Agonistes dopaminergiques
IMAO-B
Tous
Quel serait le désavantage d’utiliser le L-Dopa en stade initial?
Début possible plus tôt de dyskinésies et fluctuations motrices
Chez quelle population le risque de complications motrices avec le L-Dopa est-il plus grand?
Jeunes
Quelle dose de départ doit-on donner pour le L-Dopa en stade initial?
La dose minimale efficace
Dans quel cas les AD sont-ils recommandés en stade initial, et à quelle dose?
Moins de 60 ans et à haut risque de dyskinésie (dépression, plus il est jeune plus il est à risque)
Dose minimale efficace
Dans quel cas les AD ne sont-ils pas recommandés en stade initial?
Plus de 70 ans
ATCD de TCI
Troubles cognitifs
Hallucinations
Somnolence diurne excessive
Vrai ou faux. Le L-Dopa peut être utiliser pour confirmer un diagnostic potentiel de MP.
Vrai
Nommez-moi des limites de l’utilisation du L-Dopa pour confirmer un diagnostic potentiel de MP.
Réponse surtout sur bradykinésie
Moins de réponse si tremblements/problèmes d’équilibre
Amélioration moins notable si sx légers
Risque EI chez personnes âgées
Souvent mal toléré si autre dx (HTO ++, psychose)
Quels sont les objectifs de traitement du Parkinson chez les personnes âgées?
Amélioration fonctionnelle
Éviter les EI
Quel est le premier choix de traitement de la MP chez les personnes âgées?
L-Dopa
Associer le traitement suivant à son utilisation pour la MP chez la personne âgée.
- AD
- ICOMT
- IMAO
- Anticholinergique
- Amantadine
A. À éviter
B. Attention à la coloration orangée + dyskinésie augmentée
C. Souvent mal tolérés (HTO, hallucinations, confusion, somnolence)
D. Pour dyskinésie seulement + effets anticholinergiques possibles
E. Efficacité moindre que levodopa
1C
2B
3E
4A
5D
Après combien de temps pouvons-nous observer une amélioration des symptômes moteurs suite au début du traitement?
Dans les premiers jours suivant la dose thérapeutique
Quels sont les éléments de suivi à surveiller dans la maladie de Parkinson, et à quel moment doit-on le faire?
Sx moteurs et non moteurs
Qualité de vie
EI
Adhésion au tx
Initiation ou changement de dose: aux 1 à 2 semaines
Poursuite de tx: aux 3 mois
Parmi les médicaments suivants, lequel ou lesquels pourraient mimer la maladie de Parkinson?
A. PEG3350
B. Citalopram
C. Rispéridone
D. Lorazépam
E. Vitamine D
F. Calcium
G. FeSO4
B. Citalopram
C. Rispéridone ++
Une patiente de 82 ans se présente avec une prescription de Rasagiline 1 mg DIE pour un nouveau dx de Parkinson. Que faites-vous avec la prescription?
A. Servir tel quel
B. Rasagiline 0.5 mg DIE
C. Remplacer par Ropinirole
D. Remplacer par L-Dopa/bensérazide
E. Remplacer par Amantadine
F. Remplacer par Benztropine
D. Remplacer par L-Dopa/bensérazide
Une patiente de 82 ans se présente avec une prescription de L-Dopa pour un nouveau diagnostic de Parkinson. Quelle posologie serait la plus appropriée?
