Cirrhose et complications

Question 1

Histologie de la cirrhose ?

Answer 1

Désorganisation diffuse de l’architecture avec fibrose annulaire délimitant des nodules d’hépatocytes = nodules de régénération.

Question 2

Quels sont les signes d’insuffisance hépato-cellulaire ?

Answer 2

Angiomes stellaires (partie sup du thorax),
Erythrose palmaire,
Ongles blancs,
Ictère conjonctival ou cutané,
Foetor hépaticus,
Inversion du cycle nychtéméral, confusion, tb de conscience,
Hypogonadisme.

Question 3

Quels sont les signes d’hypertension portale ?

Answer 3

Ascite
Dilatation des veines sous-cutanées
Splénomégalie

Flux hépatofuge de la veine porte en échographie

Question 4

V ou F : il est possible de voir une augmentation importante de la ferritinémie dans la cirrhose ?

Answer 4

VRAI : la transferrine est moins fabriquée par le foie, son coefficient de saturation est augmenté (elle porte plus de fer) puis il y a une augmentation de fer libre circulant.

Question 5

Quels sont les conditions de réalisation d’une biopsie percutanée du foie ?

Answer 5

• TP > 50% et TCA normal
• Plaquettes > 60 G/L
• Pas d’ascite volumineuse
• Pas de dilatation des VBIH (contre indique toute forme de biopsie).

Question 6

Quelles sont les alternatives à la biopsie si suspicion de cirrhose compensée ?

Answer 6

• Test biologiques : fibrotest, fibromètre, hepascore = estimation semi-quantitative du degré de fibrose.
• Elastométrie impulsionnelle: fibroscan = analyse de la vitesse de propagation d’une onde de cisaillement grâce à une sonde d’échographie.

Cirrhose fortement suspectée > 12,5 kPa

Question 7

Qui sont les patients à faible risque de varices chez qui on ne réalise pas de fibroscopie gastroduodénale systématique ?

Answer 7

Ceux qui sont à faible risque sont:
Plaquettes > 150G/L
+
Elasticité < 20 kPa

–> critères à mesurer tous les ans.

Question 8

Qu’est-ce que le score de Maddrey ?

Answer 8

C’est un score de gravité de l’hépatite alcoolique.

Elle est sévère si > 32

Question 9

Comment est le rapport ASAT/ALAT dans la cirrhose alcoolique ?

Answer 9

ASAT/ALAT > ou = 2

Question 10

Que faut-il donner au patient avant de faire une gastroscopie dans le cadre de rupture de varices œsophagiennes?

Answer 10

SNG ou Perfusion d’ERYTHROMYCINE (accélère la vidange gastrique).
Faire un ECG avant !! Car le QT long est une contre-indication à l’érythromycine.

Question 11

Quel est le traitement spécifique d’hémorragie digestive par rupture de varices?

Answer 11

• ttt Vasoactif 2-5 jours puis relais BB : SOMATOSTATINE ou ANALOGUES DE SOMATOSTATINE ou DERIVE DE VASOPRESSINE = TERLIPRESSINE (ci si Aomi ou coronarien car fait une vasoconstriction).
• ATB 7 jours : QUINOLONE (Norfloxacine) ou CEFOTAXIME
• Endoscopie digestive haute (après érythromycine + ecg) : ligature élastique si échec TIPS.

Question 12

Quels sont les BB prescrits en cas de varices grade 2-3 ?

Answer 12

Béta-bloquant non cardiosélectifs (propanolol, nadolol, carvédilol) pour réduire de 25% la FC ou < 55 bpm.

Question 13

Prise en charge de l’encéphalopathie hépatique ?

Answer 13

LACTULOSE

si échec : rajout de RIFAMIXIME (atb non absrobable)

Question 14

Seuil de PNN d’infection du liquide d’ascite ?

Answer 14

PNN > 250/mm3

Question 15

PEC d’infection liquide d’ascite ?
Comment voir que le ttt fonctionne ?
Et prévention secondaire ?

Answer 15

• Ponction
• ATB 5 à 7 jours (céfotaxime, amox-acide clavulanique, ofloxacine) + ALBUMINE au 1er et 3ème jour.
• Puis 2ème ponction à 48h , ttt efficace si PNN < 250/mm3

Prévention secondaire: Norfloxacine demi-dose.

Question 16

PEC ascite tendue ?

Answer 16

• Ponction évacuatrice complète en une fois

Avec perfusion ALBUMINE : 20g pour 2L évacués au delà du 5ème Litre.

Question 17

PEC poussées d’ascite ?

Answer 17

• régime désodé (2-4g/L)
• DIURETIQUES: SPIRONOLACTONE 75mg si échec FUROSEMIDE 40mg/j

Stopper les diurétique quand l’ascite est contrôlée !

Question 18

Qu’est-ce que le syndrome hépato-rénal ?

PEC ?

Answer 18

Insuffisance rénale fonctionnelle non corrigée par remplissage vasculaire :

• oligurie
• augmentation rapide de Créat et Urée
• Natriurèse effondrée
• pas d’amélioration au remplissage ni à la perfusion d’albumine (1g/kg/j)

PEC : vasoconstricteur (terlipressine ou noradrénaline) + albumine
seul ttt efficace : transplantation.

Question 19

Modalité de dépistage du CHC ?
Aspect en échographie ?
Au scanner ou IRM injectés ?

Answer 19

Echographie /6 mois
Nodules hyper/hypoéchogènes
Scanner ou IRM injecté : WASH IN (hypervasculaire au temps artériel), WASH OUT (hypovasculaire au temps veineux portal).

Question 20

Dans quel cas une preuve histologique de CHC n’est pas indispensable ?

Answer 20

• Lésion> 1cm, avec wash in/out, sur cirrhose certaine, avec validation du diagnostic en RCP.

Question 21

Quelles sont les contre-indications à la transplantation hépatique ?

Answer 21

• age > 70 ans
• affection extra-hépatique grave non traitable avec risque opératoire
• atcd récent de Kc autre que hépatique
• troubles psychologiques ou psychiatriques

Question 22

Définition de l’ascite réfractaire ?

Answer 22

Ascite qui persiste ou récidive malgré un ttt médicamenteux optimal ou impossible à traiter car complications des ttt diurétiques.

Question 23

Quels sont les critères du CHild Pugh ?

Answer 23

1 point/ 2points/3points
Ascite = absente/discrète/abondante
Bilirubine (µmol/L) = < 35/ 35-50 / > 50
Albumine (g/L) = > 35 / 28-35/ < 28
TP (%) = > 50% / 40-50% / < 40%
Encéphalopathie = Absente/ confusion ou astérixis/coma
A = 5-6 points
B = 7-9 points
C = 10-15 points

Question 24

Qu’est-ce que le score de MELD ?

Answer 24

C’est un score de gravité d’une maladie chronique du foie.