Hepatites Agudas e Virais Flashcards
Agentes etiológicos
Podemos dividir em 2 grupos:
1)Hepatotrofos
-vírus da hepatite (A,B,C,D e E)
*hepatites virais agudas são de notificação compulsória
2)Não vírus/ Vírus não hepatotrofos
-Leptospirose
-Febre Amarela => a que mais se aproxima
*não muito comuns
Critério de hepatite aguda e crônica
Aguda menos de 6 meses
Crônica dura mais de 6 meses
Causas não infecciosas de Hepatite
Alcoolismo
Medicamentos ==> Paracetamol e RIPE
Vasculares ==> Sd de Budd Chiari
-normalmente, alcool e medicamentos causam uma hepatite mais crônica
Fases clínicas das Hepatites virais
1)Fase Prodrômica
-sinais inespecíficos de mal-estar, astenia, náuseas, vômitos, diarreia, dor abdominal e etc…(sistêmicos+gastrintestinais)
-dura cerca de alguns dias(2 a 7 dias)
2)Fase ictérica
-duração de 5 dias
-aparecimento de Sd colestática=prurido+icterícia+acolia fecal
-hepatomegalia dolorosa e diminuição do estado geral(indisposição e perda ponderal)
3)Fase de convalescência
-melhora dos sintomas
-pode durar algumas semanas(A e E) ou alguns meses(B e C)
Vírus de Hepatite Aguda
A,B,D e E
Formas de transmissão das Hepatites
A e E-transmissão oral-fecal
B, C e D-transmissão por fluidos
Características da Hepatite A
Mais comum em crianças
Dura cerca de 8 semanas e é auto-limitado e muitas vezes passa desapercebido
A detecção de anticorpos anti-HAV não significam doença ativa
Suspeitamos apenas quando há presença de icterícia em crianças
Diagnóstico: sorologia ani-HAV IgM (aguda) e IgG (contato prévio)
Antígenos e anticorpos na Hepatite B
1)Aparecimento de HBsAg
-aparece mesmo antes dos sintomas
-aparece após algumas semanas depois da infecção pelo vírus
2)Aumento da ALT e AST e aparecimento do Anti-HBc
-ocorre de forma concomitante ao aparecimento de sintomas
-anti HBc-anticorpo contra o antígneo C, que é indetectável no organismo
3)Aparecimento de Anti-HBs e diminuição de HBsAg
-ocorre um pouco antes da fase de convalescencia
-anti-HBs-IgG
Hepatite Fulminante
Trata-se de uma Hepatite que volui para encefalopatia
-ocorre depois de 8 semanas após início do quadro
-normalmente causado mais pelo vírus B
-o quadro clínico é uma hepatite com sinais e sintomas mais intensos até evoluir para Insuficiencia Hepática
-letalidade de 50 a 60%
-há manifestações extra-hepáticas(articulações, glomerulonefrite)
SUSPEITA:sintomas acentuados+sinais de Insuficiência Hepática
Como realizamos a investigação para Hepatite B
1)Suspeita
-quadro clínico+idade do paciente
2Testar HBsAg+enzimas hepáticas+anti HBc
-verificar a presença dos antígenos do vírus
-anti-HBc+aumento de TGO e TGP+HBsAg=Hepatite B viral
-HBsAg-pode estar positivo em pessoas com casos crônicos ou que já tiveram a infecção
-caso de antiHBc negativo, trata-se de um infecção recente
3)Detectar carga viral em casos de ausência de antiHBc
*Caso de IgG positivo e anti HBs negativo-hepatite B crônica
*caso anti HBs positivo então é uma infecção antiga
Epidemiologia HCV
Ocorre mais em homens de 40 anos
-a transmissão é mais a partir de sangue contaminado e dificilmente verticalmente
