CA de Estômago Flashcards
Epidemiologia do CA gástrico
Mais frequente no sexo masculino entre 50 e 70 anos
É o terceiro mais mortal do mundo e quarto mais prevalente no Brasil
Subtipos mais comuns
1)Adenoca
2)Linfomas - tipo MALT é o mais comum
Fatores de risco
Gênero
Idade
Tabagismo
Anemia perniciosa
Hábitos alimentares-sal, dieta rica em gorduras
Gastrectomia prévia
Infecção por Helicobacter pylori
Quadro clínico
Dispepsia + sinais de alarme + paciente de idade + fatores de risco
-Sinais de alarme:
perda ponderal
dor epigástrica-constante e não irradiada
náuseas
disfagia
-pacientes de alto risco:história familiar ou H.pylori positivo
-úlceras e gastrites causam os mesmos sintomas
Sinais clínicos de metástase
Massa abdominal-tumor de ovário(de Krukenberg)
Ascite
Linfonodos palpáveis
Marcadores Tumorais
CEA e CA19-9
-usados apenas para segmentos
Diagnóstico
Endoscopia digestiva alta com biopsia
Classificação de Borrman
Usamos para classificar os Tumores avançados
1)Borrmann I
-polipoide
2)Borrmann II
-ulcera com margens bem demarcadas
3)Borrmann III => MAIS COMUM
-ulcera infiltrativa com margens rasas e pouco definidas
4)Borrmann IV
-infiltrativo e difuso
5)Borrmann V
-formato que não se encaixa nas outras classificações
*qualquer tumor com classificação de Borrman já não tem indicação de ressecção endoscópica
O que é Tumor de Krukenberg
Tumor dos ovários decorrente de metastase ovariana
Escolha da Gastrectomia
1)PROXIMAL => Total
-fundo e cárdia e corpo
2)DISTAL => Subtotal
-antro e piloro
=> associado a Y de Roux + Linfadenectomia à D2
Fisiopatogenia do H.pilory
1)O H.pylori causa no estômago uma pangastrite que cursa com Hipocloridria
2)A Hipoclaridria permite que haja proliferação de outras bactérias
3)Essas outras bactérias em contato com substâncias ricas em nitritos e nitratos convertem para outras substâncias carcinegêneas
Sinais semiológicos de doença avançada
Nódulo de Virchow-supraclavicular
Nódulo de Irish-axilar esquerdo
Nódulo de Maria José- implante
de carcinomatose periumbilical
Blumer => implante peritoneal (detectado com toque retal)
Estadiamento TNM
T)
1a-invasão até a muscular da mucosa
1b-invasão da submucosa
2-invasão da muscular própria
3-invasão da subserosa
4a-Invasão da serosa apenas
4b-subserosa+estruturas adjacentes
N)
1-1 a 2
2-3 a 6
3a-7 a 15
3b-16 para cima
M)
0-ausência de metástases
1-presença de metástases
Histologia do Estômago
1)Mucosa
-células mucosas de superfície
-fovéolas gástricas
-glândulas gástricas
-lâmina própria
-muscular da mucosa
2)Submucosa
-tecido conjuntivo frouxo
3)Muscular própria
-músculos lisos+plexo mioentérico de Auerbach
4)Serosa
-tecido conjuntivo
Classificação de Lauren
1)INTESTINAL=> melhor prognóstico
-tumor bem diferenciado com formação de estruturas glandulares
-mais comum em homens
-Disseminação hematogênica
-Tumores distais
-Fatores: H.pylori, gastrite atrófica, metaplasia intestinal,
- Mutação do p-53
*mais comum => cerca de 80% dos casos
2)DIFUSO
-Indiferenciado
-Mais comum em mulheres
-Tumores proximais
-Presença de Células em Anel de Sinete
-Disseminação Linfática
-Tipo sanguíneo A
-Mutação da E-caderina
Tipos de Linfadenectomias
1)Linfadenectomia D1 ou R1
-linfonodos perigástricos até 3cm de distância da margem do tumor
2)Linfadenectomia D2 ou R2
-D1+linfonodos próximas às artérias
-mais utilizado
3)Linfadenectomia D3 ou R3
-D2+linfonodos das vísceras adjacentes
-ligamento hepatoduodenal+cabeça do pâncreas+raiz do mesentério
Critérios para tratamento endoscópico
1)Até submucosa
-portanto até T1a
2)Até 2cm
3)Sem acometimento linfonodal
4)Não ulcerado
5)Subtipo intestinal ou bem diferenciado
Tipos de Tratamento
1)Endoscópico
-segue alguns critérios específicos
2)Gastrectomia + linfadenectomia
-Retirar pelo menos 15 linfonodos
-Margem Livre
Intestinal - mais de 5 cm
Difuso - mais de 6 cm
*existe a Billroth I mas não é mais utilizada
3)QT + RT Adjuvante
-T3/T4 ou N(+) se não realizou Neoadjuvância
4)QT Neoadjuvante
-T3/T4 ou N(+)
-Paliativos
*Imunoterapia => Gene C-HER (+) => adicionar ao QT Neoadjuvante
Complicações pós cirurgia
1)FÍSTULA ANASTOMOSE ESOFAGOJEJUNAL => saída de Azul de Metileno no dreno
-mais comum
-CONDUTA: TC com contraste via oral ou Azul de Metileno ou Cirurgia
*fazer o teste no 7° dia de PO
2)DEISCÊNCIA DO COTO DUODENAL => saída de líquido bilioso
