Cirrhosis Flashcards
Hvad betyder cirrose?
Gul (græsk)
Hvad er cirrose?
Irreveribel leverskade. Histologisk ses der tab af normal hepatisk arkitektur og fibrose og modulær regeneration.
Årsager til cirrose?
Ofte er det kronisk alkohol misbrug, HBV eller HCV infektion.
Andre årsager:
Genetiske lidelser - Hæmokromatose, alfa antitrypsin deficiency,
autoimmune hepatitis,
primær biliær cholangitis,
primær scleroserende cholangitis.
Lægemidler: Amiodarone, methyldopa, MTX.
Komplikation ved cirrose?
Hepatisk failure og portal hypertension.
Forklar hepatisk failure som komplikation ved cirrose?
Koagulopati (tab af hepatisk syntese af koagulationsfaktorer), encephalopati, hypoalbuminæmi (ødem), sepsis (pneimonia: septicaemi), spontan bakteriel peritonitis, hypoglykæmi.
Forklar portal hypertension som komplikation ved cirrose?
Ascites, splenomegali, portosystemisk stunt ink oesophagal varicer og caput medusae.
Tegnene ved cirrose?
Leuconychia (hvide negle med lunulae.
Terry’s negle, hvide proximalt men distale 1/3 er rødt.
Palmar erythema.
Hyperdynamisk cirkulation
Dupuyens kontraktur
Spiser naevi (central arteriole hvor venerne radierer).
Ascites, stor milt, lille lever (eller stor),
tab af kropshår
stor parotis pga. alkohol).
Gul hud
Muskeltab
Dilateret vener
encephalopathy (konfusion).
Tests relateret til cirrose?
Blodprøve, Ultralyd (duplex), MRI, Ascites tap, lever biopsi
Hvad viser blodprøver ved cirrose?
Blodprøver:
- Øget bilirubin, Øget ASAT, øget ALAT, øget GGT.
- Senere ved tab af syntetisk funktion, vil man se nedsat albumin + øget PT/INR.
- Nedsat WCC og nedsat blodplader indikerer hyperspleni.
Find årsagen:
- Ferritin, jern (total jern bindene kapacitet), hepatitis serologi, Ig’s, autoantistoffer (ANA, AMA, SMA), alfa-feto-protein, alfa- antitrypsin osv.
Hvad viser ultralyd ved cirrose?
- Lille lever eller hepatomegali, splenomegali.
- fokale lever læsioner.
- Hepatisk vene trombose, reverseret flow i portale vener eller ascites.
Hvad viser MRI ved cirrose?
Øget Kaudal lobe størrelse, mindre regenerende noduler, højre hepatisk notch (sidstnævnte dog mere synlig hos alkohol induceret cirrose end virus induceret).
Hvad viser ascites tap ved cirrose?
Skal laves. Sendes til undersøgelse for mastceller og neutrofile. >250/mm^3 indikerer spontan bakteriel peritonitis.
Hvad viser lever biopsi ved cirrose?
Bekræfter den kliniske diagnose. Dårlig histologisk arkitektur osv. Fibrose osv.
Nævn relevante Levertal?
Hepatocyt beskadigelse (parenkymatøse nekroser):
- P-Alanin-aminotransferase (ALAT).
- P-aspartat-aminotransferase (ASAT).
- P-laktatdehydrogenase (LDH).
- P-ASAT og P-LDH medregnes ikke konsekvent som levertal.
Kompromitteret ekskretorisk funktion (kolestase,
infiltrerende sygdom, reduceret konjugering):
- P-basisk fosfatase
- P-bilirubin
- P-gamma-glutamyltransferase (GGT).
Reduceret proteinsyntese:
- P-albumin
- P-Kogagulationsfaktorer 2, 7, 10 (PP eller INR).
Hvis det ikke er leveren, hvad så?
Forhøjet P-ASAT: Kan tyde på muskelvæv eller erytrocytter?
Forhøjet P-LDH: Kan tyde på muskelvæv, erytrocytter, knoglemarv, lungevæv, nyrer, milt, lymfevæv, endokrine kirtler?
Forhøjet P-basisk fosfatase: Kan tyde på knogler, tarm eller placenta.
Forhøjet P-Bilirubin: Hæmolytisk tilstand?
