Péritonite Flashcards
Qu’est-ce qu’une péritonite primaire ?
Infection spontanée MONObactérienne du péritoine d’origine hématogène ou par translocation.
Leur traitement est médical
- infection du liquide d’ascite chez cirrhotique
- infection à staph ou BGN ou candida via KT de dialyse péritonéale
- Péritonite spontanée à pneumocoque
Traitement des péritonites primaires ?
- infection du liquide d’ascite: Atb 5-7 jours, (Céfotaxime, Augmentin, Ofloxacine), Albumine à J1 et J3
- infection à staph/BGN/candida via KTT de dialyse: Vancomycine-aminoside intrapéritonéales (si pas de réponse à 48h de ttt = ablation du KT de dialyse).
Qu’est-ce qu’une péritonite secondaire ?
Infection abdominale localisée ou perforation d’un viscère digestif.
C’est la cause la plus fréquente de péritonite.
- -> infection/perforation intra abdominale : appendicite, diverticulite sigmoïdienne, perforation d’UCG, cholécystite, infarctus mésentérique, perforation digestive tumorale ou diastatique en amont d’un obstacle, maladie de Crohn ou rectocolite hémorragique, typhoïde)
- -> Post opératoire : désunion anastomotique, contamination peropératoire
- -> Post traumatique: plaie pénétrante, trauma fermé avec perforation ou ischémie digestive, perforation endoscopique ou corps étranger.
Décrire les péritonites secondaires suivantes:
- perforation d’ulcère
- perforation de diverticules sigmoïdiens
- péritonite appendiculaire
- post opératoire
- Perforation d’UGD : brutal, douleur épigastre, pas de fièvre ni hyperleucocytose au début, parfois pneumopéritoine (tympanisme préhépatique). TR douloureux
Rechercher ATCD d’ulcère, prise d’AINS.
Donc : tableau péritonéal sans fièvre, confirmé par pneumopéritoine au Scanner.
–> CI de l’endoscopie digestive haute !!!! - Péritonite diverticulaire: début brutal ou progressif, fosse iliaque gauche, fièvre hyperleucocytose, pneumopéritoine.
Perforation d’un diverticule en péritoine libre ou perforation secondaire d’un abcès périsigmoïdien, douleur FIG, signes péritonéaux, douleur : TDM + chir urgente.
Bio: hyperleucocytose à PNN et CRP élevée.
Scanner : pneumopéritoine volumineux bilatéral, avec liquide intra abdominale, abcès infiltration de la graisse péri sigmoïdienne et distension du grêle par iléus paralytique.
TTT chirurgical en urgence. - Appendiculaire: inaugurale ou complique un abcès ou un plastron appendiculaire qui se rompt secondairement dans le péritoine.
Sujet jeune, douleur FID, fébricule, seconadierment douleur intense et se généralise à l’abdomen avec T° élevée 39° ou 40°. TR douloureux.
Bio: hyperleucocytose à PNN et CRP élevée
Pas de pneumopéritoine.
TTT chirurgical en urgence.
-Post-opératoire:
Conséquence d’une fuite d’une anastomose dig, plaie méconnue. Survient au 5ème -7 ème jour post-op.
Douleur prise à tord pour normale due à la chirurgie.
SIB habituel en post op.
Fièvre après chirurgie doit y faire penser +++++
Parfois dégradation des fonctions vitales inexpliquées
Scanner!!!
TTT d’une péritonite secondaire ?
Urgence chirurgicale+++,
NFS, hémostase, RAI, Gs, Iono, hémoc,
VVP x 2, corriger tb hydroélectriques, remplissage.
ATB probabiliste IV :
- AUGMENTIN + AMINOSIDE
- ou C3G + METRONIDAZOLE (Flagyl)
- ou si allergie: FQ+ AMINOSIDE + METRONIDAZOLE
En contexte nosocomial: TAZOCILLINE + AMINOSIDE
Puis on adapte aux hémocultures ou aux prélèvments pré opératoires, durée 5 à 15 JOURS (5 suffisent si non compliquée)
Qu’est-ce qu’une péritonite tertiaire ?
Infection abdominale persistante malgré un traitement (antibiothérapie adaptée et éradication du foyer primitif abdominal par une ou plusieurs intervention).
La cavité abdominale est infectée par des mico-o résistants ou levures.
Elles sont souvent associées à un sd de défaillance multiviscérale.
V ou F : 1/4 des E. coli communautaires sont résistants à l’Augmentin ?
VRAI c’est pour ça qu’on l’associe à un aminoside.
Pilly : quel est le traitement des péritonites communautaires en probabiliste ?
- ATB probabiliste ? si allergie ?
- en ca de sepsis ou choc septique ?
ATB 1ère intention :
- C3G (ceftriaxone/céfotaxime) + métronidazole
OU
- Amoxicilline - acide clavulanique + Gentamicine
Alternative si allergie :
- Levofloxacine + gentamicine + métronidazole
En cas de sepsis/choc septique :
- Pipéracilline/tazobactam + gentamicine (ose unique de gentamicine si choc)
+/- antifongique (échinocandine) si facteur de risque.
Durée de traitement : 48h si péritonite localisée, 5 jours si généralisée.
Diagnostic clinique de péritonite ?
Douleur abdo:
- intense
- généralisée parfois localisée
- de début brutal ou progressivement croissante
- accompagnée ou non de signes infectieux
Chez les personnes âgées ou dénutrie les signes péritonéaux peuvent être modérés.
Diag à l’examen clinique
Décrire la contracture ?
Signe majeur de péritonite aigue.
Contraction rigide tonique invincible permanente et douloureuse des muscles de la ceinture abdominale.
Elle est très spécifique mais tardive.
Décrie la défense ?
Elle signe une irritation péritonéale, elle est plus précoce que la contracture:
- douleur aigue lors de la palpation du cul de sac de Douglas au TR
- douleur vive lors de la décompression brutale d’une fosse iliaque
Examens complémentaires face à une péritonite ?
Le diagnostic de péritonite est clinique chez un malade qui présente une contracture. Si ils sont normaux ça ne remet pas en cause le diagnostic .
On les réalises en l’absence de signes de choc:
BIO: fonction rénale, iono déshydratation, acidose métabolique, NFS (hyperleucocytose)
RADIO d’ASP + RP : recherche un pneumopéritoine visible sous forme d’un croissant clair gazeux sous diaphragmatique uni ou bilatéral signant la perforation d’un organe creux.
MAIS maintenant on préfère le SCANNER ABDOMINALE: + sensible, on le réalise quand l’examen clinique est douteux. Il peut montrer la cause aussi.
On l’injecte si la fonction rénale est bonne.
