Pathologies voies biliaires Flashcards
Nomme des pathologies inflammatoires de l’arbre biliaire.
- Lithiase biliaire
- Cholangite sclérosante
- Cholangite auto-immune
- Cholangite infectieuse atypique
décrit la formation du calcul biliaire (de manière général, c’est quoi un calcul).
Concrétion pierreuse qui se forme par précipitation de certains composants
(calcium et cholestérol) de la bile
3 types de calculs?
- calcul de cholestérol
- calcul pigmentaire noir
- calcul pigmentaire brun
Calcul de cholestérol: fréquence? composition des petits vs des gros?
A) Fréquent dans pays occidentaux
B) a 70% composé de colestérol
- petit et moyen: constitués de microcristaux de cholestérol
- gros: composition mixte; centre de microcristal de cholestérol et une couche extérieur de calcium
Nomme les deux facteurs qui entrent dans la pathogénèse des calculs de cholestérol.
- Lithogénicité de la bile
- Hypomotricité vésiculaire.
Décrit l’étape de lithogénécité de la bile dans la pathogénèse du calcul de cholestérol.
- Solubilisation du cholestérol a l’eau (Normalement insoluble) par formation de micelle (acides aminés + phospholipide)
- Solubilsation possible si concentration adéquates de cholestérol (-), acides biliaires (+) et phsopholipides (+) présents dans vésicule biliaire (selon Triangle de Small)
- Si cholestérol excessif, non solubilisé, donc formation de microcristaux qui forment des agglomérations successives, puis des calculs
Décrit l’étape de l’hypomotricité vésiculaire dans la pathogénèse du calcul de cholestérol.
Lithiase favorisé par 2 mécanismes
A)
- Stase biliaire due a hypomotricité accroit réabsorption hydrique.
- Bile s’épaissie, implique concentration plus élevée des facteurs lithogéniques prêts a précipiter
B)
- Microcalculs formés ne ont pas évacués avec excrétion quotidienne en raison de L,hypomotricité.
- microcalculs s’accumule, grossissent pour devoir vrais calculs
nomme les facteurs qui favorisent la sursaturation de la bile en cholestérol.
1) Hypersécrétion de cholestérol biliaire
o Âge, obésité, sexe féminin, perte de poids, grossesse, œstrogènes, médicament (clofibrate)
2) Hyposécrétion d’acides biliaires
o Maladies ou résections iléales ou hépatiques, âge, perte de
poids, grossesse, œstrogènes, médicament (clofibrate)
3) Hyposécrétion de lécithine
4) Combinaison des 3 facteurs
Nomme des facteurs de risques de l’hymomotricité vésicuaire.
grossesse, jeûne, nutrition parentérale, somatostatine
Qui suis-je?
Mélange de bilirubine polymérisée et de sels de calcium
Calcul pigmentaire noir
Qui suis-je?
Composés d’un mélange de pigments, sels de calcium et de glycoprotéines
calcul pigmentaire brun
calcul pigmentaire noir: causé par? fréquence?
A) par une hyperconcentration de conjugués de bilirubine dans la bile
B)
- asie
- patients avec hémolyse
- patient avec cirrhose
calculs pigmentaire bruns: quels éléments joue role initiateur dans leur formation/cause? qu’est-ce qui les différencie des autres types de calculs?
A) bactérie et mucus role initiateur, souvent associé a infection, obstruction, inflammation
B) Distinction: se forme dans les voies biliaires, contrairement aux autres formés dans vésicule
différencie les troiss types de calculs biliaires selon leur radio opacité.
CHolestérole: non radio opaque 85%
Noir: radio opaque oui 50%
Brun: non radio opaque 100%, donc jamais radio opaque
Quels sont les facteurs de risques généraux des calculs?
- Règle des 4F: Female, Forty, Fatty, Fertile
- Incidence génétique : risque 4x si un parent du 1er degré a
- Perte de poids rapide ou chirurgie bariatrique
- Hypertriglycémie
Nomme les diagnostics/ présentations cliniques possible des calculs biliaires selon leur localisation.
