PEC Lésion Osseuses Maxillo-Mand (UE3S) Flashcards
plusieurs lésions :
Kyste d’origine dentaire
Pseudo-kystes
Tumeurs
Pseudo-tumeurs
Kyste d’origine dentaire
= lésion bordée d’un épithélium (= paroi
épithéliale) qui évolue dans une cavité avec un contenu liquidien variable selon la nature
du kyste.
o Peut être petit (quelques mm) comme étendu (quelques cm)
Pseudo-kystes
= lésion non bordée d’un épithélium qui évolue
dans une cavité avec un contenu liquidien.
➢ Tumeurs = Prolifération cellulaire
- Bénignes
: cellules non cancéreuses (normales ou inflammatoires)
▪ Refoulement des éléments avoisinants sans les détruire (structure soufflée) :
refoulement du nerf alvéolaire inférieur, refoulement des corticales
(amincissement)…
▪ Contours bien délimités
▪ Évolution strictement locale et de croissance lente
▪ Absence de récidive locale si exérèse complète
▪ Absence de métastase
Malignes (= cancer) : cellules cancéreuses
▪ Caractéristiques propres aux cellules cancéreuses → Invasion, peuvent
migrer à distance = caractère métastatique.
▪ Destruction et envahissement des éléments avoisinants
▪ Contours mal délimités
▪ Signes de gravité : névralgies/douleurs neuropathiques intenses, paresthésies
ou anesthésie labio-mentonnière qui évolue/non normale.
▪ Caractère récidivant même en cas d’exérèse
▪ À adresser à un spécialiste
Les tumeurs peuvent être :
- Odontogènes : présence de tissu dentaire dans la tumeur, anomalie de
développement, de formation tumorale (ex : odontomes simples, complexes) - Non odontogènes
Un diagnostic complet comprend
examen clinique, radiographique et histologique.
L’interrogatoire doit aborder plusieurs points :
- Anamnèse médicale et antécédents médicaux, traitements en cours ou passés, antécédents dentaires
(avulsions, abcès …)
→ Informations qui permettent d’orienter le diagnostic dans certains cas
Ensuite faire l’examen clinique de la sphère oro-faciale et endo-buccal :
- Tuméfaction ? (consistance, aspect…)
- Adénopathies ?
→ Si à la palpation des aires ganglionnaires, on retrouve des adénopathies FIXES et INDURÉES : signes
pathognomoniques d’une tumeur maligne ! - Douleurs ?
- Signes de compression des organes de voisinage ou nerveux ?
- Répercussions dentaires ? (mobilité, résorptions radiculaires…)
Comment savoir si c’est d’origine dentaire ?
➔ Tests de sensibilité pulpaire :
▪ Si positif = le seul signe qui peut nous informer que ce n’est pas d’origine dentaire, dent non nécrosée
▪ Si négatif = peut-être que le test est mal fait ou pulpe très rétractée… (signe non certain de nécrose)
Examen radiographique
La radiographie panoramique est souvent utilisée en 1
ère intention, mais elle est régulièrement associée à un
examen en 3D = le CBCT ou Denta-Scanner
Nous devons ensuite analyser les lésions à l’aide de ces critères :
- Tonalité de l’image :
- Contour de l’image :
- Extension tumorale
- Rapports de la tumeur avec les structures anatomiques avoisinantes
- Tonalité de l’image :
▪ Radio-clarté → Kératokyste, Améloblastome…
▪ Radio-opacité → Hypercémentose, Odontomes, Tori (un torus palatin médian ou des tori
mandibulaires : souvent symétriques et en lingual)
▪ Mixte → Dysplasie cémento-osseuse
- Contour de l’image :
▪ Solution de continuité corticale (= discontinuité)
▪ Bordure nette ou irrégulière
▪ Mono/polygéodique
Examen anatomo-pathologique
permet quoi ?
L’examen anatomopathologique permet d’obtenir un diagnostic histologique.
L’histologie apporte le diagnostic de certitude du type de tumeurs des maxillaires.
