Lesões do Ápice Petroso Flashcards
Sobre o Ápice Petroso:
- Qual seu formato e localização?
- Cite as estruturas importantes que temos no seu ápice, superiormente, inferiormente, medialmente e na base/lateral da pirâmide.
Forma de pirâmide na porção mais medial do osso petroso (maneira oblíqua na base do crânio, com ápice anteromedial e base posterolateral.
- No seu ápice temos íntima relação com as raízes do V, com o VI par, o Antro de Meckel e Gânglio de Gasser,
- Superiormente, temos assoalho da fossa média.
- Inferiormente temos seio petroso inferior e fossa jugular.
- Medialmente, relação com APC, com o CAI e aqueduto vestibular.
- Base e região lateral são possuem cápsula ótica, semicanal do tensor do tímpano e carótida interna intrapetrosa.
Qual porcentagem de indivíduos com ápice petroso pneumatizado?
É pneumatizado em 30% dos indivíduos
Qual o risco dessa pneumatização ocorrer na porção mais infralabiríntica?
Quando essa pneumatização ocorre de forma infralabiríntica, a orelha média se comunica com o ápice petroso e isso facilita a disseminação de infecções.
Em uma visão de cima do ápice petroso, podemos traçar uma linha em cima do canal auditivo interno para separar a região anterior e posterior. Em qual delas temos o Canal de Dorello e Cavo de Meckel?
Porção posterior é mais densa (maior parte da capsula óptica, chamada região perilabiríntica).
- ANTERIOR (região anterocarotídea, contém mais osso esponjoso com medula óssea) e vai possuir o Canal de Dorello (contém o VI par, sendo uma dobra dural, não óssea, mais medialmente) e Cavo de Meckel (contém o gânglio de Gasser e raízes do V par, mais anterossuperior).
Como costuma ser o quadro clínico de um paciente com lesão no ápice petroso?
Assintomático ou sintomas inespecíficos (hipoacusia, zumbido, cefaleia, diplopia, otorreia, espamos, paresia ou paralisia facial). Em geral o otorrino solicita uma audiometria. A partir dos achados da audiometria, acaba pedindo exame de imagem e acha uma lesão nessa região.
Quais são as principais lesões do Ápice Petroso?
Lesões relacionadas aos canais neurovasculares:
- Schwannomas
- Malformações da artéria carótida
Lesões sem alargamento do ápice petroso:
- Pneumatização assimétrica
- Efusão
- Encefaloceles
Lesões com alargamento, mas não agressivas:
- Granulomas de colesterol
- Mucoceles
Lesões agressivas:
- Colesteatoma
- Petrosite
- Condrossarcoma
- Histiocitose de células de Langerhans.
Qual as 3 lesões mais comuns do Ápice Petroso?
- Granuloma de Colesterol (PRINCIPAL)
- Mucocele
- Colesteatoma
As três correspondem a 90% das lesões dessa região.
Sobre o Granuloma de Colesterol:
- Qual sua definição?
- É encontrada em que tipo de paciente?
- Qual a clínica?
- Como diagnosticar?
- Qual o tratamento?
Definição:
- Cisto intraósseo com fluido escuro e viscoso associado a tecido de granulação em seu interior contendo cristais de colesterol birrefringentes.
Pacientes:
- Pacientes com OMC e ápice sempre pneumatizado!
Clínica:
- Cerca de 65% têm perda auditiva com zumbido ou plenitude aural.
- Mais de 50% têm tontura.
- Cerca de 1/3 tem cefaleia (mais retro-orbitária, mas pode ser temporaparietal generalizada).
- Cerca de 20% com espasmos ou dormências faciais.
Diagnóstico:
- TC mostra erosão com bordos livres.
- RM com T1 HIPER e T2 HIPER porém AUSÊNCIA de captação de contraste (foto abaixo).
Tratamento:
- Cirurgia infra-labiríntica (preserva audição) caso paciente sintomático.
Sobre a Mucocele do Ápice Petroso:
- É comum ou raro nessa região?
- Qual a clínica esperada?
- Como é feito o diagnóstico?
- Qual o tratamento?
Prevalência:
- Apesar de muito mais comum nos seios paranasais, não é tão raro acometer ápice petroso. Formam-se quando o espaço aerado fica obstruído por muco.
Clínica:
- Perda auditiva, vertigem, cefaleia, plenitude aural, dor e espasmo facial.
Diagnóstico:
- TC mostra erosão com perda de septações ósseas.
- RM com T1 ISO e T2 HIPER porém AUSÊNCIA de captação de contraste (foto abaixo).
Tratamento:
- Drenagem caso paciente sintomático (assintomáticos só acompanhar, devido risco de meningites quando faz ressecção intradural).
