Otites Médias Crônicas Flashcards
Cite as 3 definições (clínica, temporal e histopatológica) de otite média crônica?
Clínica = condição inflamatória associada a perfurações amplas e persistentes da membrana timpânica e á otorreia.
Temporal = processo inflamatório da orelha média, cuja duração seja > 3 meses.
Histopatológica = processo inflamatório da orelha média associado a alterações teciduais irreversíveis.
Como o tratado classifica as otites médias crônicas?
1- Não específicas.
- OMC Não colesteatomatosa (perfuração central, marginal ou retrações).
- OMC Colesteatomatosa (colesteatoma primário, secundário ou congênito)
- OMC Silenciosa
2- Específicas
- Tuberculosa
- Actinomicosa
- Luética
- etc
Obs: a perfuração é chamada de Otite Média Crônica Simples (pode ser supruativa ou não supurativa) por alguns autores.
Qual a fisiopatologia das OMC não colesteatomatosas?
É discutível e pode resultar de IVAS, otites médias supurativas agudas de repetição ou inadequadamente tratadas, otites necrotizantes ou traumas temporal. Essas condições causariam lesões irreversíveis, necrose, quebra da homeostase intratimpânica e eventualmente otorreia. No caso das retrações, bloqueios epitimpânicos, problemas de ventilação e/ou da tuba auditiva.
O que é uma OM necrotizante?
Otites necrotizantes são resultantes de alguma doença sistêmica aguda ou tóxica como pneumonia, escarlatina, sarampo ou outra doença aguda e febril. Gera perfuração da membrana timpânica ampla e bem nos estágios iniciais, associada a dor e otorreia (diferentemente das perfurações diminutas das OMAS supurativas comuns). Geralmente tem um agente bacteriano virulento, estreptococo beta-hemolítico, numa criança em curso de doença infecciosa. Essas substâncias tóxicas liberadas pela bactéria afeta principalmente porção central da MT e a necrose costuma ser rápida e extensa, com erosão de cadeia ossicular e granulação. A otorreia é refratária, pode não cessar com tratamento, ocorrendo na ausência de colesteatoma.
O que significa a teoria de Paparella et al.?
Paparella e colaboradores afirmam que a otite média parece existir ao longo de uma série contínua e dinâmica de eventos, de forma que após um fator desencadeante, entre os citados, na ausência inicial de mecanismos de proteção e sem resolução do quadro, sobreviria a cronificação.
OMA > OMAR > OME > OMEC > OMC
OMA podem virar OMA de repetição, que podem virar OME, que pode se tornar crônica e virar colsteato
Quais são os dois tipos de perfuração da OMCNC e a diferença entre elas?
- Central
- Marginal
Nas marginais, não se vê todo o rebordo (alguns autores dizem que é quando atinge o anel timpânico).
Nas OMCNC por perfuração, Proctor descreveu dois tipos de processos inflamatórios na orelha média, um mais benigno que afeta a porção tubotimpânica (quadrante mais posteroinferior) e outro mais agressivo atrelado as patologias aticoantrais (epitimpânicas).
A forma tubotimpânica foi posteriormente dividida em duas formas por Thorburn (1965). Quais são elas?
- Lillie 1 = orelha seca, perfuração permanente. Também chamada de OMCNC não supurativa (otorreia é intermitente, com intervalos maiores que 3 meses). As perfurações costumam ser mais centrais e de pars tensa.
- Lillie 2 = ouvido úmido, com mucosite crônica). Também chamada de OMCNC supurativa (otorreia persistente). As perfurações costumam ser mais amplas e marginais, com maior risco de evoluir com colesteatoma).
O que é uma perfuração inside-out?
Perfuração INSIDE-OUT (explosiva) é uma perfuração ampla do tipo riniforme. Geralmente por OMA (aumento da pressão “explode” MT).
O que é uma perfuração outside-in?
Perfuração OUTSIDE-IN (perfuração-retração) resulta da retração moderada ou grave da parte tensa. Geralmente em orelhas cronicamente mal ventiladas com retração e atrofia progressivas da MT, muitas vezes resultando na sua aderência ao promontório e ruptura da sua integridade. Tem pior prognóstico cirúrgico, porque esses pacientes tem um problema na ventilação do ouvido ou na mucosa, criando um “TV” natural.
Cite 3 indícios na otoscopia que sugerem uma perfuração outside-in.
- Medialização do cabo do martelo.
