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Gastro > Cirrose e Hipertensão Portal > Flashcards

Cirrose e Hipertensão Portal Flashcards

1
Q

Definição de Cirrose

A

Processo patológico do fígado composto por 2 componentes:
-fibrose hepática
-rearranjo da arquitetura dos hepatócitos formando os nódulos de regeneração-fator mais importante

Esse processo ocorre em decorrência de lesões persistentes ao parênquima hepático

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2
Q

Etiologias

A

1)Hepatites virais
-B e C são as mais comuns

2)NASH

3)Hepatite Alcóolica

4)Autoimune
-Hepatite autoimune
-Colangite biliar primária

5)Toxicidade
-Hemocromatose hereditária
-Doença de Wilson

*as 3 primeiras causas correspondem a 80% dos casos

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3
Q

Fisiopatologia da cirrose

A

1)Lesão persistente

2)Processo inflamatório crônico

3)Liberação de citocinas no parênquima hepático

4)Ativação das células estreladas
-são células que são ativadas apenas quando há lesão crônica
-elas se encontram no Espaço de Disse, espaço entre os Sinusoides e os Hepatócitos

5)Produção de fibras de colágeno e deposição nos Sinusoides Hepáticos
-produção pelas Células estreladas

6)Compressão e Impedimento do sangue do contato com Hepatócitos
-Insuficiência hepática e Hipertensão portal

7)Morte de Hepatócitos

8)Regeneração hepática
-a partir daí ocorre a formação dos nódulos de regeneração
-grande chance de desenvolver hepatocarcinoma

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4
Q

Fisiopatologia da Doença hepática alcoolica

A

1)Biotransformação do álcool
-álcool é convertido em acetaldeído
-ação de 3 enzimas
-é um processo que produz diversos radicais livres e requer grande quantidade de O2(aumenta chance de hipóxia)

2)Acetaldeído transforma-se em acetato
-realizada pela enzima acetaldeido-desidrogenase
-liberado então na circulação e atinge tecidos periféricos
-acetadeíldo é uma metabólito tóxico e seu acúmulo possui repercussões sistêmicas, além de servir de substrato para formação de radicais livres
*existem medicamentos que diminuem a ação da enzima

3)Maior atividade das células de Kupffer e das células estreladas
-as células de Kuppfer irão produzir inúmeras citocinas
-as células estreladas irão produzir fibras de colágeno

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5
Q

Quais medicamentos que diminuem a ação da acetaldeido-desidrogenase

A

Antifúngicos-metronidazol, tinidazol
Sulfunilureias
Cefalosporinas

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6
Q

Progressão da NASH

A

1)Esteatose hepática-processo reversível com redução espontânea
2)Hepatite alcoolica-quadro mais agudo. A cirrose alcóolica pode evoluir sem passar por esse estágio
3)Cirrose hepática

-etiologias: uso crônico de álcool e NASH. Essas duas doenças cursam com a esteatose hepática
-NASH-relacionada com Sd metabólica

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7
Q

Aspectos histológicos

A

Presença de bandas fibrosas ligando espaço porta e os nódulos de regeneração

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8
Q

Quadro clínico da Cirrose

A

Podemos dividir os sinais em 3 grandes grupos:

1)SINAIS DE HIPERESTROGENISMO
-eritema palmar
-ginecomastia
-telangectasias
-atrofia testicular

2)SINAIS DE HIPERTENSÃO PORTAL
-varizes-esofágicas principalmente
-ascite
-circulação colateral
-esplenomegalia
-hernia umbilical

3)INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA
-icterícia
-hipoalbuminemia-edema
-Desnutrição
-imunodepressão
-Coagulopatia ==> Equimoses
i-Hipoandrogenismo -redução da pilificação, redução testicular, redução de massa muscular

*Contratura de Dupuytren ==> característico de etiologia alcóolica

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9
Q

Achados laboratoriais

A

1)TROMBOCITOPENIA => achado mais precoce
-porém não é sensível

2)AUMENTO TGO/TGP
-inicialmente => TGO < TGP
-Cirrose TGO > TGP

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10
Q

Complicações

A

Basicamente é a associação da Insuficiência hepática com a Hipertensão Portal

1)Hepatocarcinoma

2)Hepatopulmonar

3)Hepatorrenal

4)Encefalopatia hepática

5)PBE

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11
Q

Qual tratamento para DHA

A

1)MEV
2)Corticoideterapia-apenas nos casos de cirrose
3)Transplante Hepático-casos de cirrose hepática