Sobre o Colesteatoma do Ápice Petroso:
- É comum ou raro nessa região?
- Qual outro nome dado (principalmente por neurocirurgiao) quando afeta essa região?
- Quais suas duas etiologias?
- Qual a clínica e pares cranianos que podem ser afetados?
- Como é feito o diagnóstico?
- Qual o tratamento?
Prevalência:
- É raro nessa região, correspondendo a 4-9% das lesões no ápice petroso (mas está entre as top 3 causas).
Outro nome:
- Tumor Epidermóide.
Etiologias:
- Congênito: remanescentes celulares epiteliais embrionárias com desenvolvimento anormal do primeiro arco branquial ou células multipotenciais embrionárias ou células da cápsula ótica ectópicas.
- Adquirido: proveniente da orelha média
Clínica:
- Perda auditiva, paralisia/paresia facial, tontura, otorreia, parestesia do trigêmeo, diplopia.
- Os nervos cranianos mais afetados são V, VII e VIII (por compressão e isquemia).
Diagnóstico:
- TC com erosão com bordos livres e material de densidade de partes moles.
- RM com T1 HIPO e T2 HIPER sem captação de contraste.
Obs: essas características na RM são as mesmas dos cistos aracnoides e de liquor. Para diferenciar, pedimos a SEQUÊNCIA EM FLAIR que mostra lesão HIPERINTENSA, ao contrário dos cistos/efusão.
Tratamento:
- Cirurgia é o tratamento de escolha (seja via translabiríntica ou infra-labiríntica).
Sobre os Cistos Liquóricos (Aracnoides) do AP:
- Qual o conceito?
- Qual a prevalência?
- Qual a clínica ?
- Como é feito o diagnóstico?
- Qual o tratamento?
- São lesões congênitas da membrana aracnóide que se expandem com as secreções do LCR.
- Representa 1% das lesões intracranianas (3% em crianças).
- É um achado de imagem, em geral assintomático. Se sintomas: hipoacusia, vertigem, zumbido, cefaleia e desequilíbrio.
- Na RM se comporta como o LCR (vai ser T1 HIPO, T2 HIPER, sem captação de contraste).
- Em pacientes sintomátticos, fazer cirurgia por shunt ou via retrossigmoidea com ampla marsupialização.
Sobre as Encefaloceles do AP:
- Qual o conceito?
- Qual a clínica ?
- Como é feito o diagnóstico?
- Qual o tratamento?
- Protusão da aracnoide ou da dura-máter e conteúdo cerebral. Causada por elevação na pressão intracraniana.Podem erodir cápsula ótica e CAI.
- Cefaleia e oto/rinorreia liquórica.
- TC com extensiva erosão óssea e RM igual ao cisto e LCR.
- Sintomáticos devem ser submetidos á cirurgia via fossa média, com obliteração da cavidade com godura ou músculo.
Sobre a Petrosite e Abscessos do AP:
- Ainda é um evento comum?
- Qual sua etiologia?
- A Síndrome de Gradenigo. que pode ocorrer nesses casos, é composta por 3 achados obrigatórios. Quais são eles?
- Como é feito o diagnóstico?
- Qual o tratamento?
É raro após a introdução dos ATB.
Etiologia:
- Se OMA = Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae e Streptococcus B-hemolítico.
- Se OMC ou osteomielite de base de crânio = Staphylococcus e Pseudomonas.
Síndrome de GRADENIGO:
- DOR RETRO-ORBITAL
- OTORREIA
- PARALISIA DO MÚSC. RETO LATERAL (inflamação do nervo abducente).
Diagnóstico:
- TC com opacificação e destruição das células aeradas do ápice petroso (mastoide perde seu trabeculado)
- RM com T1 HIPO e T2 HIPER, com presença de realce periférico pós-contraste (é um abscesso).
Tratamento:
- ATB IV e miringotomia com aspiração e cultura da orelha média (se OMC, associar mastoidectomia).
Sobre o Condrossarcoma do AP:
- É um evento comum?
- Qual sua etiologia?
- A Síndrome de Gradenigo. que pode ocorrer nesses casos, é composta por 3 achados obrigatórios. Quais são eles?
- Como é feito o diagnóstico?
- Qual o tratamento?
Prtevalência:
- São raros. (0,15% dos tumores intracraniano / 6% base de crânio). Derivam de restos de cartilagem o longo da fissura esfenopetroclivosa.
Etiologia: a maioria é espontânea, mas pode estar associado a essas 3 doenças:
- Doença de Ollier (transtorno não hereditário esporádico, no qual há múltiplos endocondromas que geralmente se desenvolvem na infância).