A. Vésicule biliaire : lithiase vésiculaire
B. Canal cystique : colique biliaire ou hépatique; peut évoluer vers une
cholécystite si calcul reste enclavé dans le canal cystique et présence d’’inflammation
C. Canal cholédoque : accident de migration calculeuse, se présente de deux façons : cholédocholithiase, peut évoluer vers angiocholite/cholangite si surinfection bactérienne.
D. Ampoule de Vater : pancréatite aiguë
E. Iléon : iléus biliaire
calculs vésiculaire asymptomatique: localisation? indication de traitement?
A) Dans vésicule biliaire, et asymptomatique donc découvert e fortuite
B) Pas d’avantage a offrir tx (cholécystectomie), mais indications;
* Suspicion ou risque de malignité
* Polype vésiculaire > 10 mm et calcul
* Vésicule porcelaine (paroi épaissie par du calcium)
* Calculs > 30 mm ou associés à des calculs cholédociens
* Maladie hémolytique chronique
* Suite à une transplantation hépatique
différence entre clique biliaire/hépatique et cholécystite?
- Calcul s’enclave au niveau du col de la vésicule biliaire ou du cana cystique
- i. obstruction transitoire: calcul se désenclave spontanément = colique biliaire ou hépatique
ii. obstruction prolongée: inflammation se développe dans vésicule biliaire= cholécystite
Manifestation clinique de colique biliaire?
- Douleur transitoire à l’épigastre ou hypocondre droit
- Peut être associée à une irradiation dans le dos
- Douleur après un repas, ou souvent nocturne
Investigation a faire si suspecte colique biliaire?
- Examen de choix : échographie (sensibilité > 95%)
- Bilan sanguin (formule sanguine complète et bilan hépatique) : normal
Traitement de choix pour colique biliaire? on le fait pour éviter?
Cholécystectomie, pour éviter;
* Récidives d’épisodes douloureux
* Visites à l’urgence
* Cholécystites aiguës
* Pancréatites aiguës
* Ictères obstructifs
* Risque annuel de 1 % de complications
Traitement non chirurgicaux pour colique biliaire? indication?
Utile si risque chirurgical est trop élevé;
- dissolution du canal par voie orale avec acide ursodésoxycholique
- extraction per cutanée ou radiologique du calcul
Qui suis-je?
Intervention chirurgicale qui consiste à retirer la vésicule biliaire.
Cholescystectomie.
2 voies pour faire cholécystectomie? diff, laquelle a favoriser?
- Voie laparoscopique : favoriser cette approche puisqu’elle réduit la durée du séjour, la douleur postopératoire et la convalescence. Les cicatrices post- chirurgicales sont également moins importantes.
- Voie ouverte : utiliser cette technique si une laparoscopie est impossible, si une complication survient durant la chirurgie ou si suspicion de tumeur.
Complications de la cholécystectomie?
- Elles sont rares.
- Diarrhée post-cholécystectomie : complication la plus fréquente ; elle est due à
l’augmentation des sels biliaires libérés dans le grêle. Celle-ci est donc traitée avec de la cholestyramine, un médicament qui consiste en une résine chélatrice des sels biliaires. - Traumatisme de la voie biliaire
- Fuites biliaires
- Péritonites et abcès
- Hémorragie post-opératoire
- Décès péri-opératoire
Cholécystite aigue: fréquence? physiopathologie?
fréquence: 20% des patients porteurs de lithiques vésiculaires
- Calcul s’enclave dans col de vésicule biliaire, l’obstrue de façon prolongée
- Se développe réaction inflammatoire;
- distension vésicualaire
- épaississement de la paroi, devient érythémateuse
- production d’un liquide exsudait en péri-vésiculaire - au départ, processus inflammatoire stérile, mais surinfection bactérienne dans 75% des cas
Présentation clinique de la cholécystite aigue?
- Douleur similaire à colique biliaire, mais prolongée (> 4-6h)
- Douleur et défense au niveau de l’hypocondre droit
- Signe de Murphy : on exerce une pression à l’hypocondre droit et on demande au
patient de prendre une grande inspiration. Si celui-ci bloque soudainement sa respiration pendant l’inspiration en raison de la douleur, le signe de Murphy est positif, c’est-à-dire qu’il y a présence d’une vésicule biliaire inflammée. - Fièvre et leucocytose
Investigation a faire dans cholecystite aigue?