A. Levodopa/benserazide 50-12.5 mg 1 co TID x 1 semaine, 100-25 mg 1 co TID
B. Levodopa/benserazide 100-25 mg 1 co TID x 1 semaine, 2 co TID
C. Levodopa/carbidopa CR 100-25 mg 1 co DIE x 3 jours, 1 co BID x 3 jours, 1 co TID
D. Levodopa/carbidopa/entocapone 100-25-200 mg 1 co DIE x 3 jours, 1 co BID x 3 jours, 1 co TID
A. Levodopa/benserazide 50-12.5 mg 1 co TID x 1 semaine, 100-25 mg 1 co TID
Une patiente de 82 ans se présente avec une prescription de L-Dopa/benserazide pour un nouveau diagnostic de Parkinson. Elle prend les médicaments suivants:
PEG3350, Citalopram, Lorazépam, Vitamine D, Calcium, FeSO4
Y aura-t-il des interactions à surveiller? (plusieurs réponses possible)
A. Aucune
B. Pharmacocinétique avec le FeSO4, espacer de 2h avec le L-Dopa
C. Pharmacodynamique: surveiller TA et HTO
D. Pharmacodynamique: surveiller constipation
B. Pharmacocinétique avec le FeSO4, espacer de 2h avec le L-Dopa
C. Pharmacodynamique: surveiller TA et HTO
D. Pharmacodynamique: surveiller constipation
Quel médicament est le traitement de base de la MP en stade avancé?
L-Dopa
Une patiente de 86 ans avec MP avancée se présente à la pharmacie. Elle prend Levodopa/carbidopa 100/25 mg 2 co BID à 8h30 et 12h, 1 1/2 co à 17h, et levodopa/carbidopa CR 100/25 mg 2 cos à 21h. Elle dit avoir de la difficulté à se lever vers 7h et devient fonctionnelle vers 9h15. Elle est presque toujours ralentie vers 16h. Quel serait le meilleur changement à apporter à sa médication?
A. Modifier l’horaire des doses = Sinemet 100/25 1 co QID (7h, 10h, 13h, 16h) + 1 1/2 co à 19h + Sinemet CR 200/50 à 22h
B. Ajouter d’entacapone à la dose de midi
C. Ajout Rasagiline 0.5 mg DIE
D. Ajout d’un AD
A. Modifier l’horaire des doses = Sinemet 100/25 1 co QID (7h, 10h, 13h, 16h) + 1 1/2 co à 19h + Sinemet CR 200/50 à 22h Même dose quotidienne, ne devrait pas augmenter le EI ou dyskinésies
Options refusées et pourquoi:
Ajouter d’entacapone à la dose de midi = peut augmenter le ON de 1-1.5h/jour, mais ajout d’un nouveau tx, peut augmenter les EI et dyskinésies, et ne règle pas le problème de 7h MAIS BON CHOIX SI RISQUE D’INOBSERVANCE
Ajout Rasagiline 0.5 mg DIE = peut augmenter le ON toute la journée, mais ajout d’un nouveau tx, interaction théorique avec citalopram, rx d’exception à la RAMQ
Ajout d’un AD = peut augmenter le ON toute la journée, mais EI +++ (TCI, HTO), augmentation risque dyskinésie, ajout nouveau rx
Une patiente de 87 ans avec MP avancé prend Stalevo 150/37.5/200 mg BID (7h et 14h) et Stalevo 100/25/200 mg TID (10h, 17h, 21h). Elle fait des mouvements choréiformes de 8h30 à 9h30 et de 18h30 à 20h. Pas de phase OFF. Que suggérez-vous au médecin?
A. Augmenter Stalevo à 200/50/200 mg à 7h et 17h
B. Ajouter rasagiline 1 mg DIE
C. Ajouter amantadine 100 mg DIE
D. Diminuer Stalevo à 100/25/200 à 7h et 75/18.75/200 mg à 17h
E. Vous modifiez toutes les doses de Stalevo pour du Sinemet à même dose
D. Diminuer Stalevo à 100/25/200 à 7h et 75/18.75/200 mg à 17h
Dans le Parkinson, plus la maladie avance, plus la fenêtre thérapeutique ________ et plus les niveaux de dopamines lors du traitement sont ______.
diminue
imprévisibles
Vrai ou faux. Aucun médicament ne devrait être utilisé comme traitement neuroprotecteur chez les personnes atteintes de MP, sauf dans le cadre d’essais cliniques.
Vrai
Vrai ou faux. La CoEnzymeQ10 permet de ralentir efficacement et éventuellement d’arrêter la dégénérescence cérébrale dans la MP.
