Hémorragie digestive Flashcards
Qui suis-je?
Saignement digestif proximal à l’angle de Treitz, soit en amont du jéjunum.
Hémorragie digestive haute (HDH
Présentation clinique de HDH?
- Méléna (selles noires le plus souvent molles constituées de sang digéré, odeur fétide caractéristique). 150 mL de sang sont nécessaires pour colorer les selles en noir.
- Hématémèse (vomissement de sang)
- Rectorragie (aussi appelée hématochézie) : si hémorragie digestive haute sévère
(grandes quantités de sang). - Symptômes d’hypovolémie: hypotension, tachycardie, étourdissements, choc
hypovolémique, extrémités froides, altération de l’état de conscience, etc.
Symptomes d’hypovo;émie en fct du volume de perte sanguine?
- Perte de 20 % du volume sanguin (1 L) : Orthostatisme (hypotension orthostatique)
- Perte 20-40 % du volume sanguin (1,5 L) : Tachycardie ± hypotension
- Perte > 40 % du volume sanguin (2 L) : Choc hypovolémique (hypotension,
tachycardie, pâleur, sueurs, extrémités froides, état de conscience altéré, etc.)
Quels laboratoires peut-on faire en cas de HDH?
- Hémoglobine (Hb): chute par dilution
- Urée : élevée due à la digestion des protéines du sang présent dans le tube digestif.
- Créatinine : peut s’élever si déshydratation importante et hypoperfusion rénale
évoluant vers une insuffisance pré-rénale.
3 complications de l’HDH?
- Choc hypovolémique : entraine une dysfonction multiorganique par hypoperfusion et ischémie.
- Atteinte multiorganique :
i. Système nerveux central : altération de l’état de conscience
ii. Cœur : ischémie cardiaque
iii. Rein : insuffisance rénale
iv. Foie : “Foie de choc” ou hépatite ischémique - Mortalité 5-10%
2 Étiologies possibles de l’HDH? des ex de chacune?
- Varicielles
* Varices œsophagiennes (fréquentes)
* Varices gastriques (moins fréquentes que varices œsophagiennes)
* Varices ectopiques (plus rares) - Non-varicielles (85-90 %)
* Ulcère peptique (50 %)
* Érosions muqueuses (40 %)
* Malformations vasculaires
* Mallory-Weiss
* Tumeur oesophagienne, gastrique, duodénale
* Dieulafoy
* Oesophagite
* GAVE, GPHTP
Nomme les 5 étapes de la prise en charge de l’HDH.
- Stabilisation
- Évaluation
- Thérapie médicamenteuse
- Endoscopie
- En cas d’échec
Stabilisation dans prise en charge de HDH: en quoi ca consiste?
- S/v: monitoring, vérification
- O2 au patient
- installe voies d’Accès veineux
- installer sonde urinaire (monitorer débit urinaire)
- réanimation volémique
- correction anomalies coagulation
- tube nasogastrique (confirme HDH)
intubation, transfusions si besoin
Étapes d’évaluation d’un patient en HDH?
- QUestionnaire
- Recherche facteurs de risques ulcère peptique
- Rechercher facteurs de risque de maladie hépatiques chronique
- Évaluation des comorbidité
- Bilan sanguin
Lequel n’est pas un facteur de risque d’ulcère peptique?
A) Obésité
B) Antiplaquettaire (aspirine, clopidogrel)
C) AINS
D) Antécédent d’ulcère peptique
E) Helicobacter pylori
Obésité
Lequel n’est pas un facteur de risque de maladie hépatique chronique.
A) Prise d’alcool excessive
B) Cirrhose connue.
C) Hépatite auto-immune
D) Syndrome métabolique et obésité
D: pas auto immune, mais Hépatites virales chroniques (VHB et VHC)
Quels tests sont compris dans le bilan sanguin?
- Formule sanguine complète (FSC)
- INR (International Normalized Ratio) et TCA (Temps de céphaline
activée) - Urée et créatinine
- Ions
- Bilan hépatique
- Glycémie
- ECG
- CK-troponines (enzymes cardiaques)
- Radiographie pulmonaire au besoin
- Gaz capillaire ou veineux
- Lactates au besoin (si choc hypovolémique).
Nomme deux thérapies médicamenteuse a donner si HDH.
- IPP IV (pantoprazole)
- Somatostatine IV (Ocréotide)
IPP en cas d’HDH: en quoi utile? pour quelles pathologies?
- Pour les pathologies ulcéreuses peptiques, mais aussi d’emblée lors
d’une HDH dont on ne connait pas encore l’étiologie (avec ajustement
du traitement en post-endoscopie). - Diminution du pH gastrique qui favorise la formation d’un clou
plaquettaire, diminue ensuite les risques de reprise du saignement post- traitement endoscopique.
Somatostatine en cas d’HDH: en quoi utile? pour quelles pathologies?
- Pour un saignement variciel ou à la moindre suspicion de saignement variciel (ex. patient se présentant avec HDH et qui a histoire d’alcoolisme). On ajuste ensuite le traitement médicamenteux en post- endoscopie selon les trouvailles.
- Réduction de la pression splanchnique donc aussi de la pression dans les varices. Ceci diminue ou arrête le saignement et réduit les risques de reprise du saignement en post-traitement endoscopique.
