Paralisia Facial Periférica Flashcards
Quais são os 3 segmentos principais do nervo facial (levando em consideração o núcleo motor do facial)?
- Supranuclear: recebe impulsos elétricos do córtex, no giro pré-central do lobofrontal, e conduz até o núcleo facial na ponte. Lesões dessa região são paralisias centrais, o otorrino deve encaminhar o paciente para o neuro.
- Nuclear: onde fica o núcleo motor do nervo facial. Ela se localiza no assoalho do quarto ventrículo, na face lateral do tronco encefálico, na ponte. Esse núcleo tem um grupo ventral de neurônios (são responsáveis pela motricidade da metade inferior da face) e outro dorsal (responsáveis pela motricidade superior da face). Essas fibras se cruzam na região supranuclear, a nível de linha média. Porém, quase o total das fibras ventrais se cruzam (e vão atingir o núcleo contralateral), e apenas parte das fibras dorsais vão se cruzar (e vão, dessa forma, atingir o núcleo ipsi e contralateral). Isso justifica lesão supranuclear preservar metade superior da face bilateralmente e causar paralisia da metade inferior da face contralateral, enquanto lesão isolada do núcleo do facial paralisar toda a musculatura da face ipsilateral, sendo considerada paralisia facial periférica.
- Infranuclear: nessa região, especificamente entre o bulbo e a ponte, ou seja, no ângulo pontino-cerebelar, a gente vê emergir o tronco do nervo facial, que se divide em nervo motor, mais calibroso (que é o nervo facial propriamente dito) e o nervo intermédio (que conduz fibras do paladar, fibras parassimpáticas e fibras sensitivas, que na verdade terminam no trato solitário no bulbo). Dará origem a outros 6 segmentos.
Cite os 6 segmentos infranucleares representados abaixo, comentando cada um.
- INTRACRANIANO (onde se localiza o núcleo do facial. Nervo aqui não é recoberto por epineuro, sendo mais frágil a estiramento).
- LABIRÍNTICO (dentro do conduto auditivo interno. É a região mais estreita e menos comprida, sendo a MAIS ACOMETIDA NA PFP).
- GÂNGLIO GENICULADO (1° joelho. Dessa região é emitido o 1° ramo, nervo petroso superficial maior, que inerva glândulas lacrimais, e petroso superficial menor, que inerva parte da parótida).
- TIMPÂNICO (de onde sai o nervo estapédio, que inerva o músculo estapedio, do reflexo estapediano. No capítulo de anatomia do tratado diz que sai do nervo mastoídeo).
- MASTOIDEO (saída do nervo corda do tímpano, que inerva a gustação dos 2/3 anteriores da língua e também glândula submandibular).
- EXTRATEMPORAL (quando o segmento mastoideo passa pelo forame estilomastoideo ele vira o segmento extratemporal, que gera o auricular posterior, digástrico e estilomastoideo. Após isso, gera os nervos da mímica facial, sendo 5 no total.
Quais os 5 nervos, ramos do facial extratemporal, responsáveis pela mímica facial, demonstrados abaixo?
O nervo facial é sensitivo ou motor?
O nervo facial é um nervo misto (sensitivo + motor).
- Motor = músculos da mímica facial.
- Ramos aferentes viscerais especiais = nervo cordado tímpano (gustação).
- Aferentes viscerais gerais = sensibilidade da mucosa nasal posterior e parte do palato mole.
- Aferentes somáticas gerais = sensibilidade da concha auricular, parte do pavilhão auricular e MAE.
- Eferentes viscerais gerais = inervação das glândulas submandibular e sublingual e glândulas lacrimais.
Qual a diferença entre neuropraxia, axoniotmese e neurotmese?
Quais são as 3 principais etiologias de paralisia facial?
1- Bell (55-80%)
2- Trauma
3- Tumor ou infecção
Como é feito o diagnóstico de paralisia de Bell?
Por meio da exclusão de outras causas.
Quais os principais achados que afastam a paralisia de Bell?
As causas traumáticas correspondem a qual porcentagem das PFP?
Cerca de 30%, por lesão direta do nervo facial (fraturas do osso temporal e da mandíbula, PAF, arma branca, iatrogenia) ou indiretamente por calor (queimadura ou radiação nuclear).
Quando a etiologia da PFP é infecciosa, quais os principais agentes etiológicos relacionados?
- Virais = herpes simples tipo 1, varicela zoster, EBV, CMV, vírus da caxumba, do sarampo e HIV. Herpes simples pode ser a etiologia da paralisia de Bell, segundo alguns autores (nesse caso pode gerar dor retroauricular em hemiface, disgeusia, cefaleia, alteração da sensibilidade da faringe, redução ou aumento de lacrimejamento e hiperacusia). Herpes zoster pode causar a síndrome de Ramsay-Hunt (lesões cutâneas vesiculares, PFP, zumbido, vertigem).
- Bacterianas = OMA (crianças), otite média necrotizante (pseudomonas), OMC supurada (osteíte temporal com reabsorção óssea), doença de Lyme (Borrelia sp), sífilis terciária (além de meningite pode causar PFP recorrente), hanseníase, otite média tuberculosa.
Cite 3 causas vasculares para PFP.
- Granulomatose de Wegener (vasculite necrosante)
- Poliarterite nodosa (inflamação segmentar e necrosante da camada média e adventícia das artérias).
- HAS = doença arteriolar.
Cite 3 causas metabólicas para PFP.
- DM = alterações microangiopáticas, levando a desmielinização segmentar e degeneração das células de Schwann.
- Hipotireoidismo = mixedema.