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12
Q

Fatores de mal prognóstico DHA

A

TAP elevado
Aumento de bilirrubina
Aumento de creatinina
Presença de encefalopatia

-TAP e a bilirrubina são os que são mais levados em conta

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13
Q

Quais são os achados histopatológicos da NASH

A

-aspectos semelhantes a DHA
-presença do corpos de Mallory

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14
Q

Quadro Sd Hepato Pulmonar

A

1)PLATPNEIA

2)

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15
Q

Indicações de transplante

A

Tumores
Hepatite fulminante-Hepatite B ou Traumas
Cirrose- Escore MELD (BIC)

*Usamos o escore MELD
*BIC ==> Bilirrubina, INR, Creatinina

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16
Q

Aplicação do MELD

A

1)Transplante hepático

2)Sobrevida

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17
Q

Etiologias Auto-Imunes

A

1)Hepatite auto-imune
-mulheres jovens ou crianças com quadro de hepatite crônica
-qualquer faixa etária
-o diagnóstico se dá por dosagem de autoanticorpos

2)Colangite biliar primária
-destruição de ductos biliares intra-hepáticos, o que leva à progressiva e cirrose
-quadro:icterícia+xantelasma
-diagnóstico:detecção do anticorpo antimitocondria

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18
Q

Doença de Wilson

A

Doença autossômica recessiva que causa acúmulo de cobre no organismo
-ocorre devido à incapacidade do fígado de excluir
-possui repercussões hepáticas e neurológicas

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19
Q

Fisiopatologia da Ascite

A

1)Aumento de NO periférico e desvio do fluxo de sangue de alguns territórios
-produzido pelo endotélio
-ocorre principalmente no território da V.esplancnica e Portal
*basicamente há um excesso de volume na região esplâncnica que faz o fluxo sanguíneo ser desviado e hipoperfundir outras regiões
-não se sabe exatamente o mecanismo de aumento de NO

2)Vasodiltação periférica e hipovolemia

3)Hipotensão periférica

4)Ativação de mecanismos compensatórios
-SRAA+SNS+ADH

5)Aumento da volemia total

6)Extravasamento de linfa para o peritônio
-decorrente do aumento de volume e da hipertensão intrassinusoidal

7)Formação de ascite
-potencializado pela hipoalbuminemia

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20
Q

Conduta na Ascite

A

1)Administração de diuréticos
-a meta é diminuir cerca de 0,5 a 1kg/dia

2)Repouso, restrição de água e sal

3)Tratamento da doença de base

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21
Q

Critérios diagnóstico/estadiamento

A

Usamos os critérios da escala CHILD-PUIG, que leva em conta:

1)Bilirrubina
2)Encefalopatia
3)Albumina
4)Tempo de protrombina
5)Ascite

Mín: 5
Máx: 15

-5 a 6 pontos=>leve
-7 a 9 pontos=>moderada
-mais de 10=>grave

*existe outra escala chamada MELD que é usada para critérios de transplante hepático
*Mnemônico “BEATA”

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22
Q

Diferenciação da Esteatose alcóolica e a NASH

A

A partir da história ou exames laboratoriais:
-GGT e VCM aumentados nas causas alcóolicas
-além disso, a NASH é sempre um diagnóstico de exclusão.

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23
Q

Doenças que causam Cirrose por deposição

A

1)D. de Wilson
-deposição excessiva de Cu===>decorrente da baixa excreção
-Quadro clínico: alteração neurológica(alteração de movimento)+ Anel de Kayser Flesher(íris fica com contorno castanho)
-Diagnóstico:Aumento de Cu urinário + Diminuição da Ceruloplasmina

2)Hemocromatose
-Decorre da alta absorção de Fe
-Quadro clínico: Sat de tranferrina alta + Hiperpigmentação cutânea +deposição em outros tecidos
-Diagnóstico:mutação do gene HFE

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24
Q

Etiologias Hipertensão Portal

A

1)Pré Hepática
-Trombose da V.Porta ou da V.Esplênica

2)Intra hepática => subdividido em 3 grupos
-Pós sinusoidal - doença hepática veno-oclusiva
-Sinusoidal - Cirrose
-Pré Sinusoidal - Esquistossomose, CBP

3)Pós hepática
-Congestão===>ICC, Pericardite Contritiva, Trombose da V.cava

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25
Q

Indicações de profilaxia primária das Varizes

A

Todos com Sinais clínicos de Hipertensão Portal

-pode ser Beta Bloq ou Ligadura elástica conforme risco

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26
Q

Profilaxia primária de rompimento das Varizes

A

1) B bloqueador => de preferência
-propranolol é o mais usado, mas os da ICC também servem

