Pancreatites Flashcards
Tipos de Pancreatite Aguda
1) Pancreatite aguda edematosa
- pancreatite leve e responsável pela maioria dos casos
2) Pancreatite aguda necrosante
- forma complicada da pancreatite e altamente letal
- responsável por 20% dos casos
Pancreatite aguda
Doença aguda do pancreas marcada pela reação inflamatória difusa com áreas de necrose gordurosa
Fisiopatologia da Pancreatite aguda
1) Insulto às células acinares
- desencadeado na maioria das vezes por obstrução por cálculos ou álcool
2)Liberação de enzimas ativas para o interstício e parênquima
3) Lesão da microcirculação e do parênquima pancreático
- microisquemias e alteração da permeabilidade
- edema
4) Translocação bacteriana e SIRS
- o processo de dano na microvasculatura proporciona a translocação bacteriana
- não ocorre em todos os casos
Etiologias
Varia conforme a faixa etária
1) Adultos
- cálculos-maior causa e ocorre mais em mulheres de meia-idade
- alcoolismo- ainda mais por libação alcóolica
2) Crianças
- traumas
- infecções virais
*outras condições:drogas, obstruções anatômicas, doenças metabólicas
Quadro clínico PA
1) Dor abdominal
- dor contínua, mesogástrio, disposição em barra e irradiação para o dorso
- evolução rápida
- melhora na posição genitupeitoral
2)Febre, Náuseas e vômitos
3) Mal estado geral
- sinais de desidratação
- taquicardia
* casos mais graves evoluem com sinais de choque
Sinais Clínicos clássicos da PA
São equimoses. A diferença é o local
1) Sinal de Cullen
- periumbilical
2) Sinal de Grey Turner
- Flanco
3) Sinal de Fox
- Base do pênis
- na verdade são sinais de hemorragia retroperitoneal
- não são patognomônicos, mas são sinais de gravidade
Diagnósticos Diferenciais PA
Perfuração de úlcera
Colecistite aguda-muito semelhante
Sd ictéricas obstrutivas
Obstrução intestinal
Diagnóstico PA
1)Quadro clínico
2) Dosagem sérica de amilase e lipase
-Amilase => aumenta em 2h mas cai mais rápido (menos específico) => 3x VR
-Lipase => mais específica mas demora para aumento
=> Quadro clínico + Exames = diagnóstico
3)USG => verificar doença calculosa
-todo paciente deve fazer
-mas não é necessário para diagnóstico
4)TC => pacientes graves ou quadro não típico
Outras causas de aumento de enzimas pancreáticas
Trauma abdominal
Sangramento digestivo
Tumores
Indicações de RM na PA
- Sinais clínicos de gravidade:distensão abdominal e dor, hipertermia e leucocitose
- quadros graves
- Piora após o 3° dia ou após tratamento conservador
Basicamente qua pndo suspeitamos de uma complicação
- devemos pedir depois de 72h caso seja necessário
- não devemos usar em quadros leves pois a sensibilidade é muito baixa nesses casos
Indicações de ATB na PA
1) Casos graves
2) Presença de sinais de sepse(SIRS)
3)Piora clínica após melhora => visualização de gás na TC
-ATB usado: Carbapnêmicos (14 a 21 dias) + drenagem se secreções
Complicações da PA
1) Edematosa
- precoce=menos de 4 semanas
- tardia=mais de 4 semanas
2) Necrosante ==> infecção
- precoce e tardia
-Infecção => Presença de gás na TC com contraste
3)Pseudocistos ==> mais comum
-podem evoluir com infecção, fístula, obstrução, hemorragia
-Após 4 semanas
4)Walled of necrosis
-coleção heterogenea, bem delimitada
-aparece após 4 semanas
*CONDUTA - observação ou drenagem
5)Trombose de V. Esplênica => Hemorragia Disgestiva