Faux. AUCUN traitement ne permet de ralentir efficacement ou d’arrêter la dégénérescence cérébrale dans la MP.
Quel est l’agent de premier choix pour les tremblements dans la maladie de Parkinson?
L-Dopa (souvent à plus hautes doses)
Entre les AD et les IMAO-B, lequel est plus efficace pour les tremblements?
AD
Dans quel cas pourrions-nous utiliser un anticholinergique en ajout au L-Dopa pour les tremblements?
Si jeune patient sans trouble cognitif
Vrai ou faux. Le propranolol et la clozapine peuvent également être considérés pour les tremblements dans la MP.
Vrai
Donnez-moi des exemples de symptômes neuropsychiatriques (non-moteurs) dans la MP.
Dépression
Anxiété
Psychose
Démence
Trouble du sommeil
Quelles caractérisques sont communes à la dépression et la MP?
Perte de l’expression du visage
Hypotonie
Ralentissement moteur
Perte d’appétit et de poids
Troubles du sommeil
Comment peut-on traiter la dépression avec la MP?
Cesser rx inefficaces ou pouvant causer sx dépressifs
Optimiser thérapie antiparkinsonienne (semble efficace lors sx dépressifs surviennent en période de fluctuations motrices)
Antidépresseurs
TCC
Exercices
Quel est le premier choix de tx de la dépression avec la MP?
ISRS (citalopram, sertraline, paroxétine)
Venlafaxine
À quoi peut être liée l’anxiété dans la MP?
Aux périodes OFF/dyskinésies
Comment peut-on traiter l’anxiété dans la MP?
Cesser rx pouvant causer sx anxieux
Si liée à OFF/dyskinésie = ajustement les antiparkinsoniens
TCC
Antidépresseurs
Benzodiazépines si anxiété sévère
Une patiente de 88 ans prend du Sinemet 100/25 mg 6 fois par jour aux 3h durant le jour puis CR 100/25 HS. Elle commence à avoir peur durant le jour. Elle voit des araignées au plafond. Elle entend aussi parfois de la musique de Noël. Que recommandez-vous? (plusieurs réponses possible)
A. Remplacer Sinemet par Sinemet CR
B. Remplacer Sinemet par Prolopa
C. Ajouter Clozapine 6.25 mg HS
D. Ajouter Quétiapine 12.5 mg HS
E. Remplacer Sinemet par ropinirole
F. Diminuer Sinemet pour évaluer l’effet sur les hallucinations
D. Ajouter Quétiapine 12.5 mg HS
F. Diminuer Sinemet pour évaluer l’effet sur les hallucinations
Donnez-moi des exemples de présentation de la psychose dans la MP.
Hallucinations (visuelles ++++, auditives)
Faux sentiment de présence
Délires (paranoïa, jalousie)
Comment traite-t-on les psychoses dans la MP?
Trouver et traiter la cause
Retirer rx qui agit sur SNC pouvant exacerber (anticholinergiques, BZD, zopiclone, opioïdes)
Retrait progressif ou diminuer doses rx antiparkinsoniens
Traiter selon la sévérité des sx
Si retrait rx inefficace ou sx moteurs trop importants, envisager antipsychotiques
Quels antipsychotiques seraient recommandés en MP?
Quétiapine = 1er choix en pratique
Clozapine
Dans quel cas un inhibiteur de la cholinestérase (ex: donepezil) serait-il indiqué chez un patient atteint de la MP?
Si démence parkinsonienne
Quels médicaments pourraient exacerber la démence antiparkinsonienne?
Rx avec effets anticholinergiques
Amantadine
Benzodiazépines
Quels troubles du sommeil peuvent être observés dans la MP?
Insomnie
Troubles du comportement en sommeil paradoxal
Syndrome des jambes sans repos
Akinésie nocturne
Somnolence diurne excessive
Quels seraient les traitements recommandés pour l’insomnie dans la MP?