2)EDA
-Varizes de alto risco (médio ou grosso calibre)
-Contraindicações de Beta-bloqueador

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27
Q

Quadro clínico de Rompimento das Varizes Esofágicas

A

Variável:
Hematemese
Hematoquezia
Melena

-além disso, pode cursar com rebaixamento do nível de consciência e dos valores cardiovasculares

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28
Q

Conduta para uma HDA Varicosa

A

1)INICIAL
- ABCDE
- Vasodilatador Esplâncnico => Terlipressina ou Octreotide
-IBP
- ATB profilático => ceftriaxone ou norfloxacino (para todos os casos)

*Usar Eritromicina => esvaziamento gástrico e melhorar condições de EDA

2)SECUNDÁRIA => EDA (em 12h a 24h )
- Esofágicas => Esclerose ou Ligadura (preferencial)
-Gástrica => Cianoacrilato

*3)REFRATÁRIOS
-Balão Sengstaken-Blakemore - por até 24h + Varizes esofágicas
-TIPS - boa opção se programação de transplante
-Cirurgia portossitêmica

-o principal local é do Esôfago

*manter Hb > 7
*INR não é importante

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29
Q

Procedimentos EDA para HDA

A

1) LIGADURA ELÁSTICA
-Eletiva => varizes com grande risco de sangramento
-Emergência => de Esôfago

2) CIANOACRILATO
-Emergência => varizes gástricas

3)Balão + vasocontritor
-casos que não se resolvem com a Ligadura elástica ou quando não há EDA disponível em 12h
-APENAS ESÔFAGO
-realizar IOT previamente

3)TIPS
-comunicação artificial entre a V. Porta e a V.Hepática
-contraindicado em casos de ICC, Hipertensão Pulmonar, Insuficiência Hepática grave e Encefalopatia hepática

30
Q

Conduta para ascite

A

1)PARACENTESE
-diagnóstico diferencial e terapêutico

2)TRATAMENTO => dieta + Diurético

31
Q

Análise do Líquido Ascitico

A

1)GASA==>Albumina soro/Albumina Líquido
-GASA>1,1=> transudato => Hipertensão Portal
-GASA<1,1=> Exsudato => Neoplasia, TB, Sd Nefrótica

2)Transudato => Proteína Total
-se PT>2,5==>IC
-se PT<2,5==>Cirrose

3)Exsudato => Pesquisar carcinomatose

4)Aspecto
-Hemorrágico
-Turvo
-Seroso==>sugestivo de cirrose

6)LDH+Glicose+Proteina Total
-diferencia PBE e PBS

7)Diagnósticos diferenciais
-ADA => TB
-Pancreática => amilase elevada

32
Q

Tratamento da Ascite

A

1)Restrição de Na
-2g de Na/dia

2)Restrição hídrica
-se Na abaixo de 125

=> avaliar a dieta por meio do Na urinário

3)Diuréticos==>Espironolactona + Furosemida
-relação 100:40
-aumento de dose a cada 3-5 dias se não houver resultado(peso diário não mudar)
-Dose máxima-400/160

*Dosar albumina antes de infusão

4) AVALIAR INFECÇÃO
-não usar ATB se não houverem sinais

33
Q

Conduta para ascite refratária

A

1)Paracentese seriada

2)TIPS

3)Shunt peritoniovenoso

4)Transplante hepático

34
Q

Conduta para Ascite de grande volume

A

1)Paracentese de alívio

2)Repor albumina 6-8g/L retirado

-Grande volume ==> acima de 5L

35
Q

Quadro clínico de PBE

A

1)Febre
2)Dor abdominal
3)Encefalopatia

-Qualquer descompensação em cirrótico na prática

36
Q

Critério Diagnóstico da PBE

A

PMN acima de 250

-Líquido ascítico
-presença de cultura Positiva ou aumento de leucócitos não significa que há uma PBE

37
Q

Conduta para PBE

A

1)ATB
-Cefalosporina de 3° => Ceftriaxone por 5 dias

2)PROFILAXIA HEPATORRENAL
-Administrar albumina

3)LACTULONA => apenas na presença de sinais de EHH

38
Q

Diferenciação da PBE com a PBS

A

Proteína total > 1,0 g/dl;
Glicose < 50 mg/dl;
LDH maior que o limite sérico normal.