- Examen de choix : Échographie abdominale
- Scintigraphie HIDA : si le diagnostic est incertain à l’échographie
- TDM : moins fiable que l’échographie pour démontrer la cholélithiase
Traitement cholécystite aigu?
- Cholécystectomie : elle se doit d’être effectuée rapidement dans la majorité des cas.
Toutefois, certains cas plus complexes où il y a présence de comorbidités peuvent nécessiter une antibiothérapie avec drainage percutané suivi de la cholécystectomie 6-8 semaines plus tard. - Antibiothérapie : débutée dans tous les cas en raison de la surinfection bactérienne fréquente. Les antibiotiques peuvent généralement être cessés rapidement suite à la cholécystectomie.
Qui suis-je?
Blocage d’un calcul vésiculaire alors que celui-ci passe dans le canal cholédoque
Accident de migration calculeuse
présentation clinique de l’accident de migration calculeuse?
- identique a colique hépatique, masi
- perturbation bilan hépatique niveau cytolytique (AST et ALT +) ou cholestatique (bilirubine et phosphatase alcaline +)
2 tableaux de l’accident de migration calculeuse, diff? (c’est quoi, les causes/origines possibles)
Cholédocholithiase: - Le calcul s’enclave dans la voie biliaire principale soit le canal cholédoque. Il provient généralement de la vésicule biliaire, mais peut, très rarement, se former directement dans le canal.
Angiocholite: Obstruction partielle ou complète au niveau des voies biliaires avec une surinfection bactérienne. ausée le plus souvent par un calcul, mais une obstruction bénigne ou maligne peut également être en cause.
Présentation clinique de cholécocholithiase?
Présentation clinique
- Douleur de type biliaire avec ou sans ictère
- La présentation peut évoluer vers une angiocholite, une pancréatite et même une cirrhose biliaire secondaire (rare).
- Au contraire, elle peut être asymptomatique et découverte fortuitement. Le traitement est tout de même indiqué dans ce cas.
Comment établir ddx de cholédocholithiase?
Diagnostic
- Échographie
- Cholangio-IRM : aussi connue sous le nom de cholangiopancréatographie par
résonance magnétique (CPIRM) ; il s’agit d’une résonance magnétique des voies biliaires. Elle permet de visualiser l’arbre biliaire de façon détaillée et d’obtenir des images similaires à celles de la cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (ERCP), sans injecter de contraste.
- Cholangiographie peropératoire : pendant la laparotomie, on injecte le produit de contraste de façon rétrograde dans les voies biliaires, ce qui permet leur visualisation grâce à des rayons X.
tx de cholédocholithiase?
- Sphinctérotomie endoscopique et extraction de calcul par cholangio-
pancréatographie rétrograde endoscopique (ERCP). L’ERCP est une technique d’imagerie et d’intervention consistant à introduire un endoscope jusqu’à l’ouverture de la papille de Vater, dans le duodénum, et injecter le produit de contraste dans les voies biliaires avec un cathéter provenant de l’endoscope. Le produit de contraste est ensuite visualisé grâce à des imageries à rayons X. Différentes interventions peuvent ensuite être effectuées par endoscopie tel que la schinctérotomie et l’extraction du calcul. - Exploration chirurgicale lors d’une cholécystectomie
Bactéries impliquées dans angiocholite?
batonnet gram négatifs ou anaérobes
Présentation clinique de l’angiocholite?
Présentation clinique
- Triade de Charcot : douleur à l’hypocondre droit, fièvre et ictère
- Tableau clinique similaire aux cholédocholitiases, mais associé à de la fièvre
Comment poser ddx d’angiocholite? urgence?
Diagnostic (Urgent)
- Anomalies du bilan hépatique (augmentation de la bilirubine, enzymes hépatiques
et phosphatase alcaline) avec tableau clinique de cholédocholithiases
Traitement de l’angiocholite?
Traitement
- Antibiotiques à large spectre
- Lorsque l’antibiothérapie n’est pas efficace, il est nécessaire d’effectuer un drainage du cholédoque. La voie endoscopique (ERCP) sera privilégiée à la voie transhépatique.
- Lorsque la condition du patient sera stabilisée, il faudra traiter la cause primaire de l’angiocholite par une cholécystectomie.