MNP
TCC
Optimisation des tx pro-dopaminergiques
Mélatonine (faibles données)
Doxépine faible dose, trazodone, eszopiclone (faibles données)
Le trouble du comportement en sommeil fait souvent partie du _____. Il constitue une reprise anormale du ____ ____ au cours du sommeil paradoxal. Il peut être exacerbé par les _____. Selon certaines petites études, le ______ et la _____ pourraient aider.
prodrome
tonus musculaire
antidépresseurs
clonazépam
mélatonine
Quel antiparkinsonien, lorsque pris à long terme, peut aggraver le syndrome des jambes sans repos?
AD
Comment peut-on traiter le syndrome des jambes sans repos dans la MP?
Diminuer la dose d’AD
L-Dopa
Fer si déficience
Prégabalin
Quels sont les symptômes d’akinésie nocturne dans la MP?
Difficulté à changer de position
Rigidité
Douleur
Tremblements
(OFF durant la nuit)
Quels sont les traitements possibles pour l’akinésie nocturne dans la MP?
Sinemet CR
Redonner L-Dopa la nuit
Si L-Dopa inefficace = rotigotine ou autre AD
Quel antiparkinsonien peut exacerber la somnolence diurne excessive?
AD
Quels sont les traitements possibles pour la somnolence diurne excessive dans la MP?
Selegiline
Modafinil
Caféine
Nommez-moi des symptômes autonomes (dysautonomie) dans la MP.
HTO
Dysfonction vésicale
Sudation excessive
Troubles sexuels
Un patient de 75 ans prend Sinemet 100/25 1 co QID, pramipexole 1 mg TID, quetiapine 25 mg AM + 75 mg HS et citalopram 20 mg DIE. Il se plaint de chutes fréquentes. Sa TA couché est de 125/70 et sa TA debout est de 85/42. Que suggérez-vous?
A. Ajouter midodrine
B. Ajouter dompéridone
C. Ajouter fludrocortisone
D. Diminuer quétiapine
E. Diminuer Sinemet
D. Diminuer quétiapine
Vrai ou faux. L’HTO peut être prodromique dans la MP.
Vrai
Comment peut-on traiter l’HTO en MP?
Trouver et corriger la dose
Cesser les Rx pouvant causer HTO
Viser à soulager les sx
Instaurer MNP
Instaurer les tx non-pharmacologiques
Si insuffisant, débuter un tx médicamenteux
Donnez-moi des exemples de MNP pour l’HTO.
Élever le lit entier
Passer lentement de la position couchée ou assise à debout
Dorsiflexion des pieds
Bas support
Exercices
Prévoir les activités dans l’après-midi
Éviter bains chauds, alcool, repas copieux riches en glucides, déshydratation, station debout prolongée
Donnez-moi des exemples de traitements non-pharmacologiques pour l’HTO.
NaCl
Eau
Caféine
Vrai ou faux. Plusieurs études recommandent des traitements pharmacologiques tels que la midodrine, la fludrocortisone et la dompéridone dans le traitement de l’HTO en MP.
Faux. Très peu de données pour appuyer leur efficacité, surtout en MP.
Combien de temps avant le coucher doit-on donner la midodrine?
4-5 heures
Associez les EI suivants au traitement de l’HTO en MP.
- Midodrine
- Fludrocortisone
A. HypoK, hypoMg, oedème, gain de poids, insuffisance cardiaque, HTA en position couchée
B. HTA en position couchée, Piloérection, prurit, paresthésie, rétention urinaire
1B
2A
Quel traitement de l’HTO en MP peut également être utilisé pour les no/vo secondaires aux agents dopaminergiques et pour hypotension postprandiale?
Dompéridone
Vrai ou faux. Un patient peut souvent souffrir de HTA et de HTO en même temps. On tolèrera donc des pressions artérielles globalement plus basses, surtout chez les patients âgés.
Faux. Un patient peut souvent souffrir de HTA et de HTO en même temps. On tolèrera donc des pressions artérielles globalement plus ÉLEVÉES, surtout chez les patients âgés.
Comment pourrions-nous diminuer l’HTA nocturne sévère dans la MP?
