Patologias pâncreas Flashcards
Enzima mais específica no diagnóstico de pancreatite:
Lipase
Quais são as principais causas de pancreatite aguda?
- Biliar
- Álcool
- Idiopático
Até que se prove o contrário, a causa da pancreatite é biliar
Outras causas possíveis de pancreatite aguda:
- Dislipdemias
- Autoimune
- Medicamentos
- Neoplasias de pâncreas
- Trauma
- Toxinas
- Infecciosa
- Vasculites
- Doença celíaca
Quadro clínico pancreatite aguda?
- Dor supramesocólica (em faixa): pode ter irradiação para flancos e dorso
- Vômitos repetidos
- Outras: febre, icterícia, parada da eliminação de gases e fezes
Vômitos: pâncreas fica atrás do estômago - aumento do pâncreas diminui/dificulta o esvaziamento gástrico; Dor intensa estimula vômitos
Exame físico paciente com pancreatite aguda:
- Dor a palpação: diferença entre a dor referida pelo paciente e a dor à palpação; pouca dor à palpação, mas refere muita dor
- Ausência de irritação peritoneal (maioria)
- Sinais clássicos (pouco vistos na prática, porque hemorragia, além de rara, seria retroperitoneal):
- Sinal de Cullen (equimose periumbilical)
- Grey Turner (equimose de flanco)
Diagnóstico pancreatite aguda:
2 dos 3 critérios fecham o diagnóstico:
1. Quadro clínico
2. Laboratório (amilase/lipase)
3. TC
Indicações tomografia em casos de pancreatite aguda:
- Peritonite/distensão abdominal
- APACHE II > 8 ou SIRS/ Marshall > 2 (scores elevados)
- USG com líquido peri-pancreático ou alteração pancreática
- PCR > 150 mg/L (indica necrose)
- Ausência de melhora/piora/não consegue se alimentar
- Dúvida diagnóstica
Tratamento pancreatite aguda leve?
- Jejum (máximo 48h)
- Hidratação
- Analgesia
- Se pancreatite aguda biliar –> Colecistectomia
Não existe tratamento específico para pancreatite aguda
O tratamento da doença geralmente é de suporte para evitar complicações.
Tratamento pancreatite aguda grave?
- Antibiótico (se necrose infectada)
- Suporte nutricional enteral (sonda locada na 1a porção jejunal)
- Se infecção da necrose pancreática + Falência orgânica = CIRURGIA
Não existe tratamento específico para pancreatite aguda
O tratamento da doença geralmente é de suporte para evitar complicações.
O que são os critério de Balthazar?
Pancreatite aguda
Os critérios de Balthazar estabelecem um escore de gravidade da PA definida por achados tomográficos que incluem a presença de inflamação pancreática e peripancreática, além das coleções líquidas, possibilitando a estratificação da PA em cinco graus, de A a E
TC deve ser com contraste
Classificação de Balthazar: como é realizada a pontuação?
Pancreatite aguda
1. Inflamação e coleções
Grau A (0 pontos): pâncreas com aspecto normal;
Grau B (1 ponto): pâncreas aumentado de forma difusa;
Grau C (2 pontos): inflamação pancreática ou anomalias peripancreáticas;
Grau D (3 pontos): presença de coleção líquida única mal definida;
Grau E (4 pontos): presença de duas ou mais coleções mal definidas e/ou gás dentro ou adjacente ao pâncreas
2. Necrose
- Zero (0 pontos): pâncreas livre de necrose;
- < 30% de necrose (2 pontos);
- 30 – 50% de necrose (4 pontos);
- > 50% da víscera acometida (6 pontos)
Score final:
Leve: 0-3 pontos
Moderado: 4-6 pontos
Grave: 7-10 pontos
O que é pancreatite aguda? Quais as principais complicações?
- A pancreatite aguda (PA) é uma doença inflamatória aguda do pâncreas secundária à autodigestão da glândula
- As principais complicações da incluem necrose pancreática, peripancreática e pseudocistos.
Qual a primeira enzima a se elevar em uma pancreatite aguda? (lipase/amilase)
A amilase é a primeira a se elevar, porém a lipase é enzima mais específica para doenças pancreáticas
Amilase volta aos seus valores normais mais rapidamente
O que é a pancreatite crônica?
É uma doença inflamatória com substituição progressiva do parenquima pancreático por fibrose, determinante das alterações estruturais e funcionais permanentes, que evolui com dor recorrente e ou persistente e disfunção exócrina (digestiva) ou endócrina (produção de insulina)
Processo contínuo de resposta patológica a lesão pancreática
A pancreatite cronica pode resultar de episódios de pancreatite aguda de qualquer causa
Etiologias da pancreatite crônica?