-Critério:PMN acima de 250 + 1 dos 3 critérios acima
-na PBS a colonização é polimicrobiana

39
Q

Profilaxia PBE

A

1)Cirrótico + HDA varicosa
-Ceftriaxone por 7 dias

2)Proteína do líquido baixa ( < 1,5 g/dL)
*existem mais outros detalhes mas essa é a ideia

3)Pós PBE => Bactrim de uso contínuo

40
Q

Fatores que aumentam chance de Encefalopatia

A

Hemorragia Digestiva
Infecção
Constipação-sempre perguntar no acompanhamento dos casos
PBE

41
Q

Quadro clínico das Encefalopatias

A

Podemos ter 4 apresentações:
1. EH mínima.
-é tão sutil que quase ninguém percebe

  1. EH aguda esporádica, espontânea ou desencadeada por “fatores precipitantes”
    -motivo de internação
    -agitação psicomotora, desorientação ou rebaixamento do nível de consciência
    -Conduta: tratar fator precipitante + Restrição proteica + Lactulose
  2. EH crônica, continuamente sintomática
    -presença de sintomas neuropsiquiátricos por longos períodos
    -quadro muito variável
  3. EH associada à insuficiência hepática fulminante.
42
Q

Quadro clínico da Sd Budd-Chiari

A

Quadro decorrente da trombose das Vv. Hepáticas
-leva a um mecanismo de Hipertensão Porta pós Sinusoidal
-Ascite e Hepatoesplenomegalia
-associada a trombofilias ou a Sd mieloproliferativas

43
Q

Profilaxia secundária de sangramento de varizes

A

Beta bloqueador + Sessões de ligadura elástica

-quando mesmo assim houver reicidiva dos sangramentos, realizamos o TIPS

44
Q

Indicações do TIPS

A

HDA refratária à profilaxia secundária

Ascite refratária

45
Q

Doenças que podem cursar com GASA baixo

A

Neoplasias
TB
Pâncreas-tumores
Sd nefrótica

46
Q

Indicações de profilaxia da PBE

A

1)Primária
-sangramento varicoso
-proteína ascitica>1,0
-Norfloxacina

2)Secundária
-Norfloxacino, Ciprofloxacino ou Sulfa+Trimetropim até melhora da ascite
-após primeiro episódio de PBE

47
Q

Diagnóstico e conduta da Sd Hepatorrenal

A

LRA + Cirrose ascítica + exclusão de outras causas de LRA

-Quadro clínico: Inespecífico => LRA + Hepatopatia

*CRITÉRIO =>
-Após exames (imagem e labs) - excluir causas evidentes de LRA
-Exclusão dos diuréticos
-Após administração de Albumina por 48h

*CONDUTA => Albumina + Terlipressina

48
Q

Sinais clínicos da Sd Hepatopulmonar

A

1)Platipneia
-piora da dispneia ao se levantar

2)Ortodeoxia
-saturação diminui quando em posição ortostática

3)Ecocardiograma
-com uso de microbolhas

CONDUTA: O2 suplementar / Transplante hepática

49
Q

Rastreio da NASH em crianças

A

Todas crianças obesas a partir de 9 anos com ATL

-entretanto, crianças de qualquer idade ja podem desenvolver a doença

50
Q

Indicação de Biopsia da NASH

A

Acima de 45 anos + DM/Obesos

51
Q

Quadro clínico D. de Wilson

A

Hepatopatia + Parkisonismo

*Sinal característico ==> depósito de Cu na íris (anéis de Keyser), ainda mais se houver sinais neurológicos

-afeta pessoas jovens

52
Q

Rastreios

A

1)VARIZES ESOFÁGICAS
2 critérios
-Cirrose Descompensada
-Elastografia > 20 + Plaquetas < 150.000

2)HEPATOCARCINOMA
-US + Alfafetoproteína a cada 6 meses

53
Q

Critérios de EDA das varizes

A

1)Anual => indicativo de Profilaxia Primária/Secundária
-CHILD A + varizes de pequeno calibre + s/ tratamento da doença de base
-CHILD B ou C

2)Bienal
-CHILD A + s/ varizes + s/ tratamento da doença de base
-CHILD A + varizes de pequeno calibre + c/ tratamento de doença

