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Gastro > Hérnias Abdominais > Flashcards

Hérnias Abdominais Flashcards

1
Q

Locais de Herniação

A

Região inguinal-local de maior propensão
Região femorais
Umbigo
Região epigástrica
Hérnias incisionais
Hernia de spieghel => fraqueza do musculo oblíquo externo, abaixo da linha arqueada (abaixo do umbigo) e na região entre flanco e mesogástrio
Hérnia de Petit e Grynfelt=> lombares
-Petit => trígono inferior
-Grynfelt => superior

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2
Q

Qual a diferença de fáscia e aponeurose

A

Fáscia-tecido conjuntivo frouxo que recobre os músculos

Aponeurose-porção tendinosa formada por tecido conjuntivo denso responsável pela fixação de músculos nos ossos

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3
Q

Estratigrafia da região abdominal

A

1)Pele

2)TCSC e fáscia superficial
há duas camadas de fáscia nessa região:
-de Camper:delicada e pode onde passam os casos superficiais
-de Scarpa:mais grosseiro e profundo. Estende-se até o a bolsa escrotal

3) Aponeurose do oblíquo externo
- essa aponeurose estende-se por lateralmente por todo abdome
- na região da virilha, há um espessamento da aponeurose que irá formar o teto do canal inguinal

4) Oblíquo interno e músculo transverso
- oblíquo interno na região lateral
- músculo transverso na região central

5) Fascia Transversalis
6) Tecido gorduroso pré peritoneal
7) Peritonio

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4
Q

Limites e conteúdo Canal Inguinal

A

Podemos dividir o canal inguinal em 2 partes:

1) Parte superficial
- basicamente é uma abertura da aponeurose do M.oblíquo externo e o assoalho é a crista do pubis
- essa aponeurose encapeia de aponeurose o funículo espermático

2) Parte profunda
- localizado na região da fáscia transversal. Origem do canal

Conteúdo:funículo espermático no homem ou ligamento redondo do útero, nervo ilioinguinal

  • funículo espermático:vasos sanguíneos e linfáticos+ducto deferente
  • conforme o canal passa pelas outras camadas, há uma contribuição de fibras musculares, formando assim a Área conjunta
  • do M.oblíquo interno sai o M.cremaster
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5
Q

Limites do Canal femoral

A

Teto-ligamento pectíneo
Assoalho-linha pectínea do pubis
Lateralmente:músculo pectíneo
Medialmente-ligamento lacunar(ligamento entre o pubis e o ligamento pectíneo)

-o ligamento pectíneo é paralelo e abaixo ao canal inguinal

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6
Q

Trígono de Hasselbach

A

Local de maior fraqueza da fáscia transversalis => maior chance de hérnias DIRETAS

delimitado por:
-ligamento pectíneo
-m. reto abdominal
-vasos epigástricos inferiores

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7
Q

Classificação das Hérnias Inguinais

A

São divididas de acordo com sua formação

1) Indireta
- secundária do não fechamento do conduto peritoneovaginal
- túnel criado com a descida do testículo

2) Direta
- decorre do enfraquecimento da parede posterior do canal inguinal
- ocorre bem na região do trigono de Hasselbach
- possui causa multifatorial

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8
Q

Investigação de Hérnias

A

1)Local

ACIMA DO LIGAMENTO INGUINAL ==> Hérnia inguinal

ABAIXO DO LIGAMENTO INGUINAL ==> Hérnia Femoral

2)Situação

Redutível ==> observação
Encarcerada ou Abdome agudo obstrutivo ==> cirurgia de urgência

*3)Hérnias Inguinais

INDIRETA ==> POLPA do dedo

DIRETA ==> parte de cima do dedo

*embora haja essa investigação, não podemos diferenciar com 100% de certeza uma da outra, mesmo com exam de imagem
*no intraop, investigamos tanto as femorais quanto as inguinais

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9
Q

Como realizamos a avaliação de hernias inguinais

A

1) Inspeção
- localizar onde é o abaulamento

2) Realizar Manobra de Valsalva
- devemos estar palpando o canal inguinal externo
- caso seja positivo, é uma hernia indireta
* também chamada manobra de Landivar
- se sentirmos a protusão na polpa digital, temos uma hérnia direta

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10
Q

Como podemos classifcar os graus de hernias

A

Podemos classificar de acordo com a Classificação de Nyhus

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11
Q

Sinais de Isquemia de alça

A

Queda do estado geral
Hiperemia e dor local intensa-por mais de 6h
-devemos realizar hemograma e TC para confirmar diagnóstico

