Pancréatite (aigue et chronique) Flashcards
Def pancréatite aigue?
inflammation aigue du pancréas d’intensité variable
2 types de pancréatite aigue? diff?
interstitielle (80%)
- pas de séquelle anatomiques, ni fonctionnelles
Nécrosante (20%)
- entraine complications locale ou systémiques, peuvent laisser séquelles fonctionnelle (insuffisance pancréatique)
- mortalité 20-30%
V/F: la pancréatite aigue est bénigne et auto-résolutive dans la plupart des cas.
V
CLP: plus de 80% des pancréatites aigues sont des pancréatites d’origine ______ ou ______. (causes)
Biliaires ou éthyliques
Nomme des classes possible de causes de pancréatite aigu.
- Obstructive
- Métabolique
- Vasculaire
- toxique
- infectieuse
- iatrogénique
- controversée
- auto-immune
- traumatique
- idiopathique
À quelle cause de pancréatite aigue se rapporte le mécanisme suivant; un calcul vésiculaire migre du canal cystique vers le canal
cholédoque et s’enclave dans l’ampoule de Vater, obstruant ainsi la voie
biliaire principale et le canal de Wirsung.
Pancréatite biliaire (obstructive)
À quel cause de pancréatite aigue se rapporte le mécanisme suivant; l’alcool augmenterait la concentration du suc
pancréatique ce qui causerait un bouchon protéique et obstruerait les petits canaux
Pancréatite éthylique (cause toxique)
À quel cause de pancréatite aigue se rapporte le mécanisme suivant; toxicité directe ou indirecte (par les métabolites) sur la cellule acinaire
pancréatite éthylique (cause toxique)
À quel cause de pancréatite aigue se rapporte le mécanisme suivant; obstruction du canal de Wirsung
Cause obstructive de pancréatite
Quelles tumeurs peuvent créer pancréatite aigue?
Souvent: tumeur intra papillaire mucineuse du pancréas
rarement: adénocarcinome du pancréas ou ampoule de Vater, ou adénome
Comment un rx peut créer pancréatite aigu?
- immunologique, toxicité directe/indirecte, ischémique, thrombotique
2 causes de pancréatite aigue métabolique? diff?
- Hypertriglycéridémie;
- lorsque taux de triglycérides au dessus de 10mmol/L (inférieur a 5 prévient récidives)
- du a hyperlipémie héréditaire ou autre (grossesse, alcool, œstrogène) - Hypercalcémie;
- lorsque taux de calcium au dessus de 3 mmol/l (du a hyperparatyroidie, métastases osseuses)
À quel cause de pancréatite aigue se rapporte le mécanisme suivant; atteinte vasculaire inflammatoire par vasculites ou athérosclérose,
hypoperfusion secondaire à choc hémorragique, hypotension per- opératoire
Pancréatite aigue par cause ischémique
Quel mo peut causer pancréatite aigue infectieuse?
- virus
- bactérie
- champignon
- parasites
Quels genre de traumatisme peut causer pancréatite aigu?
Traumatismes abdominaux pénétrants ou fermés
4 étapes de la physiopathologie de la pancréatite aigu?
- Autodigetsion de la glande par ses enzymes protéolytiques
- Nécrose du tissu pancréatique
- Complications systémiques (libération de cytokines pro inflammatoires)
- Complications septiques
La physiopathologie de la pancréatite aigue débute par une autogestion de la glandes par ses enzymes protéolytiques. Explique pourquoi cela pourrait survenir.
- Activation inappropriée du trypsinogène en trypsine
- Quantité surpasse mécanismes de protection
- Entraine donc activation des autres proenzymes au niveau cellule acinaire
- donc Digestion cellule racinaire et tissu pancréatique
Après al digestion des cellules, la physiopathologie de la pancréatite aigue peut s’ensuit d’une nécrose du tissu pancréatique. Explique comment cela survient. Que peut-on alors voir?
A)
- nécrose entraine réaction inflammatoire
- ainsi, libération de cytokines pro et anti inflammatoires
B) on voit alors
- Un œdème du pancréas
- Une accumulation liquidienne péri-pancréatique, rétropéritonéale
- Si la nécrose atteint les vaisseaux de calibre important, il y aura une
pancréatite hémorragique avec hématomes associés.