-a minoria possui manifestação clínica na fase aguda e a maioria desenvolve a fase crônica
-a fase crônica pode evoluir para cirrose hepática e no pior dos casos hepatocarcinoma
Medidas preventivas para a Hepatite B
1)Vacinação
-são 4 doses:ao nascimento e depois a cada 2 meses
2)Pré-natal
-para mães HBsAg+, deve-se usar drogas antivirais-tenofovir de preferência
-a detetecção de HBsAg faz parte da rotina pré-natal
Diagnóstico de Hepatite C
Sorologia anti HVC (+) => Dosar CV HCV
Tratamento fase aguda Heátite C
Devemos tratar o mais precoce possível para que não haja cronificação da doença
PEG-IFN+Ribavirina
-pode durar 24 a 48 semanas
-o que determina o tempo de tratamento é a dosagem de HCV-RNA após 1 mês de tratamento
*existem vários esquemas terapêuticos. Variam de acordo com a Genotipagem de cada vírus
Hepatite D
É um vírus que necessita da presença do vírus da Hepatite B para se infectar
-a coinfecção com os dois vírus aumenta a chance de Hepatie aguda fulminante apenas
-todo paciente com Hepatite B e em área endêmica de Hepatite D deve ser pesquisado antígeno para Hepatite D
Tratamento Geral Hepatite Agudas
1)Repouso
2)Hidratação
3)Dieta hipocalórica+vitamina K
4)Uso de sintomáticos
-quadros de Hepatite aguda fulminantes são quadros de urgência e devem ser levados à UTI dado a sua mortalidade
Complicações da Hepatite crônica
Insuficiência hepática
Cirrose + complicações
Hepatocarcinoma
-o acompanhamento deve ser para verificação de sinais de Hepatocarcinoma ou complicações da Cirrose
Como podemos realizar o diagnóstico e prognóstico de Hepatites crônicas
1)Diagnóstico
-hepatograma-ALT e AST estão em níveis acima do normal mas não muito
-clinicamente, a maioria é assintomática
-quando existe alguma
2)Prognóstico
-por meio de biopsia apenas
Quais vírus que mais causam Hepatite crônica
C e B
-a cronificação do vírus B ocorre mais em neonatos
-em crianças ou em adultos, o vírus C é o que mais causa casos crônicos
Condutas para caso de Sorologia positiva para HCV
1)Realizar carga viral(RNA viral)
2)Realizar a genotipagem do vírus
-existem 3 genótipos específicos
3)Tratar
-depende da genotipagem do vírus até que a carga esteja indetectável
Indicações de tratamento da HBV
FASE AGUDA
1)HBV DNA de 2000 cópias + ALT/AST alteradas (> 1,5x)
-duas medidas consecutivas com intervalo de 3 meses
2)Sinais de Hepatite Fulminante => quadro clínico + Labs
-Encefalopatia ascite
-INR > 1,5
-BT > 3 + Sintomas por > 4 semanas
FASE CRÔNICA
1)AgHBE com mais de 30 anos
2)Alto risco de CHC
-Fibrose/ Cirrose
-História familiar
3)Imunossuprimidos => se anti-HbC (+)
4)Manifestação extrapulmonares intensas
Tratamento da HBV
Tenofovir ou Entecavir
-Tenofovir => primeira opção
Entecavir ==> se paciente com DRC, Doença hepática ou Imunossupressão
Risco da Hepatite D
Grande chance de Fulminância e de cirrose
-em pessoas com Hepatite B crônica
Anticorpos e antígenos HBV
1)Antígenos - na ordem
AgHBS - infecção
AgHBC - contato com o vírus (não conseguimos dosar)
AgHBE - replicação viral (não muito importante)
2)Anticorpos
-Anti HBC - primeiro AC a aparecer (por volta das 28 semanas)
