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Gastro > Litíase Biliar > Flashcards

Litíase Biliar Flashcards

1
Q

Tipos de cálculos

A

1) Colesterol-amarelos
- decorre de excesso de coleterol em decorrencia de menor concentração de sais biliares

2) Preto
- aumento de bilirrubina decorrente de hemólise intensa

3) Castanho
- raro
- formado na via biliar apenas
- ocorre em casos de estenose de vias biliares

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2
Q

Fatores de risco para cálculos

A 
Agrupamos nos 5 F
Obesidade-fat
Mulheres-female 
Multíparas-fertility
Fator familiar-family
Idade-forty(a partir dos 40 anos é mais comum)
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3
Q

Complicações da Litíase Biliar

A 
Obstrução da vesícula biliar
Colecistite aguda 
Coledocolitíase
Pancreatite aguda 
Colangite 
Íleo-biliar

-em vários casos, a presença de cálculos pode não ter nenhuma repercussão clínica

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4
Q

Diagnóstico de Colelitíase

A

USG + Quadro clínico (cólica biliar)

-achado: cálculo hiperecóicos+sombra acústica

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5
Q

Manifestações clínicas da Colelitíase

A

A maioria é assintomática

Caso haja sintomas, normalmente abrem o quadro de cólica biliar:

Dor aguda contínua

  • bem localizada
  • melhora gradual ao longo de 6h
  • piora ao se alimentar
  • alguns podem apresentar apenas incômodo na região ao comer alimentos gordurosos
  • a maioria é assintomática
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6
Q

Indicações cirúrgicas Colelitiase

A

Sintomáticos
Drenagem anômala
Vesícula em Porcelana
Adenoma ou pólipos
Cálculos grandes (> 3 cm ) ou microcálculos (até 5mm) => critério mais importante
Doença hemolítica - principalmente falciformes
By-pass gástrico
Abaixo de 50 anos
DIabético

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7
Q

Quadro clínico Coledocolitíase

A

Sd Colestática intermitente + Cólica ao se alimentar

-sempre suspeitar em todos os casos de Sd Colestática
-Pancreatite + Obstrução

A outra metade Dor + Icterícia transitória

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8
Q

Tratamento Coledocolitiase

A

CPRE+Colecistectomia eletiva

Devemos tratar mesmo se for assintomática

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9
Q

Escolha exame Coledocolitiase

A

1) CPRE => Alto risco
-Colangite
-Cálculo visto no USG
-BT > 4

2)COLANGIO RNM ou COLANGIOGRAFIA INTRAOP
-Acima de 55 a.
-Dilatação das vias biliares
-Alteração das enzimas hepáticas

*de preferência Colangio RNM
*Colangiografia apenas se indisponibilidade

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10
Q

Causas das Colangites

A
  • Coledocolitiase
  • Tumores malignos-cabeça de pâncreas, carcinoma de vias biliares, carcinoma da ampola de Vater
  • Estenoses benignas
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11
Q

Quadro clínico da Colangite

A

Tríade de Charcot

  • febre com calafrios
  • icterícia
  • dor abdominal-na região do hipocôndrio direito
  • casos mais graves podem cursar com hipotensão e rebaixamento do nível de consciência-representa colangite supurativa
  • a pêntade de Reynold é um quadro de emergência

Normalmente, a febre e a icterícia são os sinais mais frequentes

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12
Q

Conduta na suspeita de Colangite

A

1) Exame de sangue-verificar a gravidade do quadro e sinais de sepse

2) Hemocultura
- No caso de suspeita de sepse

3) Exame de imagem(TC ou USG)
- USG dilatação de vias urinárias e/ou presença de cálculos
- verificar presença de complicações(Abcessos)

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13
Q

Diagnósticos diferenciais Colangite

A

Colecistite-doença com maior semelhança
Abcesso hepática
Hepatites-diferenciamos com os exames laboratoriais
Pancreatite
CA de Pâncreas-devemos sempre perguntar se há perda ponderal para fazermos o diagnóstico diferencial