V/F: en cas d’HDH, on peut commencer thérapie médicamenteuse empiriquement,
V, s’ajuste ensuite en fonction de pathologie qu’on trouve
Ulcère, garde IPP
variciel, garde somatostatine
Put de l’endoscopie dans prise en charge de l’HDH?
- Permet recherche lésions expliquant hémorragie
- Permet de réaliser tx endoscopique si lieu.
Quelles pathologies peuvent être traiter endoscopique ment si HDH?
- Ulcère : injection d’adrénaline, cautérisation au heat probe, HemoClip, traitement à l’argon, Hemospray au besoin
- Varices œsophagiennes : ligature élastique (“banding”)
- Varices gastriques : injection de cyanoacrylate (“colle”) au besoin. Si saignement massif, envisager TIPS (shunt porto-systémique avec stent couvert réalisé en radiologie d’intervention et qui permet la réduction
immédiate de l’hypertension portale).
Traitement pour saignement variciels suivants si endoscopie fonctionne pas?
- Varices œsophagiennes : tube de Blakemore (ballonnet gastrique et ballonnet œsophagien). Il permet la mise en place d’une pression par ballon sur les varices qui interrompt le saignement. Il s’agit d’une intervention temporaire.
- Varices gastriques : tube de Linton (ballonnet gastrique). Il s’agit du même principe que le tube de Blakemore et est lui aussi temporaire.
- TIPS (voir ci-haut)
Traitement pour saignement non variciel si endoscopie fonctionne pas?
- Angio-TDM puis embolisation du vaisseau hémorragique. L’angio-
TDM permet, grâce à l’injection d’un produit de contraste, de visualiser, en phase artérielle, la présence et la source d’un saignement. Ensuite, le radiologiste d’intervention, sous guidage fluoroscopique, pourra intervenir sur le vaisseau fautif et procéder à une embolisation afin d’interrompre le saignement. - Chirurgie si hémorragie massive incontrôlable (recherche et traitement de la source de saignement en salle d’opération).
Qui suis-je?
Passage de sang rouge via le rectum en grande quantité, de façon subite et soutenue.
Hémorragie digestive basse (HDB)
Facteurs de risques de mauvaise évolution d’une HDB?
- Comorbidités médicales
- Persistance du saignement pendant plus de 24 h ou nécessité de transfusions
- Instabilité hémodynamique (tachycardie, hypotension)
Étapes de prise en charge de l’HDB?
- Stabilisation et évaluation
- Colonoscopie ± gastroscopie
- Angio-TDM ± angio-embolisation au besoin
- Scintigraphie aux globules rouges (plus rarement utilisée)
- Chirurgie si urgence (hémorragie massive)
Lors de l’évaluation ‘une HDB, qu’est-il important de questionner?
- Facteurs de risques ou symptômes de cancer colorectal ou polypes coliques
- Présence de diverticulose
- Antécédent d’angiodysplasie
- Histoire compatible avec colite infectieuse ou ischémique
Comment différencier HDH de HDB?
- rectorragie: peut être HDH (sang anus) (10-15%)
- signe sd’hypovolémie
- utilité du TNG: + =HDH, - exclut pas possibilité de HDH
- Endoscopie haute si suspicion HDH
Investigation a faire en cas de HDB?
- Colonoscopie
- Angio-TDM : lorsque saignement trop important pour localiser la lésion par endoscopie, permet de voir l’origine du saignement et permet d’orienter ensuite le traitement par angio-embolisation.
- Angio-embolisation
- Scintigraphie aux globules rouges marqués (peu utilisée pour HDB)
Nomme des étiologies de HDB.
- Saignement diverticulaire (20-55%)
- Colite ischémique (5-20%)
- Ischémie transitoire et réversible
- Typiquement : douleurs abdominales puis diarrhées sanglantes - Angiodysplasies (3-30%)
- Dégénérescence de la sous-muqueuse des veinules
- Saignement indolore, souvent localisé au côlon droit - Colites infectieuses, inflammatoires ou radiques, néoplasie colorectale, polype
colique - Rectorragie anorectale : lésions anorectales (hémorroïdes, fissures, etc.)
En cas de saignement du grele, quelle investigations pouvons nous faire?
- Angio-TDM : localiser le saignement actif lors d’hémorragie.
- Entéro-TDM: évaluer lésion du grêle qui pourrait expliquer le
saignement. - Capsule endoscopique.
- Entéroscopie.
- Scan Meckel si suspicion de saignement sur diverticule de Meckel.
causes possibles de saignement du grêle?
- Angiodysplasies du grêle
- Lésion du grêle (polype, cancer, lymphome, ulcère de Crohn)
- Dieulafoy
- Varice ectopique chez le patient avec hypertension portale.
- Toujours penser au diverticule de Meckel chez l’adolescent ou jeune
adulte.
Diverticule de Meckel: caractéristiques?
- Vestige du canal vitellin, Vrai diverticule (tt couches)
- Règle des 2 : à 2 pieds de la valvule iléo-caecale, 2 % population, 3H : 1F
- Saignement indolore, contrairement à la diverticulite de Meckel