- Remanescentes timpânicos aderidos à articulação incudoestapediana, com ou sem erosão.
- Observação de remanescentes timpânicos aderidos ao promontório.
Qual quadrante da MT em que a perfuração gera perdas auditivas maiores?
Qual a intensidade em dB das perdas quando há perfurações totais da MT?
Grandes perfurações posteriores geram hipoacusias mais intensas. A perfuração (especialmente no quadrante POSTEROINFERIOR, como na imagem abaixo) elimina a proteção acústica da janela redonda, permitindo que o som chegue em ambas as janelas no mesmo momento, cancelando o movimento da coluna de fluidos endococleares.
Obs: pequenas perfurações, principalmente se limitadas aos quadrantes anteriores (sem dano ossicular concomitante) costumam ser irrelevantes para função auditiva.
Obs2: otorreia profusa pode melhorar a hipoacusia momentaneamente pois esse material protege a janela redonda e pode retornar com o mecanismo de coluna dos fluidos endococleares.
Qual a intensidade da perda esperada se houver perfurações totais da MT?
Se perfurações totais o efeito de perda da proteção acúsica da janela redonda é ainda maior, podendo chegar a PERDA DE 40-45dB.
Em perfurações totais associadas a EROSÃO DE CADEIRA OSSICULAR, qual a perda máxima (condutiva) esperada?
Perda condutiva máxima chega até 60dB (não ultrapassa esse valor).
Obs: uma perfuração portanto com perda ultrapassando 40-45dB e chegando proximo de 60dB (GAP muito grande), devemos pensar se há erosão da cadeia e algo a mais além da perfuração (por exemplo, um colesteatoma).
Qual o quadro clínico da OMC simples (perfuração)?
Geralmente temos PAC de grau variável e se envolver orelha interna (o que é até comum), queda da via óssea em especial nas frequências altas (gerando perda mista). Otorreia pode ocorrer em alguns casos (OMC supurativa).
Impedanciometria tem utilidade para perfuração timpânica?
Impedanciometria é útil se perfuração com orelha SECA (estudar permeabilidade tubária, com mensuração da pressão necessária para abertura). Se não houver abertura, aplicar 200mmH20 solicitando-se para o paciente tomar 3 goles de agua e equalizar a pressão. É uma forma de avaliar o prognóstico da timpanoplastia (se vai melhorar ou não com o fechamento da perfuração, a depender do grau de disfunção tubária).
Qual o tratamento indicado nas perfurações timpânicas (OMC simples)?
Quais as bactérias mais envolvidas?
Existe a possibilidade apenas de acompanhamento?
Limpeza com remoção periódica (2-3x por semana) de resíduos no CAE por aspiração delicada (otomicroscopia) ou por estiletes, curetas, irrigações delicadas com SF morno. Pode haver coleta de material para cultura e antibiograma nos casos refratários e complicados. Trattamento tópico com gotas otológicas que podem com perfuração (evitar medicações ototóxicas e com álcool, pegando as bactérias abaixo). Em um processo agudo postula-se que aminoglicosídeos, apesar de ototóxicos, poderiam ser usados pois a membrana da janela redonda estaria espessada (não permeável à gota) e a penetração pela janela redonda seria dificultada pela anatomia peculiar do nicho desta janela e pela carga elétrica similar entre membrana e as gotas otológicas.
As bacterias mais envolvidas são Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis e E.Coli (gram-negativas), S.aureus e Enterobacter (positivas) e algumas anaeróbias.
Sem queixa auditiva e perfuração seca existe possibilidade de acompanhamento. Não é obrigatório operar (inclusive, se o caso for mais simples, não há obrigatoriedade de exame de imagem). Se for pensar em cirurgia, os exames são solicitados para avaliar se será feito apenas miringoplastia (fecha, sem exploração), timpanoplastia (fechar com exploração da cadeia ossicular e caixa) ou se será necessária timpanomastoidectomia. Na dúvida, uma timpanoplastia exploradora é útil. Não devemos operar durante a vigência de otorreia. OMC bilateral (operar 1º lado com pior audição. Caso alguma tenha colesteatoma, essa deve ser operada primeiramente. Se perda auditiva semelhantes, operar lado de melhor prognóstico)
As retrações timpânicas moderadas e graves são consideradas outra formas de alteracão irreversível (OMCNC).
Quais os 2 locais mais comuns de ocorrer retração na MT?
Cite 5 fatores fundamentais para ventilação da orelha média.