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14
Q

Tratamento Colangite

A

1)HIDRATAÇÃO VOLÊMICA

2)DRENAGEM DA VIA BILIAR
-o tempo varia conforme a gravidade do quadro:
GRAU I ==> em 24 a 48h
GRAU II ==> drenagem imediata
GRAU III ou por cálculo biliar ==> drenagem imediata + UTI

*drenagem por via CPRE
*Indisponibilidade ou incapacidade de CPRE => Cirurgia ou DTPH

3)ATB
-7 a 10 dias
-o esquema varia conforme a gravidade

4)COLECISTECTOMIA
-Leves e médios => na mesma internação
-Graves => depois de 2 meses após alta

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15
Q

Fisiopatologia da Colecistite Aguda

A

1) Obstrução da vesícula
2) Aumento da pressão no interior da vesícula
3) Obstrução vascular
4) Isquemia e proliferação de bactérias

-esse processo é agudo, entretanto, muitos pacientes com esse quadro já possuíam um quadro crônico de cólica biliar

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16
Q

Quadro clínico Colecistite

A

1) Dor abdominal
- começa difusa e depois se localiza na região da vesícula(QSD)
- dor persistente -mais de 6h
* ocorre em pacientes que costumam ter cólica biliar
- irradiação para região infra-escapular

2) Sinal de Murphy
- é positivo na metade dos casos
- devemos suspeitar sempre daquelas pessoas com quadro prévio de litiase biliar e com dor em cólico por tempo prolongado
- paciente interrompe subitamente a inspiração ao se apertar o ponto cístico
* linha hemiclavicular com o gradeado costal

3)Náuseas e Vômitos

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17
Q

Conduta Geral Colecistite

A

1)Jejum

2)ATB
-Ceftriaxone + Metronidazol EV

3)Analgesia

4)Hidratação venosa e correção de distúrbios

5)Cirurgia ou Drenagem percutânea

6)Investigar coledocolitiase

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18
Q

Agentes bacterianos mais comuns

A

E.coli e Klebisiella são os principais

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19
Q

Alterações laboratoriais nas doenças calculosa

A

1) Fosfatase alcalina e Gama-GT
- costumam estar altas

2) TGO e TGP
- não estão tão alteradas na teoria
- na prática sempre devemos pedir

3) Hemograma
- leucocitose com desvio à esquerda

4) PCR
- verificar o grau de inflamação

5) Aumento de bilirrubina
- principalmente a direta
- a indireta pode também aumentar

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20
Q

Critérios de TOKYO Colecistite

A

CRITÉRIOS TOKYO 2018

1)Sinais de inflamação local
-Sinal de Murphy
-Massa palpável em QSD

2)Sinais de inflamação sistêmica
-Febre
-Aumento de PCR
-Leucocitose

3)Imagem sugestiva ==> US

Critério:
-1 Clínico + 1 Labs
-1 Clínico + 1 Labs + Imagem

21
Q

Complicações da colecistite

A

1) Perfurações
- abcessos e peritonite

2) Fístulas => visualizada no PO
- diferenciar alto x baixo débito => 300ml/24h
-Baixo debito => observar
-Alto debito => CPRE => cirurgia

3)Abcesso

4)Colecistite gangrenosa
-complicação mais comum da colecistite alitiásica
-idosos, imunossuprimidos, tempo longo de desenvolvimento

5)Sd de Mirizzi
-Compressão extrínseca de um cálculo no ducto cístico ou no infundíbulo
-quadros longos de colecistite

6)Colecistite enfisematosa
-mais comum em idosos e diabéticos

7)Íleo biliar
-Sd de Bouveret => obstrução alta

22
Q

O que é Sd de Mirizzi

A

Compressão do ducto hepático comum por um cálculo impactado ou por compressão extrínseca da vesículo

  • diagnóstico diferencial de colecistite
  • Quadro clínco: quadro da colecistite e Icterícia intensa
23
Q

Investigação da coledocolitiase

A

Investigar em toda colecistite ou quadro compatível
A forma varia conforme a probabilidade do quadro:

1)ALTO => CPRE
-critério: visualização de pedra impactado na via biliar no US ou Colangite

2)MODERADO => ColangioRM ou Colangiografia
-Dilatação de vias biliares
-Alteração enzimáticas (TGO, TGP, FA e GGT)
-Idosos
*Alterações Labs + Imagem apenas => sem clínica presente

3)BAIXO
Sem sintomas + Sem cálculo visível + sem alterações nos labs

24
Q

Diagnósticos diferenciais de Icterícias obstrutivas

A

Todos esses tumores cursam com icterícia progressiv

1) Tumores periampulares
- principais:CA de pâncreas, CA duodenal, Colangiocarcinoma distal

2) Tumor de Klatskin
- são colangiocarcinomas peri-hilares(junção do ducto hepático D e E)

25
Q

Antibióticos mais utilizados

A

1)Amoxacilina+Clavulanato

2) Cefalosporina de 3°
- Ceftriaxona

3) Quinolona
- Ciprofloxacina ou Levofloxacino

26
Q

Causa de Abcessos hepáticos

A

1)Piogênico ==> Polimicrobiana
-decorrente da obstrução e infecção das vias biliares (colangite, peritonites…)

2)Amebiano

27
Q

Quadro clínico Abcesso

A

1)Insidioso
-mais de 2 semanas
-história de infecção de vias biliares ou abdominal

2)Febre, dor abdominal inespecífica, Hepatomegalia

3)Diagnóstico => TC ou USG
-mais comum no lobo D

*serve de diagnóstico diferencial com outros diagnósticos de litiase biliar

28
Q

Tratamento Abcesso

A

Drenagem e ATB EV

-por 4 a 6 semanas

29
Q

Critérios diagnósticos Colangite

A

TOKYO 2018

1)Inflamação Sistêmica
-Febre
-Leucocitose
-PCR aumentado

2)Colestase
-Icterícia às custas de BD > 2
-alteração de função hepática e enzimas canalículares

3)Imagem
-Dilatação de via biliar
-Evidência de etiologia na imagem (cálculo, tumor, stent, estenoses….)

Critério:
1 item de cada um

*Diagnostico diferencial - Hepatite aguda

30
Q

Tratamento Colecistite

A

Varia conforme a gravidade do quadro e do risco cirúrgico

1)LEVE => até ASA II
- Conduta: Colecistectomia precoce (antes das 72h)
-paciente com múltiplas comorbidades => ATB + Suporte + cirurgia eletiva

2)MODERADA => Conduta Geral => avaliar estabilidade

Estável => Cirurgia
Instável => Drenagem ou Suporte

3) GRAVE => Suporte UTI => Drenagem

Estável => cirurgia
Instável => Drenagem + Observação

*a observação dura 24h

31
Q

Conduta para colecistectomia em gestantes

A

1)Baixo risco
-1° e 2° trimestre ==> laparoscopia
- 3° trimestre ==> ATB e colecistectomia pós-parto

2)Alto risco ou instável
- Drenagem percutânea

32
Q

Classificação da Colecistite

A

1)Grau I

2) Grau II
-contagem elevada de leucócitos (mais que 18.000)
-massa palpável => plastrão
-sintomas persistentes a analgesia
-complicações locais

3)Grau III
-presença de disfunção orgânica

33
Q

Causas de Colecistite aguda alitiásica

A

1)NPT

2)Queimaduras e Traumas graves

3)Imunossupressão

4)Sepse

-basicamente são pacientes graves e de UTI

34
Q

Classificação Colangite

A

1)Grau I

2)Grau II
- Leucocitose > 12.000
-Febre alta (maior que 39°C)
-Idoso (maior que 75 anos)
-BT > 5
-Hipoalbuminemia

3)Grau III ==> sinais de sepse

35
Q

Complicações CPRE

A

Pancreatite aguda - mais comum

Conduta: Coledocotomia + Colocação de Dreno

36
Q

Tratamento Íleo Biliar

A

1)Enterotomia + Retirada do cálculo

2)Colecistectomia em 2° plano + correção da fístula

37
Q

Fatores preditores de falhas da CPRE

A

1)Cálculos maiores que 2 cm

2)Múltiplos procedimentos prévios

3)Múltiplos cálculos

CONDUTA: Biliodigestiva (anastomose coledocoduodenal)

38
Q

Indicação de Colecistite de Emergência

A

Gangrenosa ou Enfisematosa

-as taxas de sucessos da drenagem percutânea são baixas

39
Q

Conduta lesão de vias biliares intraoperatórias

A

1)Colangio intra operatória

2)Dá pra resolver?