3)Trienal
-CHILD A + s/ varizes + tratamento da doença

54
Q

Diagnóstico de Ascite

A

Clínico

-macicez móvel é o melhor método ==> sensibilidade em ascites de 1,5L

55
Q

Diagnóstico diferencial da Ascite Cirrótica

A

1)Neoplasias ==> ovário, mama, colon, pulmão

-GASA < 1,1
-Proteína > 2,5
-Citologia oncótica positiva
-Hemorrágico, Amarelado

2)TB
-GASA < 1,1
-Proteína > 2,5
-ADA aumentado

-Conduta ==> Biopsia peritoneal

*são as duas causas mais comuns depois da Cirrose

56
Q

Critério de Ascite refratária

A

1)Diuréticos em dose máxima e dieta otimizada

2)Rápida recorrência após paracentese

57
Q

Conduta da Encefalopatia Hepática

A

1)LACTULONA
-30 a 60g/dia ==> ajustada para 2 a 3 evacuações pastosas/dia

*ATB ==> Rifaximina
-após 48h sem melhora com Lactulose
-manter em até 3 meses se não houver mais episódios de Encefalopatia

2)Suporte nutricional adequado
-NÃO é necessária dieta hipoproteica inicialmente

3)Rastreio infeccioso => PBE + investigação de fatores precipitantes

4)Suspender diuréticos

*a Lactulona é usada nos casos agudos e de uso contínuo

58
Q

Profilaxia para Sd Hepatorrenal

A

1)Uso de Albumina na PBE

2)Pentoxifilina nos pacientes com hepatite alcóolica

59
Q

Quadro clínico Encefalopatia Hepática

A

1)GRAU I
-déficit de atenção
-alteração do sono

2)GRAU II
-Desorientado
-Flapping

3)GRAU III
-Sonolência

4)GRAU IV
-coma

60
Q

Conduta para Sd Hepatorrenal

A

1)Albumina
-1g/kg por 2 dias

2)Suporte clínico
-retirar drogas nefrotóxicas
-Descartar infecções
-Retirar diuréticos e betabloqueadores

3)Terlipressina
-aumentar conforme resposta

-reavaliar a cada 2 dias => avaliar queda da creatinina (queda de 25%)

REFRATÁRIO => TIPS ou Transplante renal

61
Q

Critérios CHILD-PUIG

A

Mnemônico “BEATA”

B ilirrubina (<2, 2-3, >3)
E ncefalopatia
A scite
T empo de protrombina
A albumina

  • Pontuação: 5 a 15
  • 5-6 ==> A
  • 7-9 ==> B
  • 10-15 ==> C
62
Q

Fatores precipitantes para Encefalopatia hepática

A

1) Sangramentos TGI => principalmente HDI

2)Infecções => principalmente PBE

3)Excesso de diuréticos

4)BZD

*existem muitas outros fatores mas esses são os principais

63
Q

Conduta para Ascite refratárias

A

1)Paracenteses de alívio

2)Transplante hepático

3)TIPS => em casos de intolerância a Paracentese de alívio
-TIPS piora a EH, então não devemos fazer sempre

64
Q

Verificação da adesão da dieta hipossódica

A

Avaliar a partir do Na urinário

1)> 78 ==> paciente não realiza

2)< 30 ==> paciente realiza

*entre 30 e 78 => paciente não aderente a diuréticos

65
Q

Contraindicações do TIPS

A

1)Hipertensão pulmonar

2)ICC

3)Infecção sistêmica ativa

66
Q

Indicações de interrupção do Beta bloqueador

A

1)Ascite volumosa
2)hemorragia aguda ou choque
3)LRA
4)PBE

67
Q

Critérios de BAVENO

A

Critérios de exame de elastografia

1)MENOR QUE 5
-Normal

2)MENOR QUE 10
- Não é normal mas não é cirrótico

3)VALOR 15 => avaliar plaquetas
-Acima - sugere cirrose
-Plaquetas > 150.000 - sem Hipertensão Portal

4) VALOR 20 => avaliar plaquetas
Abaixo de 150.000 => EDA (varizes)

5)MAIOR QUE 25 => Cirrose + Hipertensão Portal clinicamente significativa
-prescrever beta bloqueador

68
Q

Diagnóstico diferencial HDA

A

1)Ectasias vasculares antrais gástricas

-Watermelon stomach
-não decorre da hipertensão portal
CONDUTA: EDA com argônio

2)GASTROPATIA HIPERTENSIVA PORTAL

69
Q

Cuidados Balão HDA

A

1)Temos 2 opções de balão:
-Esofágico
-Gástrico => mais utilizado

2)Volume/pressão a ser infundido
-Esofágico => 30mmHg
-Gástrico => 300 mL

3)Tempo => até 24h

70
Q

Agentes da PBE

A

Agentes por translocação bacteriana

  • E.coli e Klebisiella

Gastro (23 decks)

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