Examen anatomo-pathologique
quand ?
- Biopsie préalable si incertitude concernant le caractère bénin de la lésion
- Biopsie préalable obligatoire pour toute lésion suspectée maligne
- Examen de la pièce d’exérèse obligatoire (par exemple après avulsion d’une dent portant un kyste
radiculaire → obligation de l’envoyer en anatomopathologie)
Diag dif .
- Structures anatomiques et variabilités (ex : foramen mentonnier)
- Artéfacts radiographiques
- Lacune de Stafne :
- Lacune de Stafne :
- Lacune radio-claire à localisation mandibulaire typique
- Forme arrondie ou ovalaire, toujours bien délimitée par une zone d’ostéocondensation
- Situation : en avant de l’angle mandibulaire, toujours sous le canal mandibulaire
asymptomatique
Différentes attitudes thérapeutiques en fonction de la taille de la lésion :
- Si grosse lésion bénigne avec nerf très refoulé et risque de fracture de la mandibule :
→ stratégies conservatrices (pas d’exérèse chirurgicale d’emblée) avec des
décompressions kystiques (pose de drain, diminution de la pression osmotique à l’intérieur du
kyste, sécrétion du liquide
→ paroi kystique qui va se rétracter, os qui se reconstruit au fur et à
mesure, protection du canal mandibulaire)
Différentes attitudes thérapeutiques en fonction de la taille de la lésion :
- Si pas de risque de fracture, ni de risque pour le nerf, lésion petite taille et abord simple :
→ Énucléation kystique (majorité des cas)
Différentes attitudes thérapeutiques en fonction de l’évolution de la lésion et de son agressivité :
améloblastome
lésion bénigne, multiloculaire le plus souvent « en bulle de savon », très
agressive, récidivante ++ (50% si uniquement exérèse simple), qui peut se transformer dans de
très rares cas
→ Pas de simple énucléation kystique, il faut prendre des marges
Différentes attitudes thérapeutiques en fonction de l’évolution de la lésion et de son agressivité :
kératokyste
2 formes
* Orthokératinisé : forme agressive et récidivante ++
* Parakératinisé
Pour les formes agressives, plusieurs solutions :
▪ Rajouter un liquide spécifique chimique en fin d’intervention
▪ Fraiser l’intérieur de la cavité kystique
▪ Résections apicales
Les kystes des maxillaires
Classification générale des kystes
Kyste épithéliaux
- lié au developpement : odonto ou non odonto
- inflammatoire
Kyste non épithéliaux
Kystes épithéliaux inflammatoires
- Kyste radiculaire (apical, latéral, résiduel) : + frequente : consecutif a la nécrose pulpe
Kyste résiduel
Le kyste résiduel résulte du développement d’un
kyste radiculaire ou d’un granulome non éliminé
après avulsion de la dent causale
Kyste radiculaire (apical, latéral)
L’évolution des kystes radiculaires maxillaires –> abcès
palatin, cellulites….
attention proximité sinus
TTT : soin dent nécrosée, chirurgie
Épithéliaux liés au développement
- Odontogéniques (35%) ex : kyste dentigère (folliculaire)
2. Non odontogéniques – ex : kyste naso-palatin
- Odontogéniques (35%) – ex : kyste dentigère (folliculaire)
- Localisation : en général au niveau de la 3ème molaire, se développe à partir de la jonction
corono-radiculaire - La radiographie montre une image radioclaire bien circonscrite, classiquement monogéodique et
entourant la couronne d’une dent incluse. - Une résorption radiculaire des dents adjacentes peut être observée
- Odontogéniques (35%) – ex : kyste dentigère (folliculaire)
diag dif
avec un améloblastome (uniloculaire) ou un kératokyste.
–> examen anatomopatho
- Odontogéniques (35%) – ex : kyste dentigère (folliculaire)
TTT
Le traitement du kyste dentigère est chirurgical (énucléation + avulsion dentaire). Si l’énucléation est bien
réalisée, il n’y a pas de risque de récidive.
kyste naso-palatin
liés au développement non odontogénique dériveraient des vestiges de l’épithélium non
odontogénique provenant du développement des bourgeons maxillo-faciaux.