- Etilismo (principal etiologia)
- Idiopática
- Fibrose Cística
- Hiperparatireodismos
- Malformação deficiência nutricional
Quadro clínico da pancreatite crônica:
- Dor em faixa, andar superior do abdome com irradiação dorsal
- Diabetes
- Esteatorreia (má digestão da gordura)
- Icterícia (compressão do colédoco)
- Perda de peso
Dor: mais comum dor pós-prandial, que se apresenta ou piora 15 a 30 minutos após a alimentação, sentida na região epigástrica e frequentemente irradia para as costas. Se associa comumente com náusea, vômito e anorexia.
Tríade pancreatite crônica?
Esteatorreia + Diabetes + Calcificações pancreáticas
Diagnóstico pancreatite crônica:
Quadro clínico + exames de imagem
RX: baixa sensibilidade, pode demonstrar a presença de calcificações em topografia pancreática e fecham o diagnóstico de pancreatite crônica
TC: sensibilidade de 80-90% e especificidade de 85%, detecta atrofia, aumento pancreático, calcificação, dilatações ductais, cálculos pancreáticos e complicações como pseudocisto e pancreatite necro hemorrágica
CPRE: sensibilidade e especificidade 90%, exame invasivo
Tratamento clínico pancreatite crônica
- Analgesia
- Reposição enzimática
- Insulinoterapia
- Cessar alcoolismo e tabagismo
- IBP
- Dieta controlada (pobre em gorduras)
Complicações da pancreatite crônica:
- Formação de pseudocistos
- Obstrução do ducto biliar ou do duodeno
- Ruptura (desconexão) do ducto pancreático (resultando em ascite ou derrame pleural)
- Trombose da veia esplênica (pode causar varizes gástricas)
- Pseudoaneurismas das artérias próximas ao pâncreas ou pseudocisto
Indicação de cirurgia em paciente com pancreatite crônica?
- Dor refratária (maior indicação para cirurgia)
- Complicação de órgãos adjacentes
- Ascite pancreática
- Deteriorização nutricional
Cisto verdadeiro x pseudocisto
Cisto verdadeiro: apresenta epitélio produtor de líquido
Pseudocisto: não apresenta revestimento epitelial
Causas dos pseudocistos pancreáticos:
- Pancreatites
- Traumas abdominais
Patologias pâncreas
Pseudocisto pancreáticos tratamento:
- Drenagem (maior risco de recidiva)
- Derivação interna (para alça intestinal)
Se menores que 6cm, tendem a se resolver sozinhos
Quando um cistoadenoma seroso de pâncreas tende a ser sintomático?
Se > 4cm
Sintomas por compressão de órgãos vizinhos, veias, nervos…
Quando sintomático –> devemos realizar a ressecção do cisto
O CEA se eleva geralmente em pacientes com cistoadenoma ____ (mucinoso/seroso)
Mucinoso
CEA não prediz malignidade, mas prediz se é mucinoso ou seroso
mucinoso > maior risco de malignização (>40%)
Quais são os tipos de neoplasia intraepitelial papilar mucinosa (IPMN)?
- Tipo 1: acomete ducto pancreático principal
- Tipo 2: acomete ducto pancreático secundário
- Misto
Tipo 1: maior risco de malignização
O que é o tumor de Frantz?
Tumor do pâncreas: neoplasia sólida pseudopapilar, geralmente beningno (85%)
Classificação pancreatite aguda?
- Leve: sem disfunção orgânica
- Moderada: com disfunção orgânica por < 48h
- Grave: disfunção orgânica por > 48h
Conduta frente a trauma de pâncreas sem lesão do ducto pancreático principal:
Reparo primário da lesão + drenagem externa
Dano capsular: dano menor a glândula
Conduta frente a uma lesão no ducto pancreático principal do pâncreas, ao nível do corpo e da cauda?
Drenagem + Pancreatectomia distal (corpocaudal)
Conduta frente a uma lesão no ducto pancreático principal do pâncreas ao nível da cabeça do pâncreas?