CONDUTA: abordar apenas se necessidade
3)ESTENOSE
-Conduta: Balão => se refratariedade, operar
Exames de estadiamento
1)Ecoendoscopia ou US endoscópica => estadiar T
-padrão ouro para estadiamento
2)TC de tórax, abdome e pelve => avaliar metástases
3)VLP => verificar carcinomatose + Citologia Oncótica
-Indicação: > T1a ou N (+)
-antes de casos avançados
5)Marcadores Tumorais
-todos os relacionados => CEA, CA 19-9, CA 125, CA 72-4
*5)PET-T apenas em alguns casos
Indicação de mucosectomia
1)Invasão apenas da mucosa
2)Menor que 2 cm
3)N0
4)Não ulcerado
5)Tipo intestinal => Classificação de Lauren
Outros tipos histológicos
1)GIST => tumores de células de Cajal
-não ocorre apenas no estômago
2)Linfoma gástrico ==> MALT
-2° mais comum => H.pylori
-local mais comum extra nodal
3)Gastrinoma
-Sd de Zollinger-Ellison ==> hipersecreção de HCl
Marcador de GIST
c-Kit - CD117
Diagnóstico de GIST
Endoscopia => não há necessidade de biopsia
=> tumor subeptelial
Tratamento GIST
1)RESSECÇÃO
-Maior que 2 cm
-Sintomático
-Ulcerado
-Irregular
-Heterogenico
2)ACOMPANHAMENTO
-assintomático ou sem critérios de irressecabilidade
Conduta para Linfomas
1)ESTADIAMENTO
-TC e PET-SCAN
-Biopsia de Medula
2)TRATAMENTO
Não disseminado => Erradicar H.pilory + Controle com EDA a cada 6 meses por 2 anos
Disseminado => Rituximabe
*Refratariedade => RT
Sd Zollinger-Ellison
1)SINTOMAS
-Dispepsia grave
-Diarreia crônica => ph muito ácido desativa enzimas pancreáticas
-Úlceras => múltiplas, refratárias e locais incomuns
2)Associado com NEM-1 em 25%
Conduta para Sd de Zollinger Ellison
Pesquisar outras neoplasias relacionadas a NEM-1
-Pituitária + Paratiroide + Pâncreas
Tratamento Gastrinomas
1)IBP em doses altas
2)Ressecção cirúrgica
-apenas enucleação
-Tumores grandes => cirurgia de Whipple (duodenopancreatectomia)
3)Metástase
-Octreotide
-Cirurgia => se metástase hepáticas
Tratamento linfoma MALT
1)Erradicar H.pylori
-mesmo que sorologia seja negativa
2)Outras modalidades
-RT => 2° opção
-QT e/ou imunoterapia => 3° opção
Indicação de gastrectomia profilática
Mutação do CDH-1
Locais mais comuns de metástase
1)Fígado
2)Peritônio
3)Pulmão
Cuidados pós OP
Colocação de dreno
1)TOTAL => 2 drenos
-coto duodenal e coto entero esofágico
2)PARCIAL => 1 dreno
-coto duodenal
3)QT adjuvante => Estágio II ou III
Tipos de reconstrução efeitos colaterais
1)Y de Roux => mais utilizado
-maior chance de deiscência
-hérnia interna
2)Billroth I
-refluxo alcalino
-Sd da alça eferente
3)Billroth II
-Muito refluxo alcalino => fator de risco para Neoplasias
-Sd da alça aferente e eferente
*apenas nas parciais
Tratamento Paliativo
Garantir uma via alimentar
1)Gastrojejunoanastomose (bipartição gástrica)
-tumores distais (antro)
*pode ser feito com ressecção do estômago
2)Jejunostomia =>
-tumores proximais e obstruídos
*utilizados em ultimo caso
3)Protese endoscopica
4)Gastrectomia paliativa
-alívio de sintomas + Performance cirurgica
Indicação de Linfadenectomia D1
Pacientes de alto risco cirúrgico
Conduta Fístula Anastomose Esofagojejunal
1)ESTÁVEL => ATB + Drenagem
-realizar exame de imagem antes
2)INSTÁVEL => cirurgia + ATB + Drenagem
*ou pacientes estáveis mas com derramamento peritoneal
*gastrojejunal é menos comum
Sd da alça aferente e eferente
1)AFERENTE
-Vômitos não biliosos correlacionados com alimentação
2)EFERENTE
-Dor e distensão abdominal pós prandial
-Vômitos pós prandial
-Cirurgia prévia de Bilroth I ou II
Conduta de complicação de Bilroth
Reconstrução e transformação em Y de Roux
Conduta de estenose PO por Y de Roux
Dilatação endoscópica
Indicação de LPT Exploradora de estadiamento
1)T3 a T4
2)Linfonodo positivo
Quadro clínico de GIST
A maioria assintomática => achado endoscópico incidental
-Se sintomas => presença de HDA, massa palpável
Critérios de irressecabilidade
Semelhante à Neoplasia de Esôfago
1)METÁSTASE À DISTÂNCIA
2)LINFONODOS POSITIVOS À DISTÂNCIA
3)INVASÃO DE ESTRUTURAS NOBRES
Indicação de QT de Conversão
Tumor localmente avançado + Pouca carcinomatose + Performance clínica
=> realizar QT de conversão e verificar regressão
=> Se desaparecimento => Gastrectomia Total (proposta curativa)
Conduta Hemorragia Digestiva Aguda
1)CURATIVO => gastrectomia
2)PALIATIVO => RT Hemostática
Contraindicação de Neoadjuvância
Quadros agudos de:
1)Obstrução
2)Sangramento
3)Perfuração