Os dois locais mais comuns são:
- Pars flaccida
- Quadrante posterosuperior da pars tensa.
São importantes para a venttilação da orelha média:
- Trocas gasosas com a mucosa
- Homeostase normal da pressão
- Bom funcionamento da tuba
- Mastóide ventilada e aerada
- Rotas de ventilação preservadas
Qual a composição do diafragma epitimpânico?
Quais regiões são ventiladas pela rota demonstrada na seta azul e na amarela nas imagens abaixo?
Retrações da pars flaccida geralmente são ocasionadas por qual motivo?
Geralmente ocorre por BLOQUEIOS MECÂNICOS, por espessamentos de ligamentos, tecidos inflamatórios, bolsas (folds) adquiridos ou congênitas, medianização do cabeo do martelo.
Retrações posterossuperiores da pars tensa geralmente são ocasionadas por qual motivo?
Ocorrem por redução da pressão na orelha média, geralmente por disfunção da TUBA AUDITIVA, ou por alterações nas trocas gasosas submucosas. A retração no QPS leva ainda a bloqueio do istmo timpânico, acentuando a redução da pressão.
A Classsificação de Sadé Modificada divide as retrações em Pars Tensa e Pars Flaccida. Cite a definição dos graus (leve, moderado e severo) de cada uma delas.
1- Pars tensa
- Leve = apenas retração
- Moderado = toque da MT na articulação incudoestapediana.
- Severo = toque da MT no promontório ou erosão ossicualar.
2- Pars flaccida
- Leve = apenas retração
- Moderado = toque da MT no martelo
- Severo = erosão óssea atical
Qual a classificação abaixo e o grau?
Pars tensa (grau severo, devido toque da MT no promontório).
Obs: achado de erosão ossicular, por exemplo, ao ver que não há mais conexão da bigorna com estribo, também entraria no grau severo.
Obs: alguns autores chamam de OMC adesiva (atelectásica) esse achado de toque da MT no promontório.
Qual a classificação abaixo e o grau?
Pars flaccida (grau leve, apenas retração)
Qual a classificação abaixo e o grau?
Pars flaccida (grau moderado, toque da MT no martelo)
Qual a classificação abaixo e o grau?
Pars flaccida (severo, erosão óssea atical)
Qual o mecanismo da PAC na OMC?
Porque em alguns casos temos lesões importantes (colesteatoma gigante, por exemplo) com uma PAC desproporcionalmente leve?
Qual o principal mecanismo de lesão da cadeia ossicular?
Alterações do sistema timpano-ossicular por erosão, fixação ossicular devido timpanoesclerose (a timpanoesclerose é uma forma errônea de cicatrização e ás vezes pode fixar a cadeia), osteoneogênese e/ou fibrose.
Pode ocorrer em alguns casos PAC leve com lesões grandes devido ao efeito de massa como líquido (otorreia profusa), tecido de granulação, granuloma de colesterol ou colesteatoma (nesse caso chamado de EFEITO COLUMELAR ou PONTE PATOLÓGICA) que conduzem o som ao invés do sistema timpano-ossicular. Sempre tem que explicar para o paciente que depois de operar a audição pode inclusive piorar, porque o colesteatoma estava fazendo o efeito da massa.
Os defeitos ossiculares são decorrentes principalmente de processos ativos de REABSORÇÃO ÓSSEA (e não de necrose como era preconizado antigamente).
Quais as 4 teorias sobre mecanismos da formação do colesteatoma?
As 4 teorias são:
- INVAGINAÇÃO (pressão negativa e retração progressiva da MT).
- METAPLASIA (epitélio respiratório se torna queratinizado, por metaplasia escamosa).
- MIGRAÇÃO (perfuração permite migração de pele para dentro da orelha média).
- PROLIFERAÇÃO PAPILAR (formação de cones epiteliais devido infecção crônica).
Obs: existe outras duas teorias citadas no tratado, de Sudhoff e Tos (retração + proliferação) e teoria da tração mucosa (a bolsa escamosa é puxada para dentro pela interação de superfícies moveis opostas da mucosa da orelha média).
Após a formação do colesteatoma, o mesmo pode apresentar 4 padrões de crescimento, cistos pela Classificação de Jackler. Quais são eles?
Qual é o mais comum?
Quais são os mais comuns no adulto e na criança?
- (1) Atical ou epitimpânico posterior (confinado á pars flácida).
- (2) Tensa ou mesotimpânico posterior (surge no quadrante posterosuperior da pars tensa).