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12
Q

Epidemiologia Hérnias Femorais

A

Mulheres acima de 45 anos obesas

-possuem maior chance de encarceramento e estrangulamento

-condição muito rara devido à rigidez do canal femoral (cerca de 5% de todas as hérnias)

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13
Q

Fatores de risco Hérnia Umbilical Secundária

A

Pacientes com ascite e cirrose hepática

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14
Q

Locais mais comuns de Hérnias Incisionais

A

Ocorre na região da linha alba na parte supra umbilical

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15
Q

Técnicas convencionais

A

Temos as:

  • Convencionaiscom tela e sem tela
  • Laraposcópica-TAPP e TEPP
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16
Q

Técnicas cirurgicas Hérnias Inguinais

A

1) Sem tela => pouco utilizada
- Shouldice-mais usada. Bassini+reforço com a musculatura oblíqua
*em casos selecionados

2) Com tela => principais técnicas
- Lichenstein-padrão-ouro
- Stoppa - indicado para hérnias inguinais bilaterais
-TAPP X TEP => VLP

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17
Q

Técnica de Lichenstein

A

Aproximamo o M.transverso do abdome no ligamento inguinal e colocação de uma tela para sustentação dessa sutura

Vantagens:
-realização com raquianestesia ou local
-rápida
-baixa recidiva

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18
Q

Complicações cirurgia

A

1)Lesão de Nervo

Técnicas abertas
-N. ilioinguinal => principal
-N. iliohipogástrica
-Ramo genital do N. femoral

Técnicas laparoscópicas
-N. cutaneo lateral femoral
-N. genito femoral

2)Reicidiva - mais comum em técnicas laparoscópicas

3)Lesões testiculares
-hematoma da bolsa escrotal
-orquite isquêmica => decorrente da trombose venosa do cordão espermático

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19
Q

Técnicas para Hérnias Femorais

A

1)Com indicação de tela
-Plug femoral => mais utilizada

2)Sem indicação de tela
-Técnica de McVay

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20
Q

Conduta para Hernias abdominaos em idosos

A

Solicitar TC de abdome para excluir outras doenças

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21
Q

Inervação da região inguinal

A

1)N. genitofemoral ramo genital
-Cremaster e região escrotal lateral

2)N. ilio-hipogástrico
-Inerva o hipogástrio

3)N. ilioinguinal
-Região inguinal e a bolsa escrotal

22
Q

Classificação de NYHUS

A

1)CLASSE I => Hérnia Indireta

2)CLASSE II => Indireta + Dilatação do Canal inguinal

3)CLASSE III
a- Direta
b-Indireta + Destruição da parede do trígono ou Mistas
c- Femoral

4)CLASSE IV => Reicidivas

23
Q

Tratamento

A

Cirurgia

Eletivas => casos não complicados
Urgência => encarceramento, obstrução ou estrangulamento

*Risco cirurgico alto => watchful waiting
*Redução manual apenas em casos não graves e sem sinais de sofrimento de alça (mas não é ideal)

24
Q

Complicações

A

1)Encarceramento
-Compressão de estruturas internas com isquemia

2)Estrangulamento
-Necrose de alça

3)Perda de domicilio
-hérnias irredutíveis e crônicas mas sem sinais de sofrimento de alça

25
Q

Técnicas cirurgicas

A

1)Inguinotomia

2)VLP

*Usar tela em TODOS com Vicryl
*não realizar LPT a não ser que haja complicações como peritonite ou sepse

26
Q

Indicações de Stoppa

A

Hérnias grandes
Recidivas

-técnica mais dificil e com maior chance de complicações

27
Q

5 triângulos do Y invertido

A

Y
-parte reta => vasos epigástricos inferiores
-bracinhos => ductos deferentes e vasos espermáticos

Triângulos:
-Entre as pernas => Triângulo da morte (passam os vasos Ilíacos)
-Aos lados das pernas => Hérnia femoral e triangulo dos nervos
-Parte de cima: Hernia direta e indireta
Lado D: indireta
Lado E: direta

*N cutâneo femoral lateral

28
Q

Condutas em casos de recidivas

A

1)Iniciou com Lichestein => Stoppa ou video

2)Iniciou com video => Linchestein

*não é necessário retirar a tela

29
Q

Cuidados Pos OP

A

1)Não é necessário colocar dreno
-se alta chance de Seroma => uso de cinta compressiva