-Hipertensão portal momentânea + Varizes esofágicas
CONDUTA => suporte
Pancreatite Crônica
Processo lento e irreversível que causa substituição de tecido pancreático por tecido fibrótico e pontos de calcificação
-histologicamente, vemos uma deposição de fibrose periacinar e periductal
Etiologias PC
Menmônico TIGARO
1)TÓXICO => alcoolismo
2)IDIOPÁTICO
3)GENÉTICO
-Fibrose cística
4)AUTO IMUNE
5)RECORRENTES => alterações vasculares
6)OBSTRUTIVAS
-possui um sinergismo com tabagismo
Quadro clínico PC
1)Dor abdominal + Emagrecimento
-dor é associada com ingestão de alimentos
2)Disabsorção/Esteatorreia
-Hipovitaminose A,D,E,K
3)Icteríca
4)DM + Risco de Hipoglicemia
-casos mais avançados
Diagnóstico PC
Teste laboratorial + Imagem
1) Laboratorial
- temos 2 opções: Elastase fecal<200 e Teste da secretina
*SUDAM => gordura fecal => aumentada
2) Imagem
- US endoscópico
- TC => mais utilizado (calificação)
- CPRE-usado para planejamento cirúrgico
Tratamento da PC
1) MEV
- cessar alcoolismo e tabagismo
- dieta pobre em gorduras-diminuir ao máximo a utilização do Pâncreas
2)Enzimas pancreáticas+IBP
3) Insulinoterapia
- o controle não deve ser tão intenso uma vez que há falta de glucagon também
4) Analgesia
- AINE, AIE ou opiáceos
5)Cirurgia => Dor refratária
-Via endoscópica ou Cirurgia
-Se Dilatação Ductal
Fisiopatologia PC
1) Ingestão crônica de álcool
2) Aumenta da produção de suco pancreático
3) Formação de tampões proteicos
4) Precipitação de sais de Cálcio
5) Cálculos intra-ductais
6) Obstrução
7) Isquemia e necrose
8) FIbrose e atrofia
Complicações PC
1)PSEUDOCISTO
-em geral assintomática
-Sintomas: Dor
-Conduta: drenar se sintomas
2)SD DE MÁ ABSORÇÃO
3)TROMBOSE DE V.ESPLÊNICA
-Principal manifestação: HDA e Hipertensão Portal
-causa varizes de fundo gástrico(mais preocupante)
4)NEOPLASIAS
5)ASCITE /DERRAME PLEURAL
-Stent pancreático
*se Derrame => Decorticar
*a ascite pancreática decorre do extravasamento de suco pancreático no peritônio livre
Indicações de Cirurgia na PC
1)PERSISTÊNCIA DA DOR
2)SUSPEITA DE NEOPLASIA
3)ICTERÍCIA OBSTRUTIVA
4)PSEUDOCISTO SINTOMÁTICO
Tratamento PA
1) Jejum
2) Hidratação
-Ringer 5-10ml/kg/h
3) Analgesia
4) Suporte ventilatório se necessário
5)CPRE
-CPRE com papilotomia ==> se indicação
-dentro de 24h após internação
6)Colecistectomia ==> após estabilização do quadro
-Leve => na mesma internação
-Grave => Após 4 a 6 semanas
*não se recomenda mais uso de ATB de rotina ==> apenas na vigência de infecção
*reavaliação após 48h
Critérios de pior prognóstico
Idade Evolução menor que 24h Peritonite Etiologia alcóolica Obesidade PCR
Indicações de reintrodução da alimentação
1)Ausência de dor abdominal
2)Melhora das náuseas e vômitos
3)Movimentos peristálticos presentes
*Amilase e Lipase não são parâmteros
Pico de aumento das Enzimas pancreáticas
1)Amilase
-aumento em 6 a 12h
-pico em 48h
2)Lipase
-aumenta em 4h
-pico em 24h
Indicações de TC na PA
1)Dúvida diagnóstica
2)Avaliar complicações => principal
3)Após 72h sem resposta à terapia
Critérios prognósticos na PA
O principal é a escala de Ranson
Critérios da admissão-
1)TGO
2)Glicose acima de 200
3)Idade maior que 55
4)Leucócitos acima de 16000
5)LDH>350
-existem mais 6 outros critérios que são avaliados após 48h
CRITÉRIO=> acima de 3 pontos => PA grave
Suspeita clínica de complicação da PA
1)Persistência da dor na PA