Collation avant le coucher
Anti-HTA courte action au coucher (captopril, hydralazine, losartan, timbre de nitro)
Quelle est la première ligne de traitement pour la dysfonction vésicale dans la MP?
MNP
Que doit-on éliminer si apparition soudaine d’une dysfonction vésicale en MP?
Une infection urinaire
Quels traitements seraient recommandés en cas d’instabilité du détrusor (vessie hyperactive) en MP?
L-Dopa (controversé)
Antimuscariniques (solifénacine)
Mirabegron
Toxine botulinique A
Quels traitements seraient recommandés en cas de nycturie en MP?
Optimiser la thérapie antiparkinsonienne la nuit
Desmopressine intranasale
À quoi peut être associée la sudation excessive en MP?
Complications motrices (périodes OFF, dyskinésies à intensité maximale)
Comment peut-on traiter la sudation excessive en MP?
Traiter les complications motrices
Traiter l’hypotension
Idéalement, ne pas traiter avec Rx
Comment peut-on traiter la dysfonction érectile en MP?
Cesser rx qui peuvent affecter la dysfonction érectile (ISRS, a-bloquants)
AD
IPDE5 (cialis, viagra, levitra) Attention HTO
Comment la constipation peut-elle affecter les antiparkinsoniens?
Elle peut diminuer leur efficacité à cause de la baisse d’absorption
Comment peut-on traiter la constipation dans la MP?
Revoir effets anticholinergiques de Rx
Fibres
Eau +++
Peg-3350
Dompéridone
Probiotiques et fibres prébiotiques
Comment la gastroparésie peut-elle affecter les antiparkinsoniens?
Absorption retardée, erratique ou diminuée des antiparkinsoniens
Pourquoi doit-on faire attention au L-Dopa lors de gastroparésie?
Se transforme en dopamine dans l’estomac car enzymes dopa-décarboxylase à cet endroit
Comment peut-on traiter la gastroparésie en MP?
Dompériode
Vrai ou faux. Plus de 70% des parkinsoniens vont souffrir de gastroparésie, qui se présente sous forme de no/vo.
Vrai
Quelles sont les causes possibles de la perte de poids en MP?
Nausées
Dysphagies
Constipation
Comment peut-on réduire la perte de poids en MP?
Tenter de manger en phase ON
Attention aux boissons riches en protéines vs L-Dopa
Qui suis-je? Écoulement de salive par la bouche qui touche près de 80% des parkinsoniens.
Sialorrhée
Comment peut-on réduire la sialorrhée en MP?
Optimiser les anti-parkinsoniens
Évaluer la pertinence de retirer Rx qui peuvent augmenter la salivation (procholinergiques, clozapine)
Gouttes d’atropine
Vaporisation d’ipratropium
Mâcher de la gomme/sucer des bonbons
Glycopyrrolate (peu de données)
Botox
Quelles sont les conséquences possibles de la dysphagie en MP?
Pneumonie d’aspiration
Asphyxie
Malnutrition
Déshydratation
Comment peut-on diminuer la dysphagie en MP?
Optimiser les antiparkinsoniens (souvent peu d’efficacité)
Attention aux Rx qui doivent être écrasés
Une patiente de 65 prend Sinemet CR, Sinemet, Entacapone, Amantadine et Pramipexole. Elle ne peut plus avaler ses comprimés. Qu’est-ce qui doit être modifié avec la Loi 31?
A. Sinemet CR
B. Sinemet CR, entacapone
C. Sinemet CR, amantadine
D. Sinemet CR, entacapone, amantadine
E. Sinemet CR, entacapone, amantadine, pramipexole
C. Sinemet CR, amantadine ne peuvent être écraser
attention aux dents avec entacapone
À quoi peuvent être reliées les douleurs en MP?
Complications motrices de L-Dopa
Mauvais contrôle des sx parkinsoniens (dystonie, rigidité, bradykinésie, akathisie)
Raisons non reliées au parkinson
Comment peut-on soulager les douleurs en MP?
