Hérnias Abdominais Flashcards
Locais de Herniação
Região inguinal-local de maior propensão
Região femorais
Umbigo
Região epigástrica
Hérnias incisionais
Hernia de spieghel => fraqueza do musculo oblíquo externo, abaixo da linha arqueada (abaixo do umbigo) e na região entre flanco e mesogástrio
Hérnia de Petit e Grynfelt=> lombares
-Petit => trígono inferior
-Grynfelt => superior
Qual a diferença de fáscia e aponeurose
Fáscia-tecido conjuntivo frouxo que recobre os músculos
Aponeurose-porção tendinosa formada por tecido conjuntivo denso responsável pela fixação de músculos nos ossos
Estratigrafia da região abdominal
1)Pele
2)TCSC e fáscia superficial
há duas camadas de fáscia nessa região:
-de Camper:delicada e pode onde passam os casos superficiais
-de Scarpa:mais grosseiro e profundo. Estende-se até o a bolsa escrotal
3) Aponeurose do oblíquo externo
- essa aponeurose estende-se por lateralmente por todo abdome
- na região da virilha, há um espessamento da aponeurose que irá formar o teto do canal inguinal
4) Oblíquo interno e músculo transverso
- oblíquo interno na região lateral
- músculo transverso na região central
5) Fascia Transversalis
6) Tecido gorduroso pré peritoneal
7) Peritonio
Limites e conteúdo Canal Inguinal
Podemos dividir o canal inguinal em 2 partes:
1) Parte superficial
- basicamente é uma abertura da aponeurose do M.oblíquo externo e o assoalho é a crista do pubis
- essa aponeurose encapeia de aponeurose o funículo espermático
2) Parte profunda
- localizado na região da fáscia transversal. Origem do canal
Conteúdo:funículo espermático no homem ou ligamento redondo do útero, nervo ilioinguinal
- funículo espermático:vasos sanguíneos e linfáticos+ducto deferente
- conforme o canal passa pelas outras camadas, há uma contribuição de fibras musculares, formando assim a Área conjunta
- do M.oblíquo interno sai o M.cremaster
Limites do Canal femoral
Teto-ligamento pectíneo
Assoalho-linha pectínea do pubis
Lateralmente:músculo pectíneo
Medialmente-ligamento lacunar(ligamento entre o pubis e o ligamento pectíneo)
-o ligamento pectíneo é paralelo e abaixo ao canal inguinal
Trígono de Hasselbach
Local de maior fraqueza da fáscia transversalis => maior chance de hérnias DIRETAS
delimitado por:
-ligamento pectíneo
-m. reto abdominal
-vasos epigástricos inferiores
Classificação das Hérnias Inguinais
São divididas de acordo com sua formação
1) Indireta
- secundária do não fechamento do conduto peritoneovaginal
- túnel criado com a descida do testículo
2) Direta
- decorre do enfraquecimento da parede posterior do canal inguinal
- ocorre bem na região do trigono de Hasselbach
- possui causa multifatorial
Investigação de Hérnias
1)Local
ACIMA DO LIGAMENTO INGUINAL ==> Hérnia inguinal
ABAIXO DO LIGAMENTO INGUINAL ==> Hérnia Femoral
2)Situação
Redutível ==> observação
Encarcerada ou Abdome agudo obstrutivo ==> cirurgia de urgência
*3)Hérnias Inguinais
INDIRETA ==> POLPA do dedo
DIRETA ==> parte de cima do dedo
*embora haja essa investigação, não podemos diferenciar com 100% de certeza uma da outra, mesmo com exam de imagem
*no intraop, investigamos tanto as femorais quanto as inguinais
Como realizamos a avaliação de hernias inguinais
1) Inspeção
- localizar onde é o abaulamento
2) Realizar Manobra de Valsalva
- devemos estar palpando o canal inguinal externo
- caso seja positivo, é uma hernia indireta
* também chamada manobra de Landivar
- se sentirmos a protusão na polpa digital, temos uma hérnia direta
Como podemos classifcar os graus de hernias
Podemos classificar de acordo com a Classificação de Nyhus
Sinais de Isquemia de alça
Queda do estado geral
Hiperemia e dor local intensa-por mais de 6h
-devemos realizar hemograma e TC para confirmar diagnóstico
Epidemiologia Hérnias Femorais
Mulheres acima de 45 anos obesas
-possuem maior chance de encarceramento e estrangulamento
-condição muito rara devido à rigidez do canal femoral (cerca de 5% de todas as hérnias)
Fatores de risco Hérnia Umbilical Secundária
Pacientes com ascite e cirrose hepática
Locais mais comuns de Hérnias Incisionais
Ocorre na região da linha alba na parte supra umbilical
Técnicas convencionais
Temos as:
- Convencionaiscom tela e sem tela
- Laraposcópica-TAPP e TEPP
Técnicas cirurgicas Hérnias Inguinais
1) Sem tela => pouco utilizada
- Shouldice-mais usada. Bassini+reforço com a musculatura oblíqua
*em casos selecionados
2) Com tela => principais técnicas
- Lichenstein-padrão-ouro
- Stoppa - indicado para hérnias inguinais bilaterais
-TAPP X TEP => VLP
Técnica de Lichenstein
Aproximamo o M.transverso do abdome no ligamento inguinal e colocação de uma tela para sustentação dessa sutura
Vantagens:
-realização com raquianestesia ou local
-rápida
-baixa recidiva
Complicações cirurgia
1)Lesão de Nervo
Técnicas abertas
-N. ilioinguinal => principal
-N. iliohipogástrica
-Ramo genital do N. femoral
Técnicas laparoscópicas
-N. cutaneo lateral femoral
-N. genito femoral
2)Reicidiva - mais comum em técnicas laparoscópicas
3)Lesões testiculares
-hematoma da bolsa escrotal
-orquite isquêmica => decorrente da trombose venosa do cordão espermático
Técnicas para Hérnias Femorais
1)Com indicação de tela
-Plug femoral => mais utilizada
2)Sem indicação de tela
-Técnica de McVay
Conduta para Hernias abdominaos em idosos
Solicitar TC de abdome para excluir outras doenças
Inervação da região inguinal
1)N. genitofemoral ramo genital
-Cremaster e região escrotal lateral
2)N. ilio-hipogástrico
-Inerva o hipogástrio
3)N. ilioinguinal
-Região inguinal e a bolsa escrotal
Classificação de NYHUS
1)CLASSE I => Hérnia Indireta
2)CLASSE II => Indireta + Dilatação do Canal inguinal
3)CLASSE III
a- Direta
b-Indireta + Destruição da parede do trígono ou Mistas
c- Femoral
4)CLASSE IV => Reicidivas
Tratamento
Cirurgia
Eletivas => casos não complicados
Urgência => encarceramento, obstrução ou estrangulamento
*Risco cirurgico alto => watchful waiting
*Redução manual apenas em casos não graves e sem sinais de sofrimento de alça (mas não é ideal)
Complicações
1)Encarceramento
-Compressão de estruturas internas com isquemia
2)Estrangulamento
-Necrose de alça
3)Perda de domicilio
-hérnias irredutíveis e crônicas mas sem sinais de sofrimento de alça
Técnicas cirurgicas
1)Inguinotomia
2)VLP
*Usar tela em TODOS com Vicryl
*não realizar LPT a não ser que haja complicações como peritonite ou sepse
Indicações de Stoppa
Hérnias grandes
Recidivas
-técnica mais dificil e com maior chance de complicações
5 triângulos do Y invertido
Y
-parte reta => vasos epigástricos inferiores
-bracinhos => ductos deferentes e vasos espermáticos
Triângulos:
-Entre as pernas => Triângulo da morte (passam os vasos Ilíacos)
-Aos lados das pernas => Hérnia femoral e triangulo dos nervos
-Parte de cima: Hernia direta e indireta
Lado D: indireta
Lado E: direta
*N cutâneo femoral lateral
Condutas em casos de recidivas
1)Iniciou com Lichestein => Stoppa ou video
2)Iniciou com video => Linchestein
*não é necessário retirar a tela
Cuidados Pos OP
1)Não é necessário colocar dreno
-se alta chance de Seroma => uso de cinta compressiva
2)Retorno às atividades conforme dor do paciente
3)Evitar carregar mais de 10 kg por 4-6 semanas
Complicações pos OP
1)Recidiva
2)Infecção => não retirar tela de rotina
3)Dor crônica => Neuralgia
-lesão de um dos 3 nervos principais
-3 meses após a cirurgia + sem outros fatores
-casos refratários: cirurgia
4)Orquite isquêmica => trombose do plexo panpiniforme
-Congestão venosa testicular => dor e edema
-2° a 5° dia pos op
-Tratamento: clinicamente
5)Retenção urinária
*orquite infecciosa não é muito comum
Tratamento hérnia femoral
Cirurgia para TODOS
-grande risco de encarceramento
Indicação de cirurgia de hérnia umbilical
1)Hérnias grandes
2)Sintomáticos
3)Adelgaçamento de pele
4)Ascite
-Colocação de tela pré aponeurótica ou pré peritoneal => se maior que 2 cm
5)NAS CRIANÇAS => a partir de 5 anos ou sintomáticos
-a maioria tem resolução espontânea
*NÃO usar telas em crianças
Melhor local de colocação de tela em hérnias incisionais
1)Onlay => pré aponeurótica
-melhor local
2)Pré periotneal => 2° mais usada
Cuidados cirurgia de Hérnia Incisional
1)Suturas o máximo que der na tela
-distribuir a tensão
2)Colocação de dreno => grande chances de seroma, ainda mais se grande área corrigida
Indicação de USG no EF
1)Suspeita de hérnia oculta => sensação de peso + ausência de achados de EF
2)Pacientes obesos
*outros exames => TC de abdome, RNM
Fixação da tela no técnica de Lichenstein
1)FIXAÇÃO: ligamento inguinal e no pubis
-pubis é a região com maior chance de reicidiva
2)Pontos separados de preferência
Colocado en região pré aponeurótica da Fascia transversalis
Conduta em casos de Necrose de alça
Ressecção e anastomose com gampreador pela própria inguinotomia
-Laparotmia apenas em casos de sepse ou complicações sistêmicas
Epônimo hérnias parcialmente obstruídas
Hérnia de Richter
Conduta na gestação
Esperar a resolução da gestação para operar
Colocação de tela Técnica de Stoppa
Região pré peritoneal
Contraindicações de técnicas VLP
Pacientes com manipulação prévia de espaço retroperitoneal
Abdome agudo obstrutivo
-Ex: Prostatectomia radical
Critérios de estrangulamento
1)Comprometimento vascular
-dor
-sinais flogísticos
-leucocitose
2)Mais de 6h de encarceramento
Conduta hernia inguinal indireta
Em todos os casos é Cirurgia
1)ELETIVA
-enquanto for redutível espontaneamente
2) URGÊNCIA
-irredutível
Critérios de Hérnia Complexa
1)Volume hérnia/ Volume cavidade => > 15%-25%
ou
2)Anel > 10 cm
Conduta para Hérnia Complexa
1)Preparo pré operatório
-controle das comorbidades e rastreio de possíveis doenças
2)Bariátrica se necessário => Sleeve de preferência por ser menos agressiva
3)Pneumoperitônio progressivo
-insulflação de gás 500 mL por dia => até o volume da hérnia
4)Colocação de tela onlay
*se NÃO fechar => incisões relaxadoras de Gibson => Chevrel => técnica de Ramirez ou Álcino
5)UTI no PO => IOT + Curarização
Ponto de maior recidiva da Hérnia Inguinal Indireta
Região do púbis
Ligamento inguinal
Hérnias nas crianças
A Indireta é a mais comum
-se RN => operar antes da alta => grande risco de encarceramento
-Não usar tela
*nas meninas => o Ovário é a mais comum
Diagnóstico diferencial de Hérnias nas crianças
HIDROCELE => bolsa de água no escroto
1)REDUTÍVEL => operar
-persistência do conduto peritoneo vaginal
2)NÃO REDUTÍVEL => observar
Características das telas
1)Tela de polipropileno
2)Macroporosa => melhora da imigração de células e melhor fixação
3)Baixa gramatura
4)Plana e de força tensil ate 16 N
*Fixada com ácido poliglicólico
Conteúdo das hérnias indiretas
1)MENINAS => ovário e tubas uterinas
2)MENINOS => intestino delgado