2)Novo aumento das enzimas pancreáticas
3)Piora clínica do paciente
*CONDUTA : TC com Contraste
Critérios classificação PA
Existem várias classificações prognósticas
1)Ranson ==> 3 ou mais critérios
-11 itens ==> 5 na admissão + 6 pós 48h
2)ATLANTA => mais utilizado
3)APACHE
-utilizado na admissão e durante internação
Critérios de APACHE
Maior que 8 é grave
Critérios de Atlanta
PRINCIPAL UTILIZADO
1)LEVE
2)MODERADA
-Disfunção orgânica em menos de 48h
-Complicações locais
3)GRAVE => falência sistêmica ou sinais de sepse
Indicações de CPRE na PA
Associação de pancreatite aguda biliar com:
1)Colangite aguda => CPRE de urgência
2)Coledocolitiase => CPRE no mesmo tempo com a Colecistectomia
-se presença de alteração de imagem
3)Alteração de enzimas
Sinais radiográficos na PC
1)Calcificações
2)Aumento das vias pancreáticas
3)Atrofia do parênquima
Critérios Técnica Cirúrgica na PC
Realizar CPRE ==> Avaliar Ducto Pancreático (VR 7mm)
1)< 7MM ==> Avaliar extensão da doença
Cabeça => Duodenopancreatectomia
clássica (GDP)
Difuso => Pancreatectomia
*são técnicas cirúrgicas de exceção
2)MAIS DE 7MM ==> Avaliar fibrose e a drenagem ruim
SIM ==> Cirurgia de Frey
NÃO ==> Cirurgia de Puestow
*são técnicas cirurgicas descompressivas
*Podemos lançar mão do bloqueio de Plexo Celíaco
Conduta nas Complicações PA
1)EXPECTANTE => maioria dos casos se não houver infecção ou outras repercussões graves
-em 4 semanas
2)PSEUDOCISTO
-Drenagem endoscópica/RIT => Sintomas + Pseudocistos maduros
*cirurgia se persistência
3) NECROSE PANCREÁTICA INFECTADA
Suporte + NPT => Drenagem => VLP quando estabilização clínica
-steps se caso de falha de cada uma
4)NECROSECTOMIA => Em últimos casos + estabilidade clínica
*últimos casos => Necrosectomia aberta
*Necrosectomia na fase aguda = morte
Indicação de retorno da dieta
1)Melhora sintomas e motilidade intestinal
-RHA presente
-flatus
-fome
2)Enteral =>
-presença de dor ou de gastroparesia
-abaixo do ângulo de Treitz
3)NPT => casos graves
- introduzir após 48h-72h => independente se dor
Momentos da Colecistectomia
Varia conforme gravidade do quadro
1)LEVE ==> na mesma internação
2)Grave => após estabilização clínica
CPRE na urgência
Colangite
Coledocolitiase no ducto biliar comum(coledoco)
Escore de Ranson
Escore utilizado para prognóstico da Pancreatite aguda
Escore na admissão e após 48h
1)ADMISSÃO => mnemônico LEGAL
L - leucócitos
E - enzimas (TGO e TGP)
G - glicemia
A - age
L - LDH
2)APÓS 48H => mnemônico FECHOU
=> maior que 3 = prognóstico ruim
Contraindicação da Drenagem de Pseudocisto
Presença de aneurisma de Aorta
Conduta Necrose infectada
1)SUSPEITA => Necrose + Deterioração (7-10 dias após quadro agudo)
-TC => presença de gás na TC
*AUSÊNCIA DE GÁS => NÃO considerar como infecção
2)CONDUTA
1° - ATB
2° - Sinais de Sepse => Drenagem Percutânea ou Necrosectomia cirúrgica
Tipos de Pancreatite Autoimune
1)Tipo I => Esclerosante linfoplasmocitária
-Doença do IgG 4
-Quadro clínico: Colestase + PA recorrente/crônica precoce
-Diagnóstico:
Histologia: pancreatite esclerosante + IgG4
Imagem - Pâncreas em salsicha
Sorologia - IgG 4 aumentados
Outros órgãos - estenose biliar, parótidas, linfonodos
Resposta à CE
*relacionados a outras doenças autoimunes
2)Tipo II => Exclusivamente pancreática
-associada a DII
-Histologia: infiltrado + ausência de IgG 4