SIM => resolve na hora (via LPC ou LPT)
NÃO => encerra cirurgia + drenagem + encaminhar => prosseguir

*Método Bail-out => colecistectomia subtotal + drenagem

40
Q

Conduta lesão de vias biliares pós OP

A

SUSPEITA: Pós OP + Blioma/Icterícia
-Febre
-Icterícia
-Dor abdominal
*biloma => coleção de bile no peritônio

1)RESOLVER FASE AGUDA
-Estável => Drenar + CPRE s/n
- Instável/Peritonite => LPT

*a via de drenagem varia conforme a altura

2)ColangioRNM/CPRE => após fase aguda

3)Plastia ou Bileodigestiva ou Protese
Protese => vazamentos pequenos ou ductos acessórios
Plastia => lesões pequenas em ductos principais
Biliodigestiva => Estenoses tardias ou transecções totais
Conservador => se fístula de baixo débito (<500 mL/h)

41
Q

Quadro clínico amebiase

A

1)Exposição a fatores de risco
-Falta de higiene
-Alimentos ou água contaminada

2)Diarreia crônica => sem disenteria

42
Q

Tratamento abcessos

A

1)AMEBIANO=> terapia medicamentosa apenas

2)PIOGÊNICO => ATB + Drenagem
-Cef + Metro por 21 dias

43
Q

Formas de drenagem do abcesso

A

1)MENOS DE 4 CM => Aspiração por RI

2)MAIS DE 4 CM => Drenagem RI + manter dreno
-retirada: débito mínimo + imagem ok

44
Q

Indicação cirúrgica de abcessos

A

1)Abcesso múltiplos ou multiloculados

2)Conteúdo viscoso

3)Refratários a tratamento

45
Q

Colangiografia Intra Op

A

Colecistite/Colelitiase + Suspeita de Coledocolitiase

Suspeita(1 dos itens):
-Dilatação das vias
-Acima de 55 a.
-Laboratoriais (aumento de TGO,TGP, FA GGT)

CONDUTA:
-CPRE intraop. ou pós op. se positivo

46
Q

Conduta coledocolitiase intraoperatória

A

Retirada por via transcística ou por coledocotomia

47
Q

Conduta de lesão de vias biliares de acordo com lesão de Strasberg

A

1)TIPO A => mais comum e mais tranquilo
-lesão de ducto periférico ou do cístico
-CONDUTA: tratamento endoscópico

2)TIPO B => ducto posterior D
-Hepatojejunostomia - casos recentes
-Hepatectomia - casos tardios

3)TIPO C => lesão mais grave do ducto posterior
-Clipagem => avaliar resposta => tratar como se fosse tipo B

4)Tipo D => lesão do ducto biliar comum
-intraop
-CONDUTA: Dreno de Kehr + Rafia (intraop)
Protese (pos op)
*se muito grave => Biliodigestiva

5)Tipo E => Estenose intensa
-E1 e E2 => dilatação endoscópica
-E3 e E4 => Bileodigestiva

48
Q

Conduta de recidiva colelitiase pós colecistectomia

A

1)CPRE

2)BILIODIGESTIVA
-colédoco dilatado > 12 mm

49
Q

Drenos utilizados

A

1)DRENO DE KEHR => garantir a perviedade das vias biliares
-manter por longo período => porém manter aberto apenas nos primeiros dias

2)DRENO DE PENROSE => vigilância de fístulas
-retirar assim que debito de dreno for baixo

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