Une fois nécrose du tissu pancréatique entamée, la physiopathologie de la pancréatite aigu s’ensuit deocmplications. 2 classes de complcications, des exemples?
A) Complication systémiques (par cytokines pro-inflamamatoires)
- ARDS
- IR
- IC
- Choc
- complications métaboliques
B) Complications septiques
- plus tardivement
- infection tissu nécrotique par contamination hématogène ou translocation de bactéries intestinales
Manifestations cliniques de la pancréatite aigu?
Douleur aigüe, rapide, sévère et constante (dans 90 % des cas)
* Durée de 24h à plusieurs jours
* Douleur en barre au niveau épigastrique avec irradiation dans le dos
* Associée à des nausées et des vomissements
Que montre L’eaxamen physique si pancréatite aigu?
- Signes vitaux : tachycardie, tachypnée, hypotension, fièvre
- Sensibilité épigastrique
- Distension abdominale sur un iléus paralytique associé
- Ecchymoses visibles (si pancréatite nécrotico-hémorragique)
- Signe de Grey-Turner : l’ecchymose est au niveau des flancs
- Signe de Cullen : l’ecchymose est dans la région péri-ombilicale
- Ce sont des signes de mauvais pronostic
Qui suis-je: ecchymose au niveau des flancs (utile pour quel ddx)?
Signes de Grey-turner
- ddx de pancréatite aigue
Qui suis-je: ecchymose dans la région péri ombilicale (utile pour quel ddx?)
signes de cullen
- ddx de pancréatite aigue
Nomme des modalités diagnostiques qu’on peut utiliser pour diagnostiquer pancréatite aigue.
- Biologie
- radio : simple sur abdomen et pulmonaire
- Écho abdominape
- TDM
- IRM
- CPRE
Au niveau des laboratoire pour ddx pancréatite aigu, qu epeut-on mesurer? a quoi ça va ressembler si ddx pancréatite aigu présent?
- Enzymes pancréatiques: 3x N
- Enzymes hépatiques: élevés si pancréatite bilaire
- FSC: mesure hématocrite, témoigne de rxn inflammatoire (si >0,45, inflammation débutée, mauvais pronostique)
- fct rénale
- calcium et bilan lipidique
V/F: l’échographie abdominale est l’examen de choix pour visualiser pancréatite aigue.
Faux: de choix pour visualiser cholélithiase, peu sensible pour le pancréas
Examen de choix pour ddx pancréatite aigue?
TDM:
- limite autres étiologies
- préciser sévérité selon critères de Ba;thazar
CLP: si d,marche diagnostique pancréatite aigu, l’____ est a faire uniquement si on suspecte cholédocholithiase.
IRM
V/F: la CPRE dans le ddx de la pancréatite aigu possède un role ddx.
Faux: rôle thérapeutique lorsqu’une pancréatite biliaire avec cholédocholithiase est prouvée.
3 complications possibles de la pancréatite aigue?
- Pseudo-kystes (+++)
- Nécrose stérile ou infectée (évalue sévérité)
- Complications vasculaires
Qui suis-je?
effusion d’un liquide inflammatoire autour du pancréas. Si je
persiste, je m’entoure d’une coque fibro-inflammatoire.
pseudo-kystes (complication pancréatite aigu)
Pseudo kystes: S et S? ddx par? tx (qui, quoi)?
A)
- souvent asx
- parfois douleur +/- élévation enzymes pacréatiques
B)
- écho ou TDM
C) tx si symptomatique (douleur persistante, compression tube digestif, infection)
- drainage (chir, percutané par radio, endscopiquement)
Tx si nécrose stérile/infecté sur une pancréatite aigu?
- ATB large spectre
- si détérioration, débridement minimal
Qui suis-je? Complication de la pancréatite aigu, s’Agissant d’une Thrombose liée à l’inflammation de la veine splénique ou de la veine porte
Complication vasculaire
Complication vasculaires de la pancréatite aigu: Pourquoi nécessite intervention radio ou chir?