1ère étape: ajuster les antiparkinsoniens et voir impact
2e étape: traiter selon la cause (attention aux EI des analgésiques)
MNP (massages, physio)
Quelles vitamines pourraient être en lien avec le développement de neuropathies en MP?
Déficience en B6 et en B12 causée par un Duodopa ou L-Dopa = élévation de l’homocystéine
Quels symptômes non-moteurs sont plus spécifiques à l’épuisement de fin de dose?
Anxiété
Attaques de panique
Changements de l’humeur
Pensée ralentie
Douleur
La conjointe du patient parkinsonien de 72 ans vous contacte car son mari est achète beaucoup de choses inutiles sur internet, et visite des sites pornographiques souvent, même devant elle. Il prend Metformin, ASA, docusate, sennosides, hydrochlorothiazide et pramipexole. Que recommandez-vous?
A. modifier pramipexole pour L-Dopa/carbidopa
B. modifier pramipexole pour rasagiline
C. ajouter L-Dopa/carbidopa
D. augmenter pramipexole
E. diminuer pramipexole
F. ajouter quétiapine
A. modifier pramipexole pour L-Dopa/carbidopa
Nommez-moi des conseils pour améliorer l’adhésion aux traitements pour la MP.
Identifier les barrières avec le patient
Éduquer le patient sur la maladie
Simplifier le nombre de rx et de prises
Calendrier de prises, alarmes
Pilulier hebdomadaire
Impliquer les proches
Si dysphagie = écraser les cos, timbres
Détecter les troubles cognitifs ou sx dépressifs
Investiguer si mauvais contrôler des sx
Quels traitements ont démontré une meilleure efficacité pour le traitement des tremblements essentiels?
Propranolol
Primidone
Topiramate (>200mg)
Qui suis-je? Traitement des tremblements essentiels qui réduit l’amplitude des tremblements de 50-60% chez 50% des patients, mais qui est plus efficace pour les MS que pour la voix et la tête. On remarque toutefois une toxicité aiguë chez environ 30% des patients lors des premières doses (étourdissements, ataxie, somnolence, no), avec une tolérance après 1-4 jours.
a. Propranolol
b. Primidone
c. Topiramate
b. Primidone
Qui suis-je? Traitement des tremblements essentiels qui réduit l’amplitude des tremblements de 50-60% chez 50-70% des patients, et qui a un effet modeste sur la tête et la voix. La dose d’initiation en gériatrie doit être plus basse que la dose adulte, et les EI sont les suivants: hypotension, bradycardie, fatigue, effets SNC (insomnie, cauchemars, confusion, dépression).
a. Propranolol
b. Primidone
c. Topiramate
a. Propranolol
Vrai ou faux. Le propranolol et la primidone pourraient avoir une perte d’efficacité avec le temps, mais si nous avons à les cesser, une diminution graduelle doit être effectuée. De plus, une combinaison des deux agents est possible.
Vrai
Qui suis-je? Traitement des tremblements essentiels qui cause une amélioration clinique d’environ 30%. Cependant, près de 40% des études ont été abandonnées à cause des EI importants (perte d’appétit, no/vo, paresthésie, somnolence, diminution attention/concentration, ralentissement psychomoteur).
a. Propranolol
b. Primidone
c. Topiramate
c. Topiramate
Vrai ou faux. Si le propranolol n’est pas efficace pour les tremblements essentiels, il est recommandé de tenter un autre b-bloquant.
Faux. Peu de chance de succès si propranolol inefficace.
Mise à part le propranolol, la primidone et le topiramate, nommez-moi d’autres options pharmacologiques pour les tremblements essentiels.
Gabapentin et benzodiazépine (alprazolam) = résultats variés et modestes
Botox = réservé pour les cas réfractaires, surtout pour tremblements de membres mais limité par faiblesse musculaire, aussi utile voix/tête
Traitements neuro-chirurgicaux (stimulation profonde intracrânienne, chirurgie par gamma-knife au thalamus, thalamotomie par ultra-sons ciblés) = cas réfractaires et sévères