-Anti HBS - aparece após 32 semanas
-AntiHBE
Conceito de janela Imunológica
HbsAg circula em níveis indetectáveis a ponto de se tornar negativo
-ocorre no final da fase ictérica
-não necessariamente um HBsAg significa ausência de doença
Vírus que causam colestase
Hepatite A
Vírus mais relacionado com Hepatite Fulminante
Hepatite B
-muito raro
Manifestações exatrahepáticas do HCV
1)Renais => membranoproliferativos
2)Dermatológicas => profirias cutâneas e líquen plano
3)Hematológicas => crioglobulinemia mista (artralgia, púrpuras e astenia)
Indicação de profilaxia pós exposição
Todos os que não são vacinados com as seguintes condições:
1)Hepatite A
-Até 2 semanas do contato
*pessoas acima de 1 ano, podem receber a vacina como profilaxia pós exposição
-Contactantes íntimos (domiciliar e sexual)
2)Hepatite B
-De 7 ou 14 (se sexual) dias após exposição
-Imunodeprimidos
-RN nas primeiras 12h
Indicação de tratamento da HCV
Todos os casos
Tratamento HCV
1)Pangenotípico
-Sofosbuvir + Velpatasvir por 12 sem
*sw CHILD B ou C ==> realizar por 24 sem
HCV-RNA deve negativar após 12-24 após tratamento
Critério de Hepatite Aguda
1)Injúria Hepática
-AST e ALT com aumento de 1000
-ALT é mais específica do fígado enquanto a AST é de todo o corpo
2)Pelo menos 1 sinal
- Encefalopatia hepática
- Coagulopatia
-Icterícia
*ausência de cirrose hepática ou lesão prévia
Possíveis etiologias
A ==> Hepatite A; Acetaminofeno (Paracetamol); autoimunidade; Amanita (cogumelo).
B ==> Hepatite B; Budd-Chiari.
C ==> Hepatite C; CMV; criptogênica.
D ==> Hepatite D; drogas e toxinas.
E ==> Hepatite E; EBV; esteatose hepática aguda da gravidez.
F ==> Flaviviroses (principalmente febre amarela).
G ==> Gordura (esteatose hepática aguda da gravidez).
H ==> HELLP (síndrome);
I ==> Hepatite isquêmica; doenças infiltrativas (Wilson).
Causas da Sd Budd-Chiari
1)Doença mieloproliferativas
2)Gravidez
3)Anemia falciforme
Definição Hepatite Fulminante
Hepatite aguda grave que se instala dentro de 8 semanas
-em pacientes sem doença hepática prévia
Critérios de Hepatite Fulminante
1)Encefalopatia hepática
2)Coagulopatia
-INR > 1,5
-além de sinais de lesão hepática
Critérios de Transplante Hepático
Critérios de King’s College:
1)INR > 6,5
2)Acima de 40 anos ou abaixo de 10a
2)BT acima de 18
3)INR maior que 3,5
4)Icterícia maior que 7 dias
5)Vírus atípicos ou medicamentos
-se paracetamol ==> ph < 7,3 ou encefalopatia grau III + INR > 6,5 + Cr 3,4
Conduta para Acidente perfurante + Carteira vacinal incompleta
Administrar a Imunoglobulina
-após isso, completar carteira vacinal
-Adulto ==> 2 doses com 3 meses de intervalo
Critério Transplante Hepático de urgência
1) Hepatite fulminante
2) Disfunção primária do enxerto
3) Trombose do enxerto
4)Trauma
Conduta para lesões perfurantes
Varia conforme o estado vacinal do contactante e da fonte
1)NADA
-vacinação completa
2)VACINA + Ig
Não vacinado (ou sem ANTIHBS) + HBSG ag (+)
3)VACINA
P Não vacinado/Baixa quantidade + C AgHBS desconhecido
Não vacina + desconhecido
4)Ig
Paciente vacinado mas sem resposta
Conduta AntiHBC isolado positivo
