Lithiases biliaires et complications Flashcards
Quels sont les deux types de calculs, par quoi sont ils favorisés ?
Calculs chloestéroliques (augmentation de la concentration biliaire en cholestérol, sursaturation, nucléation et précipitation lithiasique) favorisés par :
- un excès de sécrétion biliaire de cholestérol (origine ethnique, génétique ou grossesse.
- un défaut de sécrétion biliaire des facteurs qui solubilisent le cholestérol
- rétention ou hypomotricité vésiculaire (grossesse, obésité, perte de poids, jeûne, âge)
Donc leurs FDR sont: âge, sexe féminin, surpoids, multiparité, jeûne prolongé, ethnies, hypertriglycéridémie et certains médic.
Calculs pigmentaires : dus à une deconjugaison de la bilirubine (bilirubine déconjuguée est insoluble).
Leurs FDR sont : augmentation de production de bilirubine (maladie hémolytiques, médicaments), infections biliaires, obstacles biliaires (sténose bénigne de la VBP), certaines origines géographiques.
Il existe aussi des calculs mixtes.
Épidémiologie de la lithiase biliaire ?
Fréquence de la lithiase vésiculaire est de 20% dans les pays occidentaux. Elle peut atteindre 60% après 80 ans.
- 80% des sujets seront asymptomatiques
- Parmi les 20% symptomatiques, il y en a 5% avec complications
Incidence annuelle de la douleur aiguë biliaire est de 1 à 4%.
Clinique d’une colique hépatique ?
C’est la mise en tension brutale des voies biliaires par blocage transitoire d’un calcul dans le canal cystique ou dans le collet vésiculaire:
- douleur brutale intense permanente
- épigastre ou hypochondre droit
- inhibant l’inspiration forcée
- irradie vers épaule droite ou fosse lombaire droite
- durée : qql minutes, plusieurs heures
- pas de syndrome infectieux, pas d’ictère (car le blocage est transitoire)
- rechercher un signe de MURPHY: douleur provoquée lors de l’inspiration forcée par la palpation de l’iare vésiculaire.
Comment est le bilan bio d’une colique hépatique simple?
NORMAL si en dehors de la migration.
Si c’est pendant la migration on peut avoir une élévation des ALAT/ASAT fugace, normalisation ou forte diminution en 48 heures.
Quelle est l’imagerie de première intention pour une colique hépatique simple ?
ECHOGRAPHIE: sensibilité 95%, visualise calculs tout petits (1-2mm).
Permet de chercher une dilatation des VB ou pancréatite aiguë.
Clinique de la cholécystite aiguë?
C’est l’infection aiguë de la vésicule, due à une obstruction prolongée du canal cystique par un calcul qui est responsable d’une inflammation de la paroi vésiculaire puis d’infection de la vésicule.
- Syndrome infeciteux
- Douleur hypochondre droit > 24heures + frissons
- Pas d’ictère (si il est présent chercher une angiocholite, sd de Mirizzi)
- parfois signes d’irritation péritonéale : grave
Qu’est-ce que le syndrome de Mirizzi ?
Complication rare de la lithiase vésiculaire, c’est une compression extrinsèque de la voie biliaire principale par un calcul enclavé dans le canal cystique.
( pas de dilatation du cholédoque)
Comment est le bilan bio d’une cholecystite ?
- Hyperleucocytose à PNN
- Faire des hémoc
- Bilan hépatique normal, mais toujours doser : y-GT, PAL, ASAT, ALAT; bilirubine)
- chercher une réaction pancréatique : lipase >3N
Quelle imagerie faire en cas de cholécystite ?
ECHOGRAPHIE :
- épaississement de la paroi > 4mm (aspect de triple feuillet)
- présence d’un calcul
- chercher abcès de la paroi, épanchement péri vésiculaire, dilatation VBP
Prise en charge d’une cholécystite (douleur, infectieux, chirurgicale) ?
- Remplissage adapté
- TTT douleur : palier 1 ou 2
- Antibiothérapie large spectre en 1ère intention dirigée vers germes digestifs, puis adaptée à l’antibiogramme:
AUGMENTIN ou C3G + Imidazolé, et si c’est une forme grave rajouter un Aminoside.
Durée 7 jours. - Cholecystectomie laparoscopique précoce dans les 72 heures (on à pas besoin de la faire à froid), on la fait en coelioscopie.
Si on a un doute sur la présence d’un calcul : on fait une cholangiographie per opératoire (opacification des voies biliaires principale et intra-hépatique et recherche de lacune radio-opaque) - Si y’a un calcul associé, il est traité dans le même temps chirurgical ou secondairement par endoscopie = sphintérotomie endoscopique lors de la cholangiographie rétrograde endoscopique.
Quelle est la prise en charge d’une colique hépatique ?
Traitement de la douleur par voie parentérale:
- antispasmodiques : phloroglucinol (spasfon), trimébutine, antalgiques, anti-inflammatoires
Puis cholécystectomie une fois la crise calmée dans le mois qui suit. sous coelioscopie.
Quelles sont les complications possibles d’une cholécystite ?
- gangrène de paroi vésiculaire, pouvant induire une perforation de la vésicule dans le foie ou dans le péritoine adjacent : péritonite biliaire.
- cancer vésiculaire
- iléus biliaire est une situation rare : constitution d’une fistule bilio-digestive par laquelle passe un calcul dans le tube digestif et l’occlut, traitement chirurgical.
- Syndrome de Mirizzi: présence d’un volumineux calcul enclavé dans le collet vésiculaire ou le canal cystique, inflammation chronique = compression de la voie biliaire principale, on à un ictère et une perturbation du bilan hépatique.
Définir angiocholite aiguë ? Étiologies?
Clinique ?
Bio?
Imagerie ?
Infection de aiguë de la voie biliaire principale.
généralement due à enclavement d’un calcul au niveau de la voie biliaire principale, ou rarement due à des parasites migrants (ascarisis, douve), très rarement par une sténose de la VBP par tumeur (pancréas, VBP), adénopathies, pancréatite chronique.
Clinique: apparition successive en 48heures de:
- DOULEUR
- FIEVRE
- ICTERE
–> syndrome infectieux, bactériémie, choc, insuffisance rénale organique
BIO:
- cholestase ictérique : élévation bilirubine conjuguée++
-hyperleucocytose à PNN
- Cytolyse
- faire un iono sanguin et urinaire, créatininémie
- faire des hémocs
Imagerie : ECHOGRAPHIE
Possible faire une écho-endoscopie avant une CPRE avec sphinctérotomie endoscopique biliaire.
Quels sont les deux examens performants pour mettre en évidence une lithiase de la voie biliare principale avec sensiblité > 90%
La cholangio IRM et l’échoendoscopie
Quelle est la prise en charge de l’angiocholite ?
- Antibiothérapie large spectre et décompression biliaire dans les 24 heures
- traitement en urgence par CPRE : cholangio pancréatographie rétrograde endoscopique sous AG : abord de la VBP par sphinctérotomie du sphincter d’Oddi au niveau de la terminaison de la VBP puis extraction instrumentale du calcul.