- Avaliar lesão de vias biliares
- Avaliar presença de lesão duodenal
- Se lesão complexa e instabilidade: drenagem gástrica, jejunostomia alimentar e drenagem da lesão
- Se paciente estável e lesão grave: duodenopancreatectomia (discutível)
- Se lesão simples: reparo + drenagem
Melhor exame para diagnosticar uma ascite pancreática de uma ascite de origem hepática:
Paracentese
O que é esperado encontrar em uma paracentese de uma ascite de origem pancreática:
- Amilase =
- Proteína =
Amilase = maior que 1000UI/L
Proteína = maior que 3,0g/dL
Indicações de tratamento cirúrgico na pancreatite crônica? (4)
- Dor refratária
- Suspeita de malignidade
- Insucesso do tratamento endoscópico
- Presença de pseudotumor (gera novos surtos de pancreatite)
Fator de risco mais relacionada com o câncer de pâncreas?
Tabagismo
Outros fatores de risco:
- Faixa etária
- Sexo masculino
- Obesidade
- Alcoolismo
Fator de risco mais relacionada com o câncer de pâncreas?
Tabagismo
Outros fatores de risco:
- Faixa etária
- Sexo masculino
- Obesidade
- Alcoolismo
Um tumor neuroendócrino é … (hipo/hiper) captante a tomografia computadorizada
hiper
lesão muito vascularizada, por isso é hipercaptante
Qual é tríade de Whipple? Ao que ela se relaciona?
- Glicemia < 50mg/dL + sintomas de hipoglicemia + melhora com aumento da glicemia
- Se relacionada com o insulinoma (tumor neuroendócrino)
Neoplasias císticas do pâncreas
Qual das neoplasias císticas do pâncreas está associada com a pancreatite ? Qual a sua principal localização?
- Pseudocisto
- Cabeça pâncreas
Neoplasias císticas do pâncreas
O que esperar dos valores de amilase e CEA de um pseudocisto de pâncreas?
- Amilase: alta
- CEA: baixo
Neoplasias císticas do pâncreas
Qual a principal localização de um cistoadenoma seroso de pâncreas? Qual a conduta frente a esse achado?
- Cabeça
- Observação
Neoplasias císticas do pâncreas
O que esperar o CEA e da Amilase de uma cisto adenoma seroso de pâncreas?
Ambos baixos
Neoplasias císticas do pâncreas
Qual a principal localização de um cistoadenoma mucinoso de pâncreas? Qual a conduta frente a este achado?
- Corpo e cauda
- Cirurgia
Neoplasias císticas do pâncreas
O que esperar da Amilase e do CEA de uma cisto adenoma mucinoso de pâncreas?
Amilase: baixa
CEA: alto
Neoplasias císticas do pâncreas
Qual a localização principal de uma neoplasia intraepitelial papilar mucinosa (IPMN)? Qual a conduta frente a esse achado?
- Sem localização específica
- Se acometimento do ducto principal: Cirurgia; Acometimento do ducto secundário: observação
Neoplasias císticas do pâncreas
O que esperar da amilase e do CEA em uma neoplasia intraepitelial papilar mucinosa (IPMN)?
Amilase: alta
CEA: alto
Neoplasias císticas do pâncreas
Localização mais comum do tumor de Frantz? Qual a conduta frente a esse achado?
- Corpo e cauda
- Cirurgia
Como se faz o diagnóstico de uma fístula pancreática em um pós operatório?
Apecto da drenagem e valores da amilse
- Aspecto em “água de rocha”
- Amilase do dreno 3x o valor da amilase sérica
O … de pâncreas é o tipo histológico mais comum das neoplasias malignas desse órgão
adenocarcinoma
O adenocarcinoma de pâncreas localizado em corpo e cauda apresenta … (melhor/pior) prognóstico que o localizado na porção cefálica do pâncreas
pior
O Ca de corpo e cauda costumam ter diagnóstico mais tardio
Pancreatite
Utilidade do USG na suspeita de pancreatite aguda?
Investigar a causa: maior causa de pancreatite aguda são de origem litiásica
Melhor exame para avaliar o pâncreas é a tomografia
Patologias do pâncreas
Qual o primeiro exame a ser feito em uma suspeita de pancreatite? Qual o principal exame a ser feito?
- USG (procurar etiologia - geralmente biliar)
- TC com contraste, após 48/72h do inicio do quadro
Patologias do pâncreas
Quando deve ser solicitado uma TC de forma imediata em pacientes com pancreatite aguda?
- Quadro grave
- Piora do paciente
- Dúvida diagnóstica
Patologias do pâncreas
Exame feito quando se suspeita que uma pancreatite é causada por microlitíase?
USG endoscópica
Patologias pâncreas
Em uma pancreatite (edematosa/necrosante) temos captação de contraste de forma homogênea
Edematosa
Captação de contraste pelo edema ocorre de forma homogênea.