Nedsat P-Albumin: Dårlig ernæring, øget tab,
inflammation, displacering eller overhydrering?
Forhøjet P-INR: Øget forbrug af koagulationsfaktorer,
AK- behandling
Andre gode tal for lever (mindre vigtige)…
- BMI, Kolesterol, HbA1c, BT – metabolisk syndrom
- Immunoglobulin A
- Immunoglobulin G
- Immunoglobulin M
- Trombocytter
- Creatinin
- LDH
- Natrium
- D-vitamin- DEXA
- Zink
- Magnesium
- MCV
- HgB
- Hepatitis A, B C, D, E
Vigtige statistikker om cirrose og genhospitalisering og behandling
Kun 6-22% af patienter med grad 2-3 varicer modtager primær profylakse med beta-blokkere.
Kun 33% af patienter med ascites modtager det anbefalede behandling.
Mere end 33% er genindlagt indenfor 1 måned.
14 behandlinger (grad 1 evidens) som forbedrer overlevelse ved cirrose.
Infektioner hos patienter med cirrose:
- Primær profylakse mod spontan bakteriel peritonitis.
- Sekundær profylakse mod spontan bakteriel peritonitis.
- Albumin ved spontan bakteriel peritonitis.
Hepatorenalt syndrom ved cirrose og ascites:
4. Terlipressin kombineret med albumin.
Øsofagus varicer:
- Beta blokkere.
- Banding, akut blødning fra øsofagus varicer.
- Antibiotika.
- Terlipressin.
- Endoskopisk terapi.
- TIPS, forebyggelse af reblødning.
- Beta blokkere.
- Banding (landing vs scleroterapi).
- Kombinationen af beta blokkere og endoskopisk terapi.
Ascites tapning:
14. Albumin ved terapeutisk paracentese.
Hvordan ser patienten med
kronisk leversygdom ud?
Icterus.
Koagulationsforstyrrelser
Hyperkinetisk cirkulation
Hypoxi
Feber og septikæmi
Hudforandringer
Feminisation/hypogonadisme
Foetor hepaticus
Ændret nitrogen omsætning
Encephalopati
Ascites
Ætiologien bag lever cirrose?
Endestadiet for alle koniske leversygdomme er cirrose.
Sygelighed og dødelighed skyldes komplikationer til
cirrose: Ascites, HE, HRS, BOV, HCC, infektioner
mv.
De hyppigeste årsager til cirrose I danmark:
– Alkohol
– Hepatitis C og B
– Autoimmun hepatitis,
– Primær biliær cirrose, primær scleroserende cholangit,
– NASH, alfa-1 antitrypsin mangel, hæmokromatose
– Kryptogen (ukendt)
Påvisning af cirrose
• Histologi • Tegn på portal hypertension • Fibroscanning • Puklet lever og øget parenkymtæthed ved CT eller ultralydscanning • Klinik (anamnese, objektive fund og blodprøver)
Symptomer ved cirrhosis hepatis
skyldes især
- Levercellesvigt
* Portal hypertension
Mortalitet ved cirrhose
Efter 1 og 5 år ses komplikation hos 25% og 50%
5 års mortalitet (58-85%). Ifølge oxford 50%.
Hvilke organer og variabler anvender man ved graduering af kronisk lever svigt?
Lever (Bilirubin) Nyrer (Kreatinin) CNS (HE grade) Koagulation (INR) Cirkulation (MAP) Lunger (PaO2/FiO2, SpO2/Fi02)
Graduering af akut lever svigt og associeret mortalitet?
ACLF 0-3 (gradueres efter antallet af organ svigt).
- ACLP 0 --> 0 eller 1 (nyre) - ACLP 1 --> 1 (ingen nyre dysfunktion). - ACLP 2 --> 2 organer - ACLP 3 --> >3 organer
Mortalitet stiger i takt med antallet af organ svigt..
Portal hypertension - klinik?
Trombocytopeni.
Splenomegali.
Ascites.
Øsofagusvaricer.
Portal hypertension -
Udvikling af Øsofagusvaricer og blødning
herfra
• Prævalensen ved diagnose er ca 40% og
incidensen 5-10%/år
- 25-40% af disse patienter bløder herfra < 2 år
- Ca 20% dødelighed per blødningsepisode
• 50-70% rebløder de første 2 år efter
1.blødning
- 1/6 dør under første indlæggelse
- 1/4 rebløder inden 6 uger
- 1/2 overlever 1 år eller mere
Portal hypertension -
Risikofaktorer for
variceblødning
• Store varicer
• Endoskopiske stigmata:
– ”Red wale markings
– and cherry red signs”
- Child-pugh class C
- HVPG > 12mm Hg
- Infektion
Måling af portal tryk gradient (HVPG)
Gennem vena antecubitalis, vena jugularis eller v. femoralis
Hvordan gradueres leverens funktionelle reserve?
Child-Pugh score.
Vurderer:
- Total bilirubin
- S-Albumin
- PT, INR.
- Ascites
- Hepatisk encephalopati
Point fordeling 1-3:
Class A –> 5-6 point
Class B –> 7-9 point
Class C –> 10-15 point
Class A alle overlever efter 1 år. Bliver værre efter det.
Survival after acute variceal bleeding?
Idag er 6 ugers dødelighed cirka 15%.
Algoritme for blødende øsofagus varicer..
Tegn for øvre GI blødning hos pt med en kendt cirrose eller 2 kliniske mistanker om cirrose –> Genoplivning, overveje intubation, IV adgang overflytte til intensiv..
- -> 3 muligheder:
- Tidlig vasoaktiv terapi med terlipressin eller somatostatin eller analoger
- Erstat blodtab
- Antibiotika
–> Endoskopi indenfor 12 timer (24)
- -> Ved Øsofagus varicer
- Band ligationn
- Scleroterapi
- -> Ved gastric varicer
- Glue
- TIPS
Hvordan udføres TIPS
Indfør kateter gennem jugularis –> ned til hepatisk vene og tilføj stent, som skaber stunt fra portale vener til hepatisk.
Øsofagusvaricer ved cirrose -
Primær blødningsprofylakse
Stor risiko for blødning (store varicer eller stigmata):
- -> Child Pugh A-B
- -> Propranolol eller nadolol +/- nitrater
- -> Ved intolerance eller kontraindikation: Ligering.
eller
- -> Child pugh C
- -> Ligering formentlig bedst (mange tåler ikke betablokkere)
- -> Overvej transplantation.
Øsofagusvaricer ved cirrose -
sekundær blødningsprofylakse
• Mediane reblødningsrate er 60% indenfor 1-2 år uden behandling • Mortaliteten er 33% • Non-selektive betablokkere reducere reblødning til 42-43% • Banding reducerer reblødningsraten til cirka 32% • Kombination af banding og betablokkere reducerer reblødningsraten til 14-23% • Obs reblødningsraten er lavest < 10% blandt respondere (HVPG<12 mmHg eller fald på >20% i HVPG)
Årsager til ascites der ikke involverer peritoneal sygdomme?
Intrahepatisk sinusoidal portal hypertension
- Cirrose
- Akut alkoholisk hepatitis
- Fulminant hepatitis
- Vena hepatica okklusion (Budd-Chiari).
Ekstrahepatisk sinusoidal portal hypertension:
- Hjerteinsufficiens
- Vena cava inferior obstruktion
- Konstriktiv perikardit.
Hypoalbuminæmi:
- Nefrotisk syndrom
- Proteintabende enteropati
- Malnutrition.
Andre:
- Myksødem.
- Ovarielidelser
- Pakreatogen
- Biliær
- Chyløs
- Nefrogen.
Årsager til ascites sekundært til peritoneal sygdomme?
Malignitet:
– Sekundær peritoneal carcinomatose
– Primært peritonealt mesotheliom
Granulomatøs peritonitis – Tuberkulose – Chlamydia trachomatis – Svampe & parasitter – Sarkoidose – Vasculitis
Andre
– Eosinofil gastroenteritis
– Mb Whipple
– Endometriose
Hvad udgør mere end 90% af tilfældene ved årsager til ascites?
Cirrose
Malignitet.
Mb cordis incompensatus
Differentialdiagnoser til ascites?
Adipositas.
Ovarie cyste.
Urin retention.
Ascites ved cirrose
Forekomst og prognose
• Kumuleret incidens på 30% efter 5 år
• 2 års overlevelse ca 50% (mod >90%
hos patienter med kompenseret
cirrhose eller transplanterede)
• Prognosen dårligst ved refraktær
ascites eller hepatorenalt syndrom
Ascites -
Diagnose?