2)Retorno às atividades conforme dor do paciente

3)Evitar carregar mais de 10 kg por 4-6 semanas

30
Q

Complicações pos OP

A

1)Recidiva

2)Infecção => não retirar tela de rotina

3)Dor crônica => Neuralgia
-lesão de um dos 3 nervos principais
-3 meses após a cirurgia + sem outros fatores
-casos refratários: cirurgia

4)Orquite isquêmica => trombose do plexo panpiniforme
-Congestão venosa testicular => dor e edema
-2° a 5° dia pos op
-Tratamento: clinicamente

5)Retenção urinária

*orquite infecciosa não é muito comum

31
Q

Tratamento hérnia femoral

A

Cirurgia para TODOS

-grande risco de encarceramento

32
Q

Indicação de cirurgia de hérnia umbilical

A

1)Hérnias grandes

2)Sintomáticos

3)Adelgaçamento de pele

4)Ascite

-Colocação de tela pré aponeurótica ou pré peritoneal => se maior que 2 cm

5)NAS CRIANÇAS => a partir de 5 anos ou sintomáticos
-a maioria tem resolução espontânea
*NÃO usar telas em crianças

33
Q

Melhor local de colocação de tela em hérnias incisionais

A

1)Onlay => pré aponeurótica
-melhor local

2)Pré periotneal => 2° mais usada

34
Q

Cuidados cirurgia de Hérnia Incisional

A

1)Suturas o máximo que der na tela
-distribuir a tensão

2)Colocação de dreno => grande chances de seroma, ainda mais se grande área corrigida

35
Q

Indicação de USG no EF

A

1)Suspeita de hérnia oculta => sensação de peso + ausência de achados de EF

2)Pacientes obesos

*outros exames => TC de abdome, RNM

36
Q

Fixação da tela no técnica de Lichenstein

A

1)FIXAÇÃO: ligamento inguinal e no pubis
-pubis é a região com maior chance de reicidiva

2)Pontos separados de preferência

Colocado en região pré aponeurótica da Fascia transversalis

37
Q

Conduta em casos de Necrose de alça

A

Ressecção e anastomose com gampreador pela própria inguinotomia

-Laparotmia apenas em casos de sepse ou complicações sistêmicas

38
Q

Epônimo hérnias parcialmente obstruídas

A

Hérnia de Richter

39
Q

Conduta na gestação

A

Esperar a resolução da gestação para operar

40
Q

Colocação de tela Técnica de Stoppa

A

Região pré peritoneal

41
Q

Contraindicações de técnicas VLP

A

Pacientes com manipulação prévia de espaço retroperitoneal

Abdome agudo obstrutivo

-Ex: Prostatectomia radical

42
Q

Critérios de estrangulamento

A

1)Comprometimento vascular
-dor
-sinais flogísticos
-leucocitose

2)Mais de 6h de encarceramento

43
Q

Conduta hernia inguinal indireta

A

Em todos os casos é Cirurgia

1)ELETIVA
-enquanto for redutível espontaneamente

2) URGÊNCIA
-irredutível

44
Q

Critérios de Hérnia Complexa

A

1)Volume hérnia/ Volume cavidade => > 15%-25%

ou

2)Anel > 10 cm

45
Q

Conduta para Hérnia Complexa

A

1)Preparo pré operatório
-controle das comorbidades e rastreio de possíveis doenças

2)Bariátrica se necessário => Sleeve de preferência por ser menos agressiva

3)Pneumoperitônio progressivo
-insulflação de gás 500 mL por dia => até o volume da hérnia

4)Colocação de tela onlay

*se NÃO fechar => incisões relaxadoras de Gibson => Chevrel => técnica de Ramirez ou Álcino

5)UTI no PO => IOT + Curarização

46
Q

Ponto de maior recidiva da Hérnia Inguinal Indireta

A

Região do púbis
Ligamento inguinal

47
Q

Hérnias nas crianças

A

A Indireta é a mais comum
-se RN => operar antes da alta => grande risco de encarceramento
-Não usar tela

*nas meninas => o Ovário é a mais comum

48
Q

Diagnóstico diferencial de Hérnias nas crianças

A

HIDROCELE => bolsa de água no escroto

1)REDUTÍVEL => operar
-persistência do conduto peritoneo vaginal

2)NÃO REDUTÍVEL => observar

49
Q

Características das telas

A

1)Tela de polipropileno

2)Macroporosa => melhora da imigração de células e melhor fixação

3)Baixa gramatura

4)Plana e de força tensil ate 16 N

*Fixada com ácido poliglicólico

50
Q

Conteúdo das hérnias indiretas

A

1)MENINAS => ovário e tubas uterinas

2)MENINOS => intestino delgado

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