Øvre Gastrointestinal blødning

Question 1

Akut øvre GI hemorrhage? Incidens og årsager? Mortalitiet og prediktorer for mortalitet?

Answer 1

Incidens: 103/100.000
Stiger med alderen. især efter 75 år

Årsager:
- Peptisk ulcus (1/2)
- Duodenal
ulcus>gastrisk ulcus

Mortalitet:

• Overall 14%
• Inpatients 33%
• Akutte 11%

Prædiktorer:
- Alder, shock status, Comorbiditet, Diagnose, blødende stigmata, reblødninger.

Question 2

Upper GI bleeding Influence of diagnosis on outcome. Værste diagnose forbundet med blødningerne i forhold til reblødninger og dødsrisiko?

Answer 2

Oeso. varices.

Reblødning, 60%

Død, 20%

Question 3

Classification of hypovolaemic shock by blood loss

Answer 3

Class I:
<750 ml (0-15%).

Class II:
750-1500 ml
(5-30%).

Class III:
1500-2000 ml
(30-40%).

Class IV:
>2000 ml (>40%).

Question 4

Genoplivning - hypovolaemia

Answer 4

Blood loss is serious if 30% of circulation volume and life threatening if >40% is lost.

Prompt volume replacement (crystalloid).

Red cell transfusion required after loss of 30% of circulating volume (Class III shock).

Maintain B-Hb >4.5 mmol/l.

Balanced transfusion of SAG-M, FFP, TC: uncontrolled bleeding: 3:3:1 stabile circulation: 6:1:1

Question 5

Akut øvre gastrointestinal blødning - Initial vurdering og transfusion

Answer 5

”Blodvolumen vigtigere end blodprocent”

• Ved shock er blodtab > 40%
• Ved ortostatisk fald i BT er blodtab > 20%

Transfusion:

 - Til  B-Hb  4,5 mM (Obs CP sygdom -> 6mM)
 - Hb stigning ca 0.5 mM per portion blod 
 - Overtransfusion hyppigere end undertransfusion

Question 6

Management of acute upper GI-bleeding

Answer 6

Establish several intravenous accesses – central line if brisk bleed

Take blood for grouping and cross-match (BAC-test), Hb, Koagulationfactors, Platelets, Creatinin, Urea, Na, K

Give saline/blood if necessary

Intensive observation
Urgent endoscopy (and therapy if appropiate) 

Continue intensive observation

Consider second endoscopy (and surgery)

Question 7

Therapeutic upper endoscopy - Bleeding peptic ulcer

Answer 7

• Injection therapy
  Adrenaline
  Polidocanol
  Fibrin glue
• Bipolar electrode
• Heater probe
• Hemoclips
• Laser
• (Argon plasma coagulation)

Question 8

Bleeding peptic ulcer - Endoscopic intervention if:

Answer 8

Spurting

Visible vessel

Clot +/- oozing

Question 9

Pharmacotherapy in bleding peptic ulcer

Answer 9

Acid suppressive drugs

Fresh frozen plasma (vitamin K)

Helicobacter pylori eradication

Acid suppressive maintenance therapy

Question 10

Forskning om PPI og GI blødninger?

Answer 10

Go effekt ift. stigmata og reblødninger.

Men INDEN endoksopisk diagnose forbedrer det ikke reblødning signifikant.

Question 11

Ulcusblødning og Helicobacter pylori - forskning?

Answer 11

Eradikationsbehandling reducerer reblødning uanset samtidig vedligeholdeldsesbehandling med PPI (24%->5% og 6%->2%).

Ureasetest svigter tit ved tilstedeværelse af blod i ventriklen.

Dvs, alle med blødende ulcus skal testes for Hp (evt med histologisk undersøgelse hvis primært negativ), de positive skal have eradikationsbehandling og effekten kontrolleres med breath-test eller F-Hp-antigen.

Question 12

Operation for blødende ulcus?

Answer 12

Mortalitet ved akut operation er 20-30%!

Hvem skal opereres ? - Mislykket endoskopisk behandling - Vanskeligt tilgængeligt ulcus

Hvilken operation ?
- Mindst mulige, dvs gennemstikning

Afløses af embolisering (Transkateter arteriel embolisering, TAE)
- Lavere komplikationsrate og dødelighed sammenlignet med operation.

Question 13

Initial management of upper GI bleeding

Answer 13

Risk assessment: Blatchford score. Consider outpatient management if Score=0.
Patient er høj risiko med BT <100 og puls >100/min

Resuscitation: Prompt volume replacement (crystalloids). How prompt ? Balanced red cell transfusion if loss of > 30% of blood volume. Keep B-Hb at 4.5mM ( NB CP disease)

Timing of endoscopy: The weight of evidence support early (but not too early?) endoscopy if circulation is stabilized.
<24 timer men <12
timer ved svær
blødninger.

Farmakologisk behandling:
Inden endoskopi:
- Mistanke om variceblødning: Terlipressin 2 mg i.v

Efter endoskopi:

• Højrisikoulcus: Esomeprazol 80 mg i.v. fulgt af 8 mg/g i 72 timer
• Lav risiko: peroral PPI i standard dosis.

Question 14

Blødning i kronisk pankreascyste”pseudoaneurisme”

Answer 14

5 % af kroniske pankreascyster

Forårsager 40-80 % af dødsfald hos disse patienter

Eventuelt gennembrud til ventrikel, duodenum eller cavum peritonei

Eventuelt ”HEMOSUCCUS PANCREATICUS”,
der oftest ikke ses ved endoskopi

Diagnose: Arteriografi

Terapi: Embolisering eller operation

Question 15

Aorto-enterisk fistel

Answer 15

Oftest i duodenums tredje stykke

Massiv blødning forudgås ofte af en spontant ophørende, mindre ”varslings” blødning

Patienter med øvre GI blødning og aorta-protese skal straks endoskoperes med henblik på anden blødningskilde

Ved negative endoskopiske fund i ventrikel og øvre duodenum skal patienten opereres umiddelbart

Question 16

Control of active variceal bleeding in cirrhosis

Answer 16

Patients should be treated in a unit where the personnel are familiar with the management – consider transfer to a specialist centre.

At least 2 large bore peripheral cannulae

Consider terlipressin i.v.

Central venous access.

Protect airway by elective intubation if:
- severe uncontrolled bleeding - severe encephalopathy - inability to maintain O2 saturation > 90% - aspiration pneumonia

Endoscopy as soon as the the patient is stable

Question 17

Management of variceal bleeeding - Pharmacotherapy

Answer 17

Terlipressin: Reduces bleeding and mortality

Antibiotics: Ciprofloxacin from admission in all cirrhotics with variceal bleeding

Betablocker: 
- Propranolol 
- Primary and  
  secondary 
  prophylaxis

Question 18

Oesophagusvariceblødning

Answer 18

Profylakse:
  - Propranolol  
    reducerer 
blødningsrisiko(50%) og mortalitet(25%).
  - Evt. tillæg af 
    nitritpræparat. 
  - Evt. ligering eller OLT ved Child-Pugh grad C                         

Akut blødning:

- BLODTRANSFUSION, comaprofylakse og antibiotika
- Endoskopisk banding/skleroterapi(såfremt ekspertise haves)
- Terlipressin i.v.
- Fortsat blødning: Ballontamponade (overvej TIPS)

Recidiv profylakse:
- Skleroterapi reducerer blødning(30%) og måske mortalitet

• Ligering (banding) mere effektiv og med færre bivirkninger
  
  • Propranolol reducerer reblødningsrisiko og mortalitet
  • Ved manglende effekt: TIPS eller transplantation