Klinisk: Udspilet abdomen, udflydende flanker. Dekliv dæmpning, mobil ved lejeskift. Væske “bølge”.
Billeddiagnostik:
- UL
- CT
- MR
Punktur
Ascites -
Diagnostisk punktur?
Udseende: Uklar, blodig, chyløs.
Protein: >30 g/l.
Plasma ascites albumin.
Leukocytter: >250 neutrofile/ul.
Maligne celler.
LDH: Malign hvis >plasma LDH
Kolesterol: Malign hvis >1,5 mM.
Dyrkning: Overvej TB.
Ascites -
Behandling
Saltrestriktion (<80 mmol/d).
Diuretika
Paracentese
Shunts (TIPS)
Levertransplantation.
Ascites ved cirrose
Behandling
Saltrestriktion og diuretika
• Spironolakton mere effektivt end furosemid
• Startdosis spironolakton: 100 mg og
furosemid 40 mg x 1
• Ved manglende effekt efter 3 døgn:
Dosisfordobling, evt. kontrol af dU-Na
- Tilstræbt vægttab: ½-1 kg/døgn
- Kontrol x 1-2 ugentligt
- Husk dosisreduktion, når ascitesfri
Bakteriel infektion og cirrose
Øget translokation fra GI tractus pga bakteriel overvækst, øget tarmpermeabilitet og nedsat immunforsvar
Bakterielt DNA kan påvises i blodet hos hver tredje cirrosepatient uden at der er tegn på infektion i øvrigt.
Gavnlig effekt af antibiotika
Infektioner ved cirrose
UVI
Spontan bakteriel peritonitis
Pneumoni
Hudinfektioner
C. difficile
Candida
Spontan bakteriel peritonitis (SBP) - ascites ved cirrose?
• Hyppigt G-negative bakterier (ca 70%)
• Skal altid overvejes hos ascitespatient med
uforklaret forringet almentilstand
• Diagnose: >250 neutrofilocytter per μl
ascitesvæske
• Behandling: Antibiotika (cave aminoglykosider) og albumin (evt paracentese)
• Prognose: Mortalitet ca. 50%
Recidiv ca. 50% per år
• Langtids antibiotika profylakse (ciprofloxacin 500
mg/dag)
• Husk antibiotikaprofylakse ved GI-blødning
Hvad er hepatorenalt syndrom?
• Hepatorenalt syndrom (HRS) er et potentielt reversibel
nyresvigt, som optræder hos patienter med cirrose og
ascites og er en del af spektret for akut nyrepåvirkning
(AKI)
• En eksklusions diagnose, som kræver udelukkelse af
andre årsager til nyresvigt (shock, hypovolæmi,
medikamentel nefropati, parenchymatøs nyresygdom,
og urinvejsobstruktion)
• AKI-HRS er der således tale om et funktionelt prærenalt
nyresvigt, som ikke responderer på volumen
• Absolutte P-creatinin værdier overestimerer
nyrefunktionen hos patienter med cirrose og ascites
AKI og HRS definition
- Hvis P-creatinin stiger med ≥ 26 μmol/l indenfor 48 timer
eller stiger med ≥ 50% indenfor 7 dage kaldes det akut
nyre påvirkning (AKI). - Udløsende faktorer så som infektion, dehydrering og
nefrotoxiske lægemidler skal identificeres og håndteres. - Hvis der er mere end en fordobling af S-creatinin (i
forhold til habituelle kreatinin målt ambulant indenfor 3
måneder) skal diuretika pauseres og plasma volumen
ekspanders med humant albumin 1g/kg legemsvægt
(makismalt 100 gram/døgn) i 2 døgn. - Hvis der trods ovenstående ikke er bedring og andre
årsager til nyresvigt er udelukket, har patienten AKIHRS
og behandles med volumen ekspansion og
vasokonstriktion.
Behandling af hepatorenalt syndrom:
Terlipressin kombineret med albumin.
Forebyggelse af nyrepåvirkning og hepatorenalt
syndrom ved cirrose
Forebygge volumen depletion og vasodilation
Tidlig opsporing af og aggressiv behandling af infektioner
Spontan bakteriel peritonit
Undgå NSAID og aminoglykosider til pt med ascites.
Hepatisk encephalopati, hvad medfører dette?