Pancréatite aigue: comment causée par litais biliaire (1ere cause)?
se développe suite à une obstruction, habituellement transitoire, du canal de Wirsung ou de
l’ampoule de Vater par un calcul provenant de la vésicule biliaire.
Tx pancréatite aigue du a lithiase?
- ERCP : controversé puisque l’obstruction se résorbe généralement spontanément
- Cholécystectomie indiquée une fois que la pancréatite est résolue
Qu’est-ce qu’une fistule billio-biliaire ou billio-entérique?
Lors d’un épisode de cholécystite, la vésicule biliaire peut s’accoler à un organe adjacent (cholédoque ou duodénum) et entrainer la formation d’une fistule entre ceux-ci. (souvent Asx)
Qu’advient-il de la majorité des calculs de la vésicule biliaire qui arrive au duodénum?
évacués par les selles
Comment un calcul de diamètre supérieur des voies biliaires peut il passer dans le duodénum?
Si inflammation des structures adjacentes, un calcul peut perforer la vésicule biliaire et le duodénum
a fistule bilio-entérique permet ainsi passage
Qui suis-je?
Un gros calcul ayant quitté la vésicule biliaire via une fistule bilio-entérique pourrait causer une obstruction dans le grêle, particulièrement au niveau de l’iléon, où la lumière intestinale est réduite
Iléus biliaire
comment poser ddx d’iléus biliaire?
- TDM peut montrer la présence d’un iléus intestinal sur blocage mécanique au
niveau de l’iléon terminal. - À la radiographie, on pourra parfois observer le calcul dans l’iléon et des bulles
d’air dans le foie ou dans les voies biliaires en raison de la fistule.
Cholangite sclérosante: c’Est quoi? quelle maladie L’accompagne souvent?
- maladie auto-immune chronique et évolutive, s’Agit d’une inflammation causant sténoses des voies biliaires extra et intra hépatiques
- plus de 90% on une maladie inflammatoire de l’intestin associé (MII)
comment poser ddx de cholangite sclérosante?
- Le bilan hépatique sanguin montre une cholestase.
- Résonance magnétique (IRM) des voies biliaires permet de mettre en évidence des
sténoses multiples au niveau des voies biliaires intra et extra-hépatiques - L’ERCP n’est plus indiqué en raison du risque de cholangite.
Complications de la cholangite sclérosante?
- Cirrhose biliaire (la principale complication)
* Elle est secondaire à l’obstruction biliaire. En effet, des calculs de cholestérol ou de bilirubine se forment en amont des sténoses. - Cholangite
* Risque augmenté si manipulation iatrogénique par ERCP - Cholangiocarcinome
* Le diagnostic est difficile puisqu’il peut être difficile de différencier une
sténose maligne d’une sténose bénigne - Cancer du côlon
* Un programme de dépistage pour ce cancer est souhaitable.
traitement contre cholangite sclérosante?
- pas tx connu
- transplantation hépatique dans cas de cirrhose ou cholangiocarcinome
Cholangite auto-immune: c’est quoi? tx?
- Sténoses inflammatoires des voies biliaires lors de maladie à IgG4
- Traitement par corticothérapie
Cholangite infectieuse atypique: touche qui? origine/cause?
- Chez patients immunosupprimés : CMV, cryptosporidium, etc.
- Infections parasitaires dans des régions endémiques : Ascaris, Clonorchis
Nomme 3 pathologies tumorale des voies biliaires.
- Cholangiosarcome
- Cancer de la vésicule biliaire
- Tumeur bénignes ou polypes
Lequel n’est pas une localisation ou le cholangiosarcome peut se développer.
A) Intrahépatique
B) Iléon terminal
C) Hile hépatique (tumeur de Klatskin)
D) Extrahépatique
E) À l’ampoule de Vater
B
Présentation clinique du cholangiosarcome?
Ictère (du a un obstacle a l’excrétion cela bile, et ce, peu importe niveau d’obstruction)
Comment poser ddx du cholanigiosarcome?