- Síndrome de Maffuci (doença esporádica caracterizada pele presença de endocondromas múltiplos associados a hemangiomas múltiplos).
- Doença de Paget (turnover anormal e crônico do esqueleto, com áreas de osso expandido e amolecido) e Osteocondroma.
Quadro:
- Diplopia, cefaleia e Rouquidão. Menos comumente pode ter perda auditiva, tontura, plenitude aural, disfagia, paralisias ou parestesias faciais e perda visual.
Diagnóstico:
Lesão de crescimento lento e diagnóstico tardio.
- TC = Áreas de calcificação, com padrão característico de “ANÉIS e ARCOS”.
- RM = T1 HIPO (ou ISO) e T2 HIPER. Presença de captação heterogênea com gadolíneo.
- Biópsia pode ter os tipos histológicos: convencional, células claras, mixoide, mesenquimal e indiferenciado. e o prognóstico é dividido histologicamente em 3 níveis: Grau 1 (taxa de sobrevida em 5 anos é de 90%), Grau 2 (81%) e Grau 3 (43%). A imuno-histoquímica é importante para diferenciar do condroma condróide (condrossarcoma NÃO coram para o antígeno epitelial ou citoqueratina).
Tratamento:
- Cirúrgico + RT adjuvante. Radiocirurgia se ressecção incompleta.
Sobre o Condroma do AP:
- É um evento comum?
- Onde geralmente se localizam?
- Qual idade afeta mais?
- Qual sua etiologia?
- A Síndrome de Gradenigo. que pode ocorrer nesses casos, é composta por 3 achados obrigatórios. Quais são eles?
Prevalência:
- Tumores raros. Originam de remanescentes de notocorda que foram os núcleos pulposos dos discos intervertebrais.
Localização:
- Linha média = 1/3 deles é localizado no clivus.
Idade:
- Homens e raramente após os 40 anos. Crianças é mais agressivo e mais metástase.
Quadro clínico:
- Diplopia, cefaleia e déficit de NC baixos.
Diagnóstico:
- TC com uma lesão destrutiva centrada no clivus. Trabéculas ósseas podem ser vistas e calcificações podem ocorrer na variante condroide. Impregnação por contraste.
- RM = T1 HIPO e T2 HIPER com impregnação variável pelo gadolínio e padrão do tipo “COLMEIA”.
- Biópsia mostra tumores acinzentados, semitransparentes e multilobulados. Presença de imunohistoquímica de S100 e CITOQUERATINA.
Tratamento
- Cirurgia + RT (ressecção total ocorre em < 50% dos casos).
Sobre o Meningioma do AP:
- Qual perfil de paciente costuma afetar?
- Qual o quadro?
- Como é visto na TC e RM?
- Qual o tratamento?
- Mulheres de meia idade e idosas e histórico de exposição à radiação.
- Meningiomas petroclivais podem causar cefaleia, dor facial, hipoacusia, perda de equilíbrio e vômitos. Os NC mais afetados são V, VII e VIII.
- TC = HIPEROSTOSE da base do crânio e bem fixados à dura-máter.
- RM = Massas sésseis, extra-axiais, com contiguidade dural. Apresenta-se com T1 ISO e T2 HIPO, com captação de contraste.
- Cirurgia + RT
Sobre a Pneumatização Assimétrica:
- Qual o achado de TC e RM?
A pneumatização assimétrica entre os AP, no lado não pneumatizado, a medula óssea amarela mostra:
- RM com T1 HIPER e T2 HIPO.
- TC (em caso de dúvida) com medula óssea normal.
Sobre a Efusão:
- É resultado de qual quadro?
- Tem sintomatologia?
- Quais os achados de imagem?
- Se esses pacientes tiverem sintomas, qual o tratamento?
- Resultado de uma infecção da orelha média.
- Pode ser assintomático ou pode apresentar perda auditiva, vertigem posicional, cefaleia, pressão aural, dor e espasmo facial.
- TC = opacificação nas células aeradas, sem evidência de coalescência.
- RM = T1 ISO/HIPO e T2 HIPER, sem captação de contraste.
- Indicar 20 dias de ATB e 14 dias de prednisona. Ausência de resposta fazer cirurgia infracoclear, retrolabiríntica, fossa média ou infratemporal (preservam a audição).
Das lesões do Ápice Petroso:
- Quais possuem margens regulares (e quais dessas captam contraste)?
- Quais possuem margens irregulares (e quais dessas captam contraste)?
- Quais não formam massas?
A maioria das lesões do AP apresentam T1 iso/hipo e T2 hiper na RM. Cite 3 exceções.