HE er prædiktor for øget mortalitet (64% efter 1 år)
Ændringer i mentalstatus og psykomotorik med mangelfuld hukommelse dårlig koncentration, forsinket reaktionstid, desorientering, coma.
Reduktion af nitrogen load i tarmen - akkumulation af tarmderiverede neurotoxiner, især ammonium, pga dårlig leverfunktion og portosystemiske shunts.
HE Presentation: Different
Patterns
Minimal HE;
- Not clinically apparent
- West-Haven grade 0
Episodisk HE:
- Recurrent episodes but clinically undetectable between episodes.
- West haven grade 0-4
Persistent (kronisk) HE: - Variable symptoms; clinically detectable but changes may be subtle - May have acute episodes of greater severity - West-Haven grade 1-4
Hepatisk encephalopathi
forekomst
• 10% af cirrosepatienter debuterer med
encephalopathi
• 95% af alle encephalopathiepisoder ses
ved cirrose
• 75% af cirrosepatienter får på et
tidspunkt encephalopathi
• Encephalopathi er den faktor,som mest
forringer cirrosepatientens livskvalitet
Hvad er den faktor som mest forringer cirrose patientens livskvalitet?
Hepatisk encephalopati (HE)!
Hvad bruges New haven til?
Stadieinddeling af encephalopati
Hvordan stadieinddeler man encephalopati?
New Haven.
Grad 1: - Nedsat opmærksomhed, irritabilitet, inverteret søvnrytme. - Koordinationsbesvær, tremor,påvirket håndskrift.
Grad 2:
- Sløv, personlighedsændringer, intermitterende desorientering.
- Asterixis, ataxi, dysartri.
Grad 3:
- Somnolent, desorienteret, udtalt konfusion, påvirket tale.
- Hyperrefleksi, rigiditet, hypotoni, positiv babinski.
Grad 4:
- Coma
- Ingen respons på smertestimuli, decerebreringsstilling.
Diagnose af encephalopati?
Udeluk andre årsager:
- Meningitis, SAH, Wernicke, medicin, uræmi, hjernestamme læsion, demens, psykose.
Led efter udløsende årsag:
- Blødning, sedativa, dehydrering, infektion, obstipation, hypoxi, hyponatriæmi, hypokaliæmi, hypofosfatæmi, shunt, akut leversvigt.
Gennemfør evt. diagnostisk test:
- P-ammoniak, EEG, infektion, blødning, CTC
Hepatisk encephalopathi
forløb
• Varer som regel få dage, sjældent mere
end en uge
• Tilstanden er svingende med ændringer i
løbet af timer
• Ingen sikre langtidsfølger (hjerneskade)
I relation til HE taler man om the big five.. hvad er disse?
1) Blødning
2) Infektion
3) Dehydrering
4) Obstipation
5) Lægemidler
Coma hepaticum
Behandling
• Stands G-I blødning:
- endoskopi, terlipressin, ballontamponade
• Find og bekæmp infektion:
- SBP ?, Urinveje ?, Lunger ?, G-negativ ?
• Sikring af sufficient oxygenering:
- oxygensat, thorax rtg, fri luftveje, intubation?, BT,
puls, CVP
• Korriger elektrolytforstyrrelser:
- timediureser, S-Na, -K, -HCO3, - Fosfat, -Creat,
- Karbamid
• Nedsæt toxindannelse i colon:
- laktulose per sonde eller rektalt, evt antibiotika
• Ernæring med mindst 1500 kcal/døgn:
- (35-40 kcal/kg og Protein 1- 1,5 g/kg
• Aldrig morfika eller barbiturat:
- er sedering nødvendig gives diazepam (kan
reverteres med flumazenil)
Hvad er rifaximin og hvilken effekt har det på HE
Antibiotika. Forebygger fornyet HE.
Hvad er Hepatocellulært carcinom? Risiko? Behandling? Påvisning?
- Er globalt den 5. hyppigste kræftform
- 85% findes hos patienter med cirrose
• Risikoen ved cirrose er 60 gange
forøget (1-4% får HCC per år)
• Påvises ved billeddiagnostik (3 faset
CT), fund af forhøjet alfa-1-føtoprotein
• Behandling: Transplantation, resektion, radiofrekens ablation (RFA), TACE, Nexavar