Car ruptures de structures vasculare, entrainant saignement au niveau de l’abdomen
donc radio (embolisation) ou chir nécessaire
Nomme les modalités de traitement de la pancréatite aigu.
- Nil per os : pour un repos pancréatique
- Hydratation IV, car l’hypovolémie est un mauvais pronostic. Le but est de maintenir
un débit urinaire adéquat afin de corriger l’hypotension et l’hématocrite - Analgésique
- Correction des troubles électrolytiques
- Alimentation de remplacement après 4 à 7 jours de jeûne
- Traitement causal (ROH, biliaire, hypertriglycéridémie)
Décrit l’algorithme du traitement de la pancréatite aigu. ***
- Sévérité
i. Légère/modérée ou sévère, soins intensifs, puis;
- NPO
- Solutés (normaliser TA, débit Uri, Ht)
- analgésie
- surveillance - Évolution
i. Résolution rapide
- identifier et traiter cause
ii. Persistance
- alimenter
- biliare (cholédocholithiase)
- température (surveiller infect)
- complications a surveiller
Def pancréatite chronique?
inflammation chronique et/ou récidivante qui conduit à des atteintes structurales fonctionnelles définitives.
V/F: la pancréatite chronique est une cause fréquente d’hospitalisation répétés, engendre une réduction de la qualité de vie et une augmentation de la mortalité
V
Nomme et différencie les 3 modèles de physiopathologie de la pancréatite chronique.
- L’ingestion chronique d’alcool produit une sécrétion pancréatique riche en protéines et pauvre en bicarbonate. Cela favorise la formation de bouchons protéiques au niveau des canaux excréteurs et crée une obstruction progressive des canaux. Résultat : atrophie du tissu exocrine et fibrose.
- Effet toxique de l’alcool ou de ses métabolites.
- Épisodes répétés de pancréatites aigües produisent de la nécrose à disparition
progressive du tissu et du remplacement par de la fibrose.
Nomme deux étiologies de pancréatites chroniques calcfifiantes vs 2 non calcifiantes.
Calcifiantes:
- alcoolisme
- génétique
Non:
- Obstructive
- auto-immune
Pancréatite chronique du a l’alcoolisme: fréquence? risque augmente avec…? pronostique?
A) 60-70% des pancréatites chroniques
B) risque augmente avec quantité d’alcool consommé, tabagisme est un cofacteur
C) Mauvais pronostic, arrête de l’Alcool réduit progression
Comment une pancréatite chronique peut etr génétique?
- Mutation du trypsinogène cationique (PRSS1)
- Mutation de la protéine membranaire CFTR (prédisposant, mais seul apas suffisant)
- Mutation de l’inhibiteur de trypsine SPINK1 (prédisposant, mais seul apas suffisant)
Nomme des causes obstructive de la pancréatite chronique. physiopathologie?
- Cause d’obstruction : sténose néoplasique, cicatrice inflammatoire, calculs pancréatiques, sténose papillaire
- Physiopathologie: Atrophie diffuse et régulière du tissu pancréatique exocrine en amont du blocage, créant de la fibrose inter- et intra-lobulaire
A quel cause de pancréatite chronique est-ce que je correspond?
Se manifeste par des douleurs évoquant des pancréatites aigües récidivantes ou par un ictère obstructif non douloureux dû une à masse inflammatoire au niveau de la tête du pancréas.
Pancréatite chronique auto immune
2 types de pancréatite chronique auto immune? diff?
Type 1:
- Associé à l’élévation des IgG4 sériques
- Infiltration de lymphocytes et de plasmocytes
- Peut affecter d’autres organes : voies biliaires, glandes salivaires et
rétropéritoine
Type 2: bouvet associé maladies inflammatoires de l’intestin
Comment poser ddx de pancréatite chronique auto-immune?
- TDM : montre un pancréas diffusément augmenté de volume (en forme de saucisse)
- Mesure des IgG4 sériques
- Réponse clinique et radiologique aux corticostéroïdes (peut récidiver à l’arrêt)
3 principales catégories des manifestations cliniques de la pancréatite chronique?
