Gastrointestinal farmakologi Flashcards
Fysiologisk rationale for ulcusbehandling
Luminalt:
- HP eradikation
- Cytoprotection
- Antacida
- Bismut
Intracellulær:
- H+-K+-ATPase (omeprazole)
Ekstracellulær:
- H2-receptor (cimetidin)
- PG receptor (misoprostol).
H2-blokkere: Farmakologisk virkning
Kompetitiv antagonist på histamin-2
receptoren på ventriklens parietalcelle
H2-blokkere, klinisk respons
Syre-produktionen reduceres op til 50-70%
Svarer til pH-stigning på 0.3-0.7
Intragastrisk pH : 1,5-2,0
Helingsrater for ulcus (4 uger): 80-85%
H-2-blokkere: bivirkninger
Relateret til CYP-hæmning - Gynækomasti.
Relateret til andre histaminreceptorer - Konfusion.
Andre
- Leverpåvirkning, kreatininstigning,
knoglemarvspåvirkning
Syrepumpehæmmer (PPI) -
virkningsmekanisme
Irreversibel destruktion af ATPase ved kovalent binding
Omeprazol, farmakokinetik
Syrelabilt, destrueres ved lavt pH i ventriklen!
First-pass metabolisme
Biotilgængelighed 50-70%
Prodrug, kræver reducering før det er aktivt
Proteinbinding 95%
Tmax = 1-3 timer, T½ = ½-3 timer
Metaboliseres via CYP 3A4 og 2C19
Omeprazol, klinisk respons
Syre-produktionen reduceres op til >95%
Virkningsvarighed 2-3 dage!!
Intragastrisk pH : op til >5
Helingsrater for duodenalt ulcus (4 uger): 90%
Vær opmærksom på syre rebound..
Omeprazol, bivirkninger
Relateret til pH-ændring:
• Infektiøs gastroenteritis
• Pneumonier?
Hududslæt
Nefropati (meget sjældent)
Øget risiko for frakturer?
Omeprazol, interaktioner
Reducerer clearance for:
- Diazepam
- Phenytoin
- Warfarin
PPI-clopidogrel interaktion?
Clopidogrel hæmmer thrombocytaggregation og
forebygger recidiver hos ptt. med akut
koronarsyndrom
Clopidogrel er et prodrug. Omsættes via CYP2C19 til
aktiv metabolit.
- PPI’er hæmmer
CYP2C19…..
..men den kliniske betydning er usikker.
Esomeprazol
S-enantiomer af racemisk omeprazol
Har højere biotilgængelighed end
omeprazol, derfor 1,6 gange så potent
Sulfateres til non-chiral aktiv metabolit
Væsentlig dyrere end omeprazol,
lanzoprazol eller pantoprazol
Behandling af mavesår
1) Test for helicobacter. Hvis positiv, eradiker:
- Clarithromycin +
amxocillin/metronidazol
+ PPI
- Bismuthsalicylat +
tetracyklin
+metronidazole+ppi
- Amoxicillin/tetracyklin +
metronidazole + ppi
I en uge
2) PPI, f.eks omeprazole 20 mg x 1 i 4-6 uger.
Behandling af refluxesophagitis
Diagnostik.
Omeprazole 20 mg x 1 i 4-8 uger.
Step down: - 20 mg hver anden dag. - 10 mg hver dag. - H-2 antagonist.
PN behandling.
Konservative refluxforanstaltninger.
Behandling af non-ulcusdyspepsi
Ingen dokumenteret effekt af: • Syrehæmning • Prokinetika • Helicobacter eradikation
Stort placeborespons!
Profylakse mod NSAID-forårsaget ulcus
Usikker effekt af H-2-blokkere
God dokumentation for misoprostol og
protonpumpehæmmere
Protonpumpehæmmere er mere effektive end
misoprostol
Traditionel NSAID + protonpumpehæmmere er
ligeværdigt med COX-2-hæmmer alene mht
blødningsrisiko
Kombination mellem COX-2-hæmmere og PPI giver
særlig lav blødningsrisiko
Hp-eradikation kan formentlig halvere risikoen for
maveblødning
Brug af COX-2-hæmmere hos ASA behandlede?
Ikke bedre end traditionelt NSAID mht
blødningsrisiko
Farmakologisk behandling af
inflammatorisk tarmsygdom, IBD. Benævn typer.
- Aminosalicylater
- Glucocorticoider
- Cytostatika
- Immunmodulerende farmaka
Mesalazin, hvad virker dette mod, og hvor absorberes det højest?
Kun effektivt mod colitis ulcerosa
• Anfaldsbehandling
• Recidivprofylakse
Kun effektivt ved direkte luminal kontakt
Frit 5-ASA absorberes højt i tyndtarmen
Mesalazin, hvordan anvender man det?
Rektal indgift.
Carrier molekyle (azoforbindelser) - Sulfasalazin, olsalazin.
Protraheret farmaceutisk formulering, f.eks. pH-afhængigt release.
- Pentasa, Asacol..
Sulfasalazin (salazzopyrin), udvikling, absorption og spaltning?
- Oprindeligt udviklet som et antirheumatikum
- Absorberes meget lidt
•Prodrug, aktiveres ved spaltning i sulfapyridin-del og 5-
ASA
- Kun 5-ASA er aktivt mod IBD!
- Spaltes af colonbakterier!
Sulfasalazin, bivirkninger
I det væsentlige knyttet til sulfapyridin-delen •Allergier •Exanthem, Stevens-Johnson syndrom •Bloddyskrasier •Pancreatitis •Pneumonitis •Diarre •Nedsat fertilitet
Glucocorticoider, hvordan er de effektive, og hvilke bivirkninger er der?