Il ne nécessite pas forcément d’acte chirurgical, (sauf si infl et symptome)
Tumeurs épithéliales odontogènes sans induction de l’ectomésenchyme odontogène :
- Améloblastome
- Kératokyste/tumeur odontogène kératokystique
- Améloblastome
siege
forme
pronostic
- Siège : mandibule dans 80% des cas
- Formes : plusieurs formes histologiques possibles → la plupart du temps multiloculaire : bulles de
savon (corticale soufflée) mais uniloculaire aussi possible - Pronostic : récidive ++, agressif, potentiel malin mais moins de 1% de transformation
améloblastome
pronostic traitement
o Énucléation simple : 45 à 90% de récidive MAIS récidive souvent plus petite et séquelles
moindres
o Énucléation + marges de sécurité
o Résection large : plus de 90% de succès, marges de sécurité MAIS mutilant
- Kératokyste/tumeur odontogène kératokystique
- Formes radiologiques : uniloculaire ++ (ou multiloculaire), localisation maxillaire ou mandibulaire
et taille variable (difficulté diagnostique) - Forme parakératinisée (86% risque récidive) ou orthokératinisée (12%, risque de récidive faible)
- Kératokyste/tumeur odontogène kératokystique
signes particulier
- Kyste agressif (rares transformations)
- Kyste récidivant
- Association possible avec la naevomatose basocellulaire (syndrome de Gorlin Goltz)
Tumeurs épithéliales odontogènes mixtes avec participation de l’ectomésenchyme odontogène, avec ou sans
tissu dentaire.
Odontomes
Odontomes
Hamartome : formation pseudo-tumorale d’origine embryonnaire
Age de découverte : avant l’age de 30 ans dans 80% des cas
Clinique: découverte fortuite sur une imagerie de routine ou
devant un retard d’éruption dentaire.
Odontomes complexes et composés
Complexes : masse tonalité dentaire sans structure dentaire
identifiable
Composés : Présence de tous les composants d’une dent
odontome ttt
Chirurgie d’exérèse de la lésion
c) Tumeurs odontogènes mésenchymateuses et/ou ectomésenchymateuses avec ou sans inclusions d’épithélium odontogène
- Myxome
- Myxome
Mandibule, région prémolaire ++ (Kaffe 1997)
Déformation faciale possible et répercussions dentaires décrites
3 formes radiographiques : radioclaires/radioopaques/mixtes
Aspect classique nid d’abeille ou raquette de tennis
Macroscopiquement : aspect blanchatre, consistance molle gélatineuse
- Myxome
CAT
pronostic
récidive
CAT : exérèse chirurgicale
Pronostic : peu encapsulé et exérèse complète parfois difficile.
Risque de récidives : 25% suivi ++
d) Lésion relatives à l’os
- Dysplasie cémento-osseuse
- Dysplasie cémento-osseuse
- Fréquent
- Masses lobulées de tissu cémento-osseux, denses, minéralisées, presque acellulaires, se développant
dans plusieurs parties des mâchoires
- Dysplasie cémento-osseuse
types
→ Périapicales : lésions de petite taille (>1 cm), apex d’une ou plusieurs dents vivantes, image d’un granulome apical puis apparition de petites opacités puis confluence = opacitéńpéri-apicale dense,
soulignée par un halo clair.
→ Focale : affecte les régions postérieures
→ Floride : affecte les 4 quadrants
→ Cémentome gigantiforme
- Dysplasie cémento-osseuse au début
phase de radio-clarté puis opacités donc mixte
Rétro-alvéolaire et panoramique non suffisantes : faire un CBCT
- Dysplasie cémento-osseuse
PEC
on ne traite pas car non douloureux, non pathologique, surveillance
Inquiétudes possibles si gros volume : déformations, mobilités ou migrations dentaires
