Gastrointestinal farmakologi

Question 1

Fysiologisk rationale for ulcusbehandling

Answer 1

Luminalt:

• HP eradikation
• Cytoprotection
• Antacida
• Bismut

Intracellulær:
- H+-K+-ATPase (omeprazole)

Ekstracellulær:

• H2-receptor (cimetidin)
• PG receptor (misoprostol).

Question 2

H2-blokkere: Farmakologisk virkning

Answer 2

Kompetitiv antagonist på histamin-2

receptoren på ventriklens parietalcelle

Question 3

H2-blokkere, klinisk respons

Answer 3

Syre-produktionen reduceres op til 50-70%

Svarer til pH-stigning på 0.3-0.7

Intragastrisk pH : 1,5-2,0

Helingsrater for ulcus (4 uger): 80-85%

Question 4

H-2-blokkere: bivirkninger

Answer 4

Relateret til CYP-hæmning - Gynækomasti.

Relateret til andre histaminreceptorer - Konfusion.

Andre
- Leverpåvirkning, kreatininstigning,
knoglemarvspåvirkning

Question 5

Syrepumpehæmmer (PPI) -

virkningsmekanisme

Answer 5

Irreversibel destruktion af ATPase ved kovalent binding

Question 6

Omeprazol, farmakokinetik

Answer 6

Syrelabilt, destrueres ved lavt pH i ventriklen!

First-pass metabolisme

Biotilgængelighed 50-70%

Prodrug, kræver reducering før det er aktivt

Proteinbinding 95%

Tmax = 1-3 timer, T½ = ½-3 timer

Metaboliseres via CYP 3A4 og 2C19

Question 7

Omeprazol, klinisk respons

Answer 7

Syre-produktionen reduceres op til >95%

Virkningsvarighed 2-3 dage!!

Intragastrisk pH : op til >5

Helingsrater for duodenalt ulcus (4 uger): 90%

Vær opmærksom på syre rebound..

Question 8

Omeprazol, bivirkninger

Answer 8

Relateret til pH-ændring:
• Infektiøs gastroenteritis
• Pneumonier?

Hududslæt

Nefropati (meget sjældent)

Øget risiko for frakturer?

Question 9

Omeprazol, interaktioner

Answer 9

Reducerer clearance for:

• Diazepam
• Phenytoin
• Warfarin

Question 10

PPI-clopidogrel interaktion?

Answer 10

Clopidogrel hæmmer thrombocytaggregation og
forebygger recidiver hos ptt. med akut
koronarsyndrom

Clopidogrel er et prodrug. Omsættes via CYP2C19 til
aktiv metabolit.
- PPI’er hæmmer
CYP2C19…..

..men den kliniske betydning er usikker.

Question 11

Esomeprazol

Answer 11

S-enantiomer af racemisk omeprazol

Har højere biotilgængelighed end
omeprazol, derfor 1,6 gange så potent

Sulfateres til non-chiral aktiv metabolit

Væsentlig dyrere end omeprazol,
lanzoprazol eller pantoprazol

Question 12

Behandling af mavesår

Answer 12

1) Test for helicobacter. Hvis positiv, eradiker:
- Clarithromycin +
amxocillin/metronidazol
+ PPI
- Bismuthsalicylat +
tetracyklin
+metronidazole+ppi
- Amoxicillin/tetracyklin +
metronidazole + ppi

I en uge

2) PPI, f.eks omeprazole 20 mg x 1 i 4-6 uger.

Question 13

Behandling af refluxesophagitis

Answer 13

Diagnostik.

Omeprazole 20 mg x 1 i 4-8 uger.

Step down: 
- 20 mg hver  
  anden dag. 
- 10 mg hver dag. 
- H-2 antagonist. 

PN behandling.

Konservative refluxforanstaltninger.

Question 14

Behandling af non-ulcusdyspepsi

Answer 14

Ingen dokumenteret effekt af:
• