Pancreassygdomme I+II Flashcards
Undersøgelse af pankreas - billeddiagnostik?
Ekstern ultralyd:
- Ødem, forkalkninger, tumorer >2 cm, pseudocyster, galdesten. Mulighed for UL-vejledt biopsi. Ventrikel og tarmluft kan være et problem.
Endoskopisk UL:
- Tidlig kronisk pankreatit, choledochussten, små tumorer, resektabilitet. Mulighed for EU’s vejledt biopsi. Interobservatørvariabilitet.
CT:
- Tumorer, nekroser, forkalkninger, pseudocyster, ductusdilationer, portatrombose.
MR:
- Fremstilling af gangsystemer, tidlig kronisk pankreatit, tumorer(mere sensitiv end CT, især efter sekretinstimulation)
ERCP:
- Terapi på galdeveje, ductus pancreaticus og cyster. Evt diagnostisk ved kronisk pankreatit.
Somatostatin receptor scintigrafi:
- Endokrine tumorer.
Undersøgelse af pankreas - Biokemi ?
S-enzymer: Amylase
- Især nyttig ved diagnostik af akut pankreatit, men uspecifik. Nedsatte værdier tyder på insufficiens, men ses sjældent. Niveau er ikke prognostisk ved akut pankreatit. Der opnås som regel ikke yderligere information ved bestemmelse S-Lipase.
S-CRP:
- Bedste enkelt parameter til vurdering af sværhedsgrad af pankreatit.
S-ALAT:
- Bedste indikator for galdestenspankreatit.
Prognose vurderes efter glasgow score:
>3 er lig med svær pankreatit.
Undersøgelse af pankreas - Funktionstest?
Lundh test:
- Postprandial amylasekoncentration i duodenal aspirat efter indgift af standard måltid.
Sekretin test:
- Bikarbonat koncentration i duodenal aspirat efter stimulation med sekretin
Secretin-CCK test:
- Enzym sekretionshastighed efter maksimal i.v. stimulation med sekretin og CCK . Referencemetode, men besværlig.
Analyser på fæces (Fedt eller Elastase) er insensitive og benyttes væsentligst til at vurdere graden af insufficiens.
(Glukose intolerans .)
Årsager til nedsat eksokrin sekretion fra pankreas?
Destruktion/mangel på acinus væv (kronisk pankreatit).
Obstruktion af ductus pancreaticus (cancer, kronisk pankreatit).
Nedsat stimulation (funktionel pankreasinsufficiens) ses efter gastroentereoanastomoser, cøliaki, vagotomi.
Opdeling af pancreatitis acuta?
Ydermere beskriv komplikation og organsvigt ifm. akut pankreatit.
Let akut pankreatit:
- Uden organsvigt eller komplikationer.
Moderat svær akut pankreatit:
- Forbigående (<48 timer) organsvigt eller komplikationer.
Svær akut pankreatit:
- Med organsvigt >48 timer.
Lokale komplikationer:
- Peripankreatisk væskeansamling, pankreatisk eller peripankreatisk akut nekrose, pseudocyste og indkapslet nekrose
Organsvigt:
- Respiratorisk, renal og kardiovaskulær
Akut pankreatit - ætiologi?
Metabolisk:
- Alkohol, medikamenter, hyperlipæmi, hypercalcæmi, insektstik.
Mekanisk:
- Choledochussten, ERCP, postoperativ, tumor, pankreas divisum?
Arvelig:
- Trypsinogen, CFTR og SPINK mutationer.
Autoimmun:
- Bl.a. IgG4 relateret…).
Infektiøs:
- Coxsackie, parotitis, HIV….
Vaskulær:
- SLE, polyarteririts nodosa…
Pancreatitis acuta - Patogenese?
Mennesker der udvikler akut pankreatit:
- 3-7% af pt’er med choledochussten
- 10% alkoholikere
- 2% af hypercalcæmikere
Mekanisk betinget pankreatit skyldes:
- Papil obstruktion (sten eller ødem)
- Galderefluks til pankreas
- Ruptur af ductus
Arvelige faktorer:
- Manglende endogen hæmning af trypsin- aktivering pga ændret struktur af trypsinogen.
- Manglende hæmning af proteaser pga mutation af endogene hæmmere (SPINK).
- CFTR mutationer –> øget viskositet af sekret?
Incidens for akut pankreatit?
Ca. 40 pr 100.000 pr år.
Stigende pga. flere galdestensudløste.
Hyppigere hos mænd, hvor alkohol er hyppigste årsag.
Hos kvinder hyppigere ved alder >65 år (galdesten).
Diagnose af akut pankreatit?
2 af følgende:
Klinisk:
- Akut indsættende persistente, svære epigastriske smerter, ofte med stråling til ryg (evt. ledsaget af opkastning, ømhed, misfarvning m.m.
Biokemisk:
- P-amylase (eller lipase) >3 gange øvre normalværdi.
Billeddiagnostik:
- Fund ved UL, CT eller MR.
Hvordan vurderes sværhedsgrad af akut pankreatit?
Glasgow score. CRP. Ranson. Apache II. Dynamisk CT. Andre blodprøver.
Komplikationer ved akut pankreatit?
Pankreatiske:
- Væske ansamling.
- Akut nekrose.
- Pseudocyste.
- Fistel.
- Indkapslet nekrose.
- Abces.
- Ascites.
Andre:
- Akut nyresvigt.
- Hypoxi
- Kredsløbssvigt
- DIC
- Paralytisk ileus
- choledochusobstruktion evt. med cholangitis.
- Vena porta trombose
- Fedtnekroser.
Tidlig indikatorer for forværring af akut pankreatits?
Takykardi, hypotension.
Takypnø, hypoxi.
Hæmokoncentration
Oliguri.
Encephalopati.
Strategi for håndtering af akut pankreatit?
Diagnose –> vurdering af sværhedsgrad –> afhængig af milt eller svært forløb:
Mildt forløb:
–> vurdering af ætiologi og alm sengeafdeling –> behandling.
Svært forløb:
- -> Vurdering af ætiologi og speciel eller intensiv afdeling: CT, ERCP
- -> monitorering mhp komplikationer –> behandling.
Behandling af akut pankreatit?
- Væske og
elektrolyt terapi! - Analgetika.
- Sonde?
- Enteral ernæring så snart det er muligt.
- Oxygen tilskud/respirationsbehandling.
- Endoskopisk sphincterotomi og stenekstraktion.
- Antibiotika kun ved cholangitis eller dokumenteret infektion.
- Drænage af abces.
- Kirurgisk fjernelse af inficeret nekrose.
Pancreatitis acuta ved galdestenspankreatit - behandling?
Akut ERCP mhp stenfjernelse er kun indiceret ved cholangitis eller progredierende sygdom.
Choledochussten fjernes selektivt (ERCP).
Sufficient sphincterotomi nedsætter sandsynlighed for recidiv.
Ved let pankreatit arrangeres cholecystectomi evt. under samme indlæggelse.
Pancreatitis acuta - Antibiotika
Feber og CRP forhøjelse skyldes SIRS og sjældent bakterier.
Profylaktisk AB øger ikke overlevelsen, men øger risiko for sekundær svampeinfektion.
Infektion af cyster eller nekroser dokumenteres ved mikroskopi og dyrkning af UL vejledt aspirant fra cyste/nekrose.
Pancreatitis acuta- Prognose?
Gennemsnitlige dødelighed ca. 3%.
… Øget x 6 ved alder >65 år.
… Op til 50% mortalitet ved svær pankreatit.
Dårligere prognose ved galdestenspankreatit end ved alkoholisk
(10-15 år ældre patient).
Definition af kronisk pankreatit?
Tilstand med kroniske betændelsesforandringer karakteriseret ved destruktion af det eksokrine væv, ved fibrose og i slutstadiet destruktion af det endokrine væv.
Pancreatitis chronica … Typer? nævn.
Kronisk kalcificerende.
Obstruktive.
Hereditære.
Autoimmune.
Tropiske.
Kronisk pankreatitÆtiologiske faktorer
Hyppigste årsager er alkohol (ca 3/4)
Idiopatisk (ca ¼) og hereditære (få procent).
Akut alkoholisk pankreatit bliver ikke nødvendigvis kronisk.
Galdestenspankreatit bliver sjældent kronisk
Kronisk pankreatit - Symptomer?
Smerter
- Hovedproblem. Ofte svære og lokaliseret under begge kurvaturer - specielt venstre. Udstråling til ryg. Intermitterende og med prostprandiel forværring. Ca. 20% er dog smertefri.
- Patogenese: Inflammation, neuropatiske smerter, obstruktion af ductus, central sensibilisering..
Vægttab:
- Malnutrition pga. smerter, misbrug, opiater, pankreasinsufficiens og diabetes mellitus.
Steatoré:
- Ses først når pankreasfunktion er reduceret til under 10%. Som regel et sent symptom. Udtalt og med høj fedtprocent.
Kronisk pankreatit - Kliniske og parakliniske fund
Objektiv us:
- Bidrager kun i ringe grad. Pt. ofte svær undervægtig. Undertiden ømhed i epigastriet, evt. palpabel stor pseudocyste.
Paraklinisk:
- Nedsat P-amylase ved avanceret sygdom, evt forhøjet BASP og bilirubin ved choledochusstenose. Sent ses forhøjet B-glukose hos ca. 50%.
Billeddiagnostik:
- Forkalkninger, atrofisk pankreas, abnorm ductus.
Kriterier for diagnosen “kronisk pankreatit” - scoringssystem. Forklar.
- Pankreasforkalkning ved billeddiagnostik = 4 points.
- Histologi (fibrose, kronisk inflammation, forkalkning osv…) = 4 points.
- Abnorm billeddiagnostik (ERCP, CT, MRCP, EUS) = 3 points.
- Nedsat eksokrin funktion = 2 points.
- Klinik = 2 points.
- Nedsat endokrin funktion = 1 points.
4 ELLER FLERE POINTS = Pankreatitis chronica.
Hvordan opdeles behandlingen af kronisk pankreatit?
- Ætiologisk
- Smerte-baseret,
- Steatoré baseret
- Diabetes baseret.
Ætiologisk behandling af kronisk pankreatit?
- Alkohol ophør kan måske bremse progression og hos nogle medføre smertefrihed samt bedre fødeindtag.
- Rygeophør
- Hyperlipæmi behandles diætetisk og farmakologisk
- Hypercalcæmi behandles farmakologisk/kirurgisk.
- Autoimmun pankreatit behandles effektivt med prednisolon
I praksis er der få, der har glæde af behandling ud fra ætiologi.
Smerte-baseret behandling af kronisk pankreatit?
Perifert og centralt virkende analgetika. Morfika skal gives peroralt evt transkutant og som langtidsvirkende præparater. Der skal undersøges for pseudocyste og ulcus.
Endoskopisk terapi anvendes ved stenoser og sten i ductus samt større pseudocyster i form af drænage og stenfjernelse. Effekten er dårligt dokumenteret, men ses hos mere end ½.
Kirurgisk behandling (drænage eller resektion) er bedre(drænage) end endoskopisk behandling ved visse tilstande med dilateret ductus pancreaticus.
Steatoré-baseret behandling af kronisk pankreatit?
Fedtreduceret kost til den normalvægtige patient med generende diaré.
Enzymsubstitution (lipase) ved vægttab eller svær malabsorption. Kun en mindre fraktion af indtaget enzym når frem til duodenum. Der gives som regel mindst 25.000 enheder lipase under hvert hovedmåltid.
Calcium og D-vitamin tilskud, evt B12.
Diabetes-baseret behandling af kronisk pankreatit?
Behandles på vanlig vis.
Behandling af komplikationer ved kronisk pankreatit?
Pseudocyste:
- Punktur, endoskopisk dræn eller kirurgisk marsupialisation.
Galdevejsokklusion:
- Endoskopisk eller kirurgisk drænage.
Ulcus duodeni:
- Standard behandling.
Miltvenetrombose:
- Evt. splenektomi eller embolisering af a. lienalis ved fundusvaricer.
Pseudoaneurisme:
- Embolisering.
Duodenalstenose:
- Gastro enteroanatomose (GEA).
Cancer pancreatis, epidemiologi, risikofaktorer og prognose
Ca 85% er ductogene adenocarcinomer. 2/3 er lokaliseret til caput. Papilcanceren og det mucinøse cystadenom har bedst prognose, men er sjældne.
5-10% er formentligt arvelige.
Kronisk pankreatit, arvelig pankreatit og rygning er risikofaktorer.
Incidensrate er 15 per 100.000 per år, 80% ses hos patienter ældre end 65 år
Cancer pancreatis - Vigtigste Symptomer
Debutsympterne er smerter (udstårling til ryg), icterus (undertiden monosymptomatisk), vægttab og anoreksi.
Smerter er initialsymptom hos 2/3, hyppigst lokaliseret til epigastriet med udstårling til ryg.
Smerter kan veksle i styrken og evt. være måltidsrelaterede.
Vægttab er initialsymptom hos 1/3 og skyldes kun delvist anoreksi og pankreasinsufficiens.
Vægttab er stort og hurtigt indtrædende.
Icterus er initialsymptom hos 1/10, men næsten 90% bliver på et tidspunkt icteriske pga choledochusokklusion eller levermetastaser. Ofte ledsaget af hudkløe.
Andre symptomer:
- DM
- Pankreatit
- Steatoré
- Tromboflebit.
- Hepatomegali
- Ascites
- Courvoisiers tegn..
Udredning af patienter med cancer pancreatis?
Trefase CT –> Endoskopisk UL mhp resektion –> laparoskopi og UL (LAP og LUS) mhp rejektion og carcinose –> Operation (whipple)
Resektion: ERCP med stent. Evt PTC med anlæggelse af selvekspanderende metalstent. Evt. GEA.
Cancer pancreatis- Stadieinddeling
TNM klassifikation.
Præoperativ:
- Eksstipabel.
- Lokalt avanceret
- Metastaserende.
Behandling af cancer pancreatis?
Operation:
- Mindre end 20% søges opereret idet de fleste er nonresektable ved diagnose.
Adjuverende kemoterapi.
Ved lokalt avanceret cancer forsøges “downstaging” (resektion hos 20%).
Galdevejsdrænage, oftest endoskopisk.
Medicinsk behandling:
- Analgetika, evt. substitution ved steatoré eller diabetes.
Duodenal stent eller GEA ved opkastning.
Coeliacusblokade:
- Smertelindring hos en del.
Palliativ kemo:
- Gemcitabin evt i kombination.