- Au bilan sanguin on remarque une hyperbilirubinémie conjuguée et augmentation
de la phosphatase alcaline. - Imagerie par échographie ou IRM : permet de visualiser une dilatation des voies
biliaires en lien avec le lieu d’obstruction tumorale - Échoendoscopie : permet de visualiser précisément la lésion et de faire une biopsie
pour le diagnostic histologique - ERCP : non indiquée pour le diagnostic en raison du risque de cholangite
Traitement du cholangiosarcome? (curatif vs palliatif)
- Curatif : chirurgie (par exemple le Whipple)
- Palliatif (si extension aux ganglions et/ou structures vasculaires). Il vise à lever
l’obstruction dans les voies biliaires par : - Prothèse via ERCP
- Drainage par voie percutanée trans-hépatique
- Chimiothérapie palliative (11,7 vs 8,1 mois)
- Drainage chirurgical est très rare
Pronostic du cholangiosarcome?
- Survie à 5 ans : 5 % si inopérable ou 30-40 % si chirurgie à visée curative
- 70 % des patients sont incurables au moment du diagnostic.
Présentation clinique du cancer de la vésicule biliaire?
- Souvent asymptomatique à ses débuts
- Lorsque la tumeur devient trop volumineuse : douleur à l’hypocondre droit, perte
de poids, ictère - Une masse peut être palpable à l’examen physique
Comment poser ddx du cancer de la vésicule biliaire?
Traitement du cancer de la vésicule biliaire? pronostic?
Traitement
- S’il y a absence de métastases ou d’envahissement vasculaire, on effectue en
chirurgie une résection hépatique avec la vésicule biliaire et une dissection ganglionnaire.
Pronostic :
- Mauvais:5%à5anssinonopéré
Tumeur bénigne ou polype des voies biliaires: S et S? Types de polypes? tx?
- Asx
- inflammatoires ou adénomateux.
- Traitement : Si > 1 cm, cholécystectomie en raison du risque de transformation
maligne.
Nomme une pathologie fonctionnelle des voies biliaires.
dysfonction du sphincter d’Oddi
Qui suis-je? éfaut de relaxation du sphincter, ce qui altère la vidange de la vésicule et du cholédoque
dysfonctionnement du sphincter d’oddi
CLP: le sphincter d’Oddi est situé dans l’______ de ______ et controle la vidange de la ______ dans le _______.
Ampoule de vater
Bile dans le duodénum.
Présentation clinique des 3 types de dysfonctionnement du sphincter d’Oddi?
- Type 1 : douleur et anomalie biochimique ET dilatation du cholédoque
- Type 2 : douleur et anomalie biochimique OU dilatation du cholédoque
- Type 3 : douleur SANS anomalie biochimique NI dilatation du cholédoque
Comment poser ddx de dysfonction du sphincter d’Oddi? Tx?
Diagnostic
- Manométrie du sphincter d’Oddi via ERCP
Traitement
- Sphinctérotomie par ERCP si dysfonction type 1.
- Les types 2 et 3 sont des concepts mis en doute.
Qui suis-je?
- Calcification des parois de la vésicule
vésicule de porcelaine
Vésicule de porcelaine? ddx par? tx?
- Identifiée par radiographie ou TDM
- Traitement : cholécystectomie, car risque de néoplasie
Qui suis-je? mortalité?
- Cholécystite aiguë sans lithiase
Cholécystite aigue alithiasique
- Observée chez des patients très faibles, donc mortalité et morbidité élevée
Qui suis-je? tx?
Cholécystite dont l’infection est due à des bactéries productrices de gaz (anaérobes), gangrène et perforations fréquentes.
Cholécystite emphysémateuse.
- cholécystectomie d’urgence
Qui suis-je?calcul biliaire enclavé dans le canal cystique ou dans poche de Hartmann cause, par compression extrinsèque, une obstruction du canal hépatique commun
Syndrome de Mirizzi
Quel labo démontre un syndrome de Mirizzi?
Bilan hépatique sanguin perturbé
Quelle est la mesure normale du cholédoque?
moins de 7 mm
Étiologie d’une dilatation isolée du cholédoque?
A) Suite à une cholécystectomie
B) Dilatations kystiques des voies biliaires.
(Plusieurs formes :
o Cholédochocèle
o Kyste fusiforme du cholédoque
o Kyste sacculaire au niveau de la voie biliaire extrahépatique
o Kyste au niveau de la voie biliaire intra hépatique (maladie de Caroli))