As áreas sem captação de contraste sa área de necrose (captação heterogênea)
Patologias do pâncreas
Fatores clínicos e laboratoriais preditores de pior prognóstico na pancreatite aguda: (4)
- Idade
- Obesidade
- Peritonite
- PCR ≥ 150mg/L
Patologias do pâncreas
Scores prognósticos usados na pancreatite aguda?
- Ranson: ≥ 3
- Balthazar: score tomográfico
- Apache II: ≥ 8
- Atlanta
Patologias do pâncreas
Classificação de Atlanta:
Gravidade e prognóstico pancreatite aguda
- Leve: sem falência orgânica ou complicações locais ou sistêmicas
- Moderado (moderadamente grave): falência orgânica transitória (< 48h) e/ou complicações locais ou sistêmicas
- Grave: falência orgânica persistente (> 48h)
- Critica: pancreatite necrosante infectada
Patologias do pâncreas
Eletrólito que costuma cair durante uma pancreatite aguda:
Cálcio
importante no tratamento: controle eletrolítico
Patologias do pâncreas
Quais são as complicações locais de uma pancreatite aguda edematosa e necrosante? (4)
- Edematosa:
- Coleção fluida aguda peripancreática (≤ 4 semanas)
- Pseudocisto (> 4 semanas) - Necrosante:
- Coleção necrótica aguda ou intra e/ou extrapancreática (≤ 4 semanas)
- Coleção necrótica organizado (WON)
Patologias do pâncreas
Tratamento pseudocisto complicado:
Drenagem endoscópica
Patologias do pâncreas
Tratamento necrose infectada na pancreatite aguda:
ATB (imipenen) +/- drenagem endoscópica (> 4 sem)/drenagem percutânea (< 4 sem) +/- cirurgia
Só começamos antibiótico quando tem infeção da necrose
Cirurgia: padrão ouro, mas usada apenas se outras terapêuticas não resolverem, feita 3/4 semanas após início do quadro
Na maioria das vezes drenagem + ATB resolvem
Patologias do pâncreas
Pancreatite crônica: exame inicial, exame mais usado e o exame padrão ouro:
- USG endoscópica: melhor para ver calcificação
- TC
- CPRE: padrão ouro junto com a biópsia
Patologias do pâncreas
Pancreatite crônica: exame que deve ser solicitado antes de uma cirugia
CPRE
- Vai indicar tipo de cirugia do paciente
- Exame contrastado: avaliação o tamanho do ducto pancreático principal (calibre)
Patologias do pâncreas
Pancreatite crônica: tratamento cirúrgico se ducto pancreático dilatado (>6/7mm)
Pancreatojejunostomia latero-lateral em Y de Roux = Cirurgia de Puestow-Partington-Rochelle
Patologias do pâncreas
Pancreatite crônica: tratamento cirúrgico se ducto pancreático normal e calcificação na cabeça do pâncreas:
Duodenopancreatectomia = Wipple modificado
Clássica: retira-se o piloro
Patologias do pâncreas
Pancreatite crônica: tratamento cirúrgico se ducto pancreático normal e calcificação no corpo e cauda
Pancreatectomia subtotal distal = Cirurgia de Child
Patologias do pâncreas
A trombose da veia esplênica é uma complicação clássica da pancreatite crônica. Qual a sua clinica e conduta frente a essa complicação?
- Clínica: esplenomegalia + varizes no fundo gástrico isoladas
- Conduta: esplenectomia
Câncer de pâncreas
Epidemiologia, fatores de risco e tipo histológico mais comum:
- Homem, idoso, negro
- Tabagismo (principal)
- Adenocarcinoma de cabeça de pâncreas
Câncer de pâncreas
Como é a icterícia clássica gerada por um câncer de pâncreas?
Icterícia progressiva verdínica
Bile velha = puxa mais para verde (verdínica)
Câncer de pâncreas
Diagnóstico de Ca de pâncreas:
- Não se faz biópsia (risco implante peritoneal)
- Imagem: USG endoscópica (ver massa) e TC/colangioRM (estadiamento)
Biópsia: apenas em paciente em terapia paliativa
Câncer de pâncreas
Tratamento de Ca de pâncreas: quando indicamos a terapia paliativa?
T4 / N / M1
Tumor Irresecável (T4): envolvimento > 180 graus do tronco celíaco e/ou artéria mensentérica superior
Câncer de pâncreas
Tratamento de Ca de pâncreas: quando indicamos a terapia curativa? Quais as cirurgias feitas?
- T3 / N / M0
- Wipple (tumor na cabeça) ou Child (tumor corpo e cauda)
+ linfadenectomia
+ QT neoadjuvante
+ QT adjuvante