- (3) Epitimpânico anterior (anterior á cabeça do martelo). Difícil de visualizar e diagnosticar. Quando o paciente chega já está com o colesteatoma maior.
- (4) Por duas vias ou indeterminado (de duas vias pode vir tanto pela pars flácida e tensa e indeterminado é o nome dado para aqueles de longa data, sem um padrão de crescimento identificado em que não sei por onde começou).
O mais comum é o epitimpânico posterior (34%) seguido próximo pelo mesotimpânico posterior (33%). O epitimpânico anterior é raro (2%). Indeterminado chega a 16% e duas vias 13%. A forma mais prevalente (atical) é a mais comum nos adultos, e a segunda e terceira (tenso e epitimpânico anterior) são mais comuns na criança.
Como o colesteatoma abaixo pode ser classificado, segundo Jackler?
Atical ou Epitimpânico Posterior
Como o colesteatoma abaixo pode ser classificado, segundo Jackler?
Pars tensa ou mesotimpânico posterior
Como o colesteatoma abaixo pode ser classificado, segundo Jackler?
Epitimpânico anterior.
Quais os achados esperados em tomografia de uma OMC colesteatomatosa adquirida?
Verifica-se o clássico apagamento do esporão de Chausse além de erosão ossicular, pneumatização da mastóide, aumento do espaço de Prussak e cavidades alargadas.
Quais os achados esperados em tomografia uma RM de OMC colesteatomatosa adquirida?
Na ressonância nuclear magnética, em imagens ponderadas em T1, o colesteatoma é levemente escurecido, com iso ou hipo-sinal comparado ao cérebro. Em T2, apresenta hiper-sinal.
A ressonância magnética com sequência de difusão (imagem abaixo) e pós-contraste tardia permite a diferenciação entre tecido de granulação e recidiva de colesteatoma maiores que 0,5cm. Abscesso e colesteatoma não podem ser diferenciados pela difusão ou
características de sinal em T1 e T2, exceto pelo intenso e espesso REALCE PERIFÉRICO! Com uso de contraste, tanto na TC como na RM, o colesteatoma apresenta-se realçado somente em sua região periférica pois a região central é avascular (importante para a diferenciação com outros tipos de tumores).
Qual a definição de colesteatoma congênito e sua origem embriológica?
Quais os principais locais de formação?
Qual o achado na clínico e otoscópico?
Forma originada ao nascimento como resquício embrionário da notocorda primitiva (portanto ectoderma). Tem incidência em torno de 3,7% no geral. Na infância o colesteatoma congênito representa 30% dos casos.
Afeta principalmente orelha média, ápice petroso adjacente ao canal do nervo facial, canal auditivo externo e mastoide (essa última é a forma mais rara). Pode inclusive ser intradural também, apresentando-se como uma massa no ângulo pontocerebelar
Pérola atrás de uma MT intacta no QUADRANTE ANTEROSUPERIOR. Sem história de otorreia, perfuração ou qualquer procedimento, mas com grande chance de complicação (muito agressivos, podendo inclusive abrir o quadro já com uma complicação).
Cite sinais de alarme clínicos que indicam o colesteatoma congênito (o tratado inclui 13 achados).
Cite os achados da TC abaixo.
Colesteatoma congênito causando destruição da mastóide direita (cortes axial e coronal respectivamente).
Cite os achados da TC abaixo.
Colesteatoma congênito causando destruição parcial da ponta do rochedo esquerdo (corte axial).
Cite os achados da TC abaixo.
Colesteatoma congênito com erosão parcial da cóclea esquerda, causando paralisia facial e surdez (corte coronal).
Cite os achados da TC abaixo.
Colesteatoma adquiriddo secundário a otomastoidite, com destruição da cadeia ossicular e do esporão de Chaussé, erosão do teto do conduto auditivo externo e fístula labirintica de canal semicircular lateral (corte coronal).
Cite os achados da TC abaixo.
Colesteatoma adquirido secundário a otomastoidite, com destruição da cadeia ossicular e do esporão de Chaussé, erosão do teto do conduto auditivo externo e fístula labirintica de canal semicircular lateral (corte coronal).
Cite os achados da TC abaixo.
Colesteatoma adquirido primário ocupando o espaço de Prussak (corte coronal).
Cite os achados da TC abaixo.
Orelha direita normal (A). Colesteatoma adquirido secundário associado a labirintite ossificante (setas) na orelha esquerda (B). Cortes axiais.