Podemos estar entre a fase de soroconversão da HBV => “min the gap” (desaparecimento de HBSag e aparecimento de antiHBS)
CONDUTA:
1)Avaliar transaminanses
NORMAL => revacinar => dosar novamente anti-HBS
-se continuar sem anti HbS - considerar como doença ativa => PCR
ALTERADO => solicitar PCR
2)INTERPRETAÇÃO
1- Transaminases normais - sistema imune “esqueceu” de produzir anticorpos / Não deu tempo de produzir
2- Transaminases alteradas ou Anti- HbS indetectável pós vacinação => cepa mutante
*Vírus “perdeu” o AgHbS para não ser detectado pelo sistema imune
Conduta HbsAg + AntiHBE
PCR do Vírus + Transaminases
-pode haver vírus mutante que consegue se replicar na presença de HBEAg
CONDUTA: tratar se alterado
Suspeita de HDV
1)Transaminases alteradas
2)PCR HBV sem alteração
Conduta para Rituximabe
Uso de entecavir/TDF após uso de Rituximabe
-por 18 a 24 meses
-solicitar PCR da carga viral mesmo se AgHBS (-)
Conduta terapêuticaHCV
1)TRATAMENTO => em todos os casos
2)ELASTOGRAFIA =>se Anti HCV (+) por mais de 6 meses
-F3/F4 ou cirrose - acompanhar o resto da vida
3)ACOMPANHAR CRONIFICAÇÃO
-Se Elastografia => F3 ou F4
*pacientes devem ser seguidos por toda vida
Conduta para resposta imune não satisfatória nas vacinas
Refazer as 3 doses
Respondem menos às vacinas:
-pessoas acima de 40 anos
-obesos
-tabagistas
Conduta pós infecção HBV crônico
1)Acompanhamento eterno de CHC
-USG semestral e Alfafetoproteína
-Homens => > 40 e Mulheres => > 50
*o HBV por si só pode causar CA mesmo sem cirrose
2)Cuidado com imunossupressores => Rituximabe principalmente
-realizar terapia anti HBV antes de usar essas medicações
Fases do HBV
1)IMUNOTOLERANTE => elevada replicação viral
-HBeAg + HBV DNA altos
-pouco dano hepático => ALT/AST normais
2)IMUNORREATIVA => aumento de ATL/AST
-Replicação viral é menor
-Aumento do dano hepático => progressão da cirrose
3)PORTADOR INATIVO => “cura”
-baixa replicação e dano hepático
4)REATIVAÇÃO
-baixa replicação porém com dano hepático
-ocorre apenas em alguns casos de mutação do vírus
5)NÃO REATIVA
Exames laboratoriais gerais
1)LESÃO HEPÁTICA
-ALT (TGP) => mais específico do fígado
-AST (TGO) => aumenta em outras circunstâncias (exercício físico)
-FA => doenças osseas
-GGT
2)FUNÇÃO HEPÁTICA
-Bilirrubina
-INR
-Albumina
Investigação de Hepatites
1)RAZÃO ALT atividade/ FA atividade
ALT atividade = ALT caso / ALT lsn
*mesma ideia para FA
RESULTADOS
-R > 5 - hepatocelular
-R < 2 - colestático
-entre 2 - 5 - misto
2)NÍVEIS DE TGO e TGP
> 1000 => hepatite viral, drogas, hepatite isquêmicas
< 150 => outras causas
3)AST/ALT > 2
Hepáticas => hepatopatia alcóolica
Não hepáticas => varias causas metabólicas (tireoide, arboviroses)
4)ALTERAÇÃO INR => administrar vitamina K
-Melhorou - colestático
-Não melhorou - hepático
Quadro clínico Hepatite Alcóolica
1)SINAIS CLÁSSICOS + ETILISTA CRÔNICO
-dor HCD
-Icterícia
-Febre
2)LABS
-TGO/TGP > 2
*Nenhum dos dois fica com níveis >500
Conduta Hepatite Alcóolica
1)SUPORTE => nutrição e suporte
-Tiamina
2)PREVENÇÃO DE ABSTINÊNCIA
3)PREDNISOLONA
*a prednisolona não tem conversão hepática
*Pentoxifilina => suspeita de presença de infecção associada