- Gestação = mais no último trimestre de gravidez, por edema.
Cite uma causa neurológica e outra neoplásica para PFP.
- Neurológica = Síndrome de Guillain-Barré (pode causar PFP BILATERAL) e Miastenia gravis.
- Neoplásicas = schwannoma, hemangioma, infiltração de tumores, etc.
Lembrar: PFP bilateral congênita (moebius) e PFP bilateral no adulto (Guillain Barre) para prova.
Cite características clínicas de que a PFP pode ter origem neoplásica.
A Síndrome de Melkersson-Rosenthal pode ser uma causa de PFP recorrente. Cite quais seus achados clínicos.
- Paciente jovem
- Sexo feminino
- PFP súbita e recidivante (não necessariamente do mesmo lado).
- Edema de hemiface paralisada ou nos lábios
- Língua plicata/fissurada
A sd. de Moebius é uma doença congênita rara que pode cursar com PFP. Qual sua clínica?
- Paralisia facial bilateral + estrabismo convergente (paralisia do abducente uni ou bilateral).
As fibras que saem da porção nuclear do facial fazem tipo uma alça ao redor do nervo abducente (sexto nervo craniano).
Qual a diferença clínica entre paralisia facial periférica e central?
A porção superior da face tem inervação ipsilateral e contralateral (dupla inervação cortical). A porção inferior da face tem inervação contralateral cortical).
Logo:
- Na periférica temos paralisia completa e ipsilateral de toda hemiface.
- Na paralisia central, teríamos paralisia contralateral de metade inferior da face (poupando frontal e orbicular). Exceção seria uma lesão central afetando exatamente o núcleo, que teria clínica de paralisia periférica.
Quais os sinais clínicos da PFP?
Abolição das rugas frontais da testa, rebaixamento da ponta da sobrancelha, olho mais aberto ou pálpebra inferior caída do lado afetado, nariz desviado em vísrgula para o lado bom, abolição do sulco nasolabial, desvio e depressão da comissura labial, lábio superior e inferior desabados e bochecha flácida pendendo em saco. Em movimento, pede-se para o paciente elevar sobrancelhas, fechar os olhos, sorrir e fazer bico com os lábios.
O que é Sinal de Bell?
Pode haver contraturas musculares?
O que é sincinesia?
O que é o Sinal da Lágrima de Crocodilo?
- Rotação do globo ocular para cima ao tentar fechar os olhos (devido redução na oclusão palpebral, com ação motora de outros nervos cranianos), chamado Sinal de Bell.
- Pode haver contraturas musculares na hemiface que teve paralisia, mesmo em respouso.
- Sincinesia seria contração muscular de um músculo não envolvido com a ação motora a ser executada (desarranjo anatômico durante regeneração muscular. Paciente instruído a fechar os olhos e acaba sorrindo, sem querer, por exemplo).
- Paciente ao se alimentar pode apresentar intenso lacrimejamento (durante a regeneração neural de uma PFP grave, há migração de fibras axonais eferentes da glandula salivar via nervo corda do tímpano para a glândula lacrimal via nervo petroso maior), sinal chamado de Lágrima de Crocodilo.
Qual a principal classificação para avaliar o grau de paralisia, descrita em 1985?
House-Brackmann
Qual o nome da escala que serve como adaptação visual da classificação de House-Brackmann?
Lazarini.
Cite 3 testes para investigação topográfica da lesão do facial, além dos exames de imagem.
- Seg. Labiríntico = Teste de Schimmer (redução da produção de lagrimas indica lesão acima da emergência do nervo petroso maior, que surge do gânglio geniculado).
- Seg. Timpânico = Reflexo Estapediano (lesão acima da emergência do nervo estapediano).
- Seg. Mastoideo = Teste da Gustação (sal ou açucar nos 2/3 anteriores da língua. Ausência de gustação sugere lesão acima da emergência do corda do tímpano).
Quais exames de imagem para topografar?
- TC e RM com gadolíneo.
Porém apresentam indicações mais precisas, como TC no trauma e OMC, RM na investigação tumoral. USG de parótida para lesões no trajeto intraparotídeo. RX tórax em casos de TBC e sarcoidose. Angiografia, angioRM e USGDoppler, etc.
Qual período posso solicitar ELETRONEUROGRAFIA e quais achados indicam mau prognóstico?
É o teste da fase AGUDA (de 48h da PFP até 21 dias).
- Estimulação elétrica supramáxima do nervo facial no nível do forame estilomastoídeo. Capta o potencial de ação muscular composto (PAMC) e compara os lados.
- Avalio AMPLITUDE da onda (se valores inferiores a 10%, ou seja, mais de 90% das fibras avaliadas com baixa amplitude em relação ao outro lado, temos lesão axonal grave indicando mau prognóstico).
- Avalio LATÊNCIA da onda (se maior que 20%, indica degeneração axonal grave e mau prognóstico).
Qual período posso solicitar ELETROMIOGRAFIA e quais achados indicam mau prognóstico?
É o teste da fase CRÔNICA (a partir de 10 dias mas preferencialmente após 21 dias).
- Estudo das unidades motoras (neurônio motor inferior e fibras por ele inervadas). Avalia-se após o estímulo dado os potenciais de ação das unidades motoras (PAUMs) de 3 músculos..
- Avalio FIBRILAÇÃO (se presente, indica degeneração importante e mau prognóstico, assim como ausência de atividade elétrica da placa mioneural).
- Avalio POTENCIAIS POLIFÁSICOS (se presentes, indicam na verdade bom prognóstico, demonstrando que o processo de regeneração axonal está ocorrendo).