Effektive mod aktiv colitis ulcerosa og
Mb Crohn
Behandlingen begrænses af
bivirkninger
Bivirkninger:
- Euforia, depression, psykose, benign IC hypertension, moon face, hypertension, tynde ekstremiteter, abdominal fedtaflejring, avaskulær nekrose af femoral hoved…
Også..
Osteoporose, hyperglykæmi, øget appetit, fedme, infektioner m.m…
Hvordan får vi
glucocorticoider til at virke
lokalt i tarmen uden
systemiske bivirkninger?
First pass metabolisme
Benævn corticoid præparat der har høj first pass.
Budesonid enterotabletter (entocort, TM).
Højtpotent, ca. 20 x cortisol.
First pass metabolisme på >85%.
Slow release formulering afgiver budesonid i terminale ileum og colon.
Dokumenteret terapeutisk og
recidicprolylaktisk effekt i doser på 9 mg/dag
Benævn cytostatika.
Azathioprin..
Azathioprin, hvad er det? Hvordan virker den? Effekt?
Cytostaticum
Antimetabolit – hæmmer purinsyntesen
Anti-inflammatorisk i små doser
Prodrug – metaboliseres til 6-
mercaptopurin
Effektivt som recidivprofylakse ved Mb
Crohn og Colitis ulcerosa
Toxicitet af azathioprin
Som for andre anti-metabolit
kemoterapeutica:
Knoglemarvsdepression, hårtab,
infektionsrisiko
Derudover: pancreatitis
Risikofaktorer for azathioprintoxicitet
allopurinol-behanding
thiopurine S-methyltransferase
polymorfisme (5% af befolkningen)
Immumodulerende behandling - hvad går man efter?
Tumor Necrotizing Factor TNF
- Cytokin
- Kaskade effekt
- Cellemigration
Biologisk behandling, anvendelse
Fistulerende Crohn
Luminal Crohn
Pancolitis ulcerosa
Eksempler på biologiske præparater?
Infliximab (remicade)
- Kimært mus/human antistof mod TNF
Certolizumab (cimzia)
- Humaniseret, kimært antistof mod TNF
Adalimumab (humira)
- Rent humant monoklonale antistof mod TNF
Monoklonal antistof nomenklatur
mab = monoclonal antibody
ximab: kimært
- zumab: humaniseret
mumab: humant
TNF-a-hæmmere -
Bivirkninger?
Infektioner - Øger generelt risikoen for specielt alvorlige bakterielle infektioner (sepsis) med en faktor 2-3 - Reaktivering af latent tuberculose - Reaktivering af kronisk hepatitis
Cancer:
- TNF alfa cytokinet medvirker i kroppens forsvar
mod udvikling af kræft
-Teoretisk risiko for udvikling af specielt
lymfomer
- Tidligere malign sygdom er kontraindikation
Terapimonitorering af infliximab?
Klinisk respons
Infliximab koncentration i blodet
Antistoffer mod infliximab i blodet
Ved terapisvigt måles
infliximab-antistoffer
og se-infliximab
Originale og biosimilære TNF hæmmer? hvad er konklusionen?
TNF-hæmmerne er indbyrdes
ligeværdige mod IBD
Ingen forbehold over for at bruge
biosimilære TNF-hæmmere
Kvalmebehandling? Benævn typer af præparater her.
Metoklopramid
Tryptamin antagonister (”Setroner”) - Ondansetron
Neurokinin-antagonister
Metoklopramid. Hvad er det?
Egtl. et neuroleptikumn.
Virker ved blokade af dopaminreceporer i brækcenteret i hjernestammen.
Perifere virkning: Dopaminrecepotrer i øvrige GI kanal
- Relaxation af duodenum
- Øget bonus i GE sfinchter.
Metoklopramid, bivirkninger?
Akut dystoni
- Giv anticholinergikum iv !!!!
Galaktore
Tardive dyskinesier efter længere tids behandling
QT-forlængelse
Kvalmebehandling, ”Setroner”. Virkning, bivirkning og anvendelse?
Virkning:
- Serotonin antagonister
- Virkning primært i kemoreceptorzone
Bivirkninger:
- Hovedpine
- Obstipation
Anvendelse
- Cancer kemoterapi
Hvad er obstipation ?
Abnormt hård afføring med deraf følgende
defækationsbesvær
Ikke nødvendigvis nedsat frekvens af
afføring!
Benævn lægemidler der forårsager obstipation.
Morfika.
ASA.
Anticholinergika
- TCA
- Neuroleptika
- Antiparkinson
- Antihistamin
Diuretika.
Calciumblokkere.
Obstipantia.
Behandlingsprincipper for obstipation.
Er der obstipation?
Fjern udløsende årsag
Fibre og bulk-forming agents
Osmotiske laxantia
Stimulerende laxantia
Magnesiumforbindelser
Osmotisk laxantium
Magnesiumoxid (Magnesia TM)
Førstevalgspræparat
Dosis 1-3 gr daglig
Obs Vandindtagelse
Obs Nyrefunktion (creatinin > 200)
Obs interaktioner
- Bisfosfonater
- Tetracykliner
- Disulfiram
Lactulose
Osmotisk virkende laxantium
Non-absorberbart kulhydrat
Dosis 15-50 ml dagligt
Ved hepatisk encephalopati
Obs luftudvikling
Obs pris
Laxantiummisbrug
Misopfattelse af obstipationsbegreb
Ønske om vægttab, ”udrensning” etc
Skjult misbrug
Årsag til diarre
Screening i urin
Fæcesosmolalitet