- Douleur épigastre, irradiation au dos, augmente lors de l’alimentation
- Insuffisance exocrine, mène a stéathorée
- Insuffisance endocrine, mène au diabète
Douleur dans pancréatite chronique: localisation? pire lors de? 2 mécanismes par lesquels la douleur peut se développer?
A) douleur épigastre, peut irradié au dos
B) Augmente lors de l’alimentation
C)
i. Augmentation de la pression dans les tissus et canaux pancréatiques
ii. Inflammation périneurale des afférences sensitives
Insuffisance exocrine dans pancréatite chronique: c’est quoi? se manifeste par…, quand…, s’Accompagne de…?
A) Fabrication insuffisantes d’enzymes digestive
B)
- Stéathorée (selle d’huileuse, pales, malodorantes)
- tardivement (nécessite destruction 90% cellulesacinaires)
- accompagné de perte de poids, malnutrition, déficit vitamine liposolubles
Insuffisance endocrine dans pancréatite chronique: c’est quoi? se manifeste par?
Production insuffisante d’insuline pour permettre la régulation et l’homéostasie glucidique.
se manifeste par un Diabète
LE diagnostique de la pancréatite chronique peut se faire par imagerie médicale. Nomme les 3 modalités le plus souvent utilisé et ce qu’on peut y voir en cas de pancréatite chronique.
- Radiographie simple de l’abdomen
* calcifications pancréatiques typiques et pathognomoniques - TDM
* Montre calcifications pancréatiques, stade plus précoce que radiographie
* dilatation des canaux pancréatiques, des masses inflammatoires
et des pseudo-kystes - IRM
* Changements morphologiques plus discrets
Le diagnostique de pancréatite chronique peut être posé par évaluation de la fonction pancréatique exocrine (moins utilisé). Nomme des exemples de dosages/tests.
- Tests de fonction pancréatique: Mesure de la sécrétion pancréatique exocrine
- Mesure des graisses fécales
- Dosage de l’élastase ou des chymotrypsines fécales
- Dosage du trypsinogène sérique
3 modalités de traitement de la pancréatite chronique?
- Traitement phénomène aggravant ou causal
- Prise en charge de la cdouleur
- Suppléments d’enzymes et/ou d’insuline
Que phénomène causal/aggravant peut-on traiter pour tx de la pancréatite chronique?
- arret alcool
- arret tabagisme
Comment prendre en charge douleur de pancréatite chronique?
- Analgésiques simples (acétaminophène, AINS)
- Analgésiques opiacés, mais il y a un risque élevé de dépendance
- Antioxydants
- Administration d’enzymes pancréatiques
- Endoscopique
- Dilatation endoscopique de la sténose du canal pancréatique et/ou extraction de calculs pancréatiques
- Drainage de pseudo-kystes
- Neurolyse : injection de xylocaïne au niveau du plexus cœliaque
- Chirurgical
- Résection de la masse inflammatoire ou de pseudo-kystes
- Décompression des canaux et du tissu pancréatique
- Types de chirurgie : Whipple, Duval et Puestow
Différence entre suppléments qu’on peut donner pour tx pancréatite chronique en insuffisance exocrine vs endocrine?
- Si insuffisance exocrine
* Administration orale d’enzymes pancréatiques porcines, lyophilisées et encapsulées
* 30 000 UI de lipases à chaque repas en fractionnant la dose en trois - Si insuffisance endocrine (diabète pancréatoprive)
* Hypoglycémiants oraux : peu de patients répondent à ce traitement
* Insulinothérapie : pour la majorité des patients
* Complications systémiques du diabète à surveiller: rétinopathie,
neuropathie et néphropathie
Nomme les trois conditions/critères pour établir ddx de pancréatite aigue.
- Clinique compatible (douleur typique)
- Lipase >3x la limite supérieur
- Imagerie compatible (TDM surtout)
Quels critères permettent d’évaluer sévérité et pronostic de la pancréatite aigue? décrit les.
De Ranson (plus score élevé, + de mortalité)
- à l’arrivée; age, leucocyte, glycémie, LDH et AST (tt élevé)
- après 48h: ht chute (+10%), urée +, Ca -, pO2 -, HCO3 -, séquestration liquidienne (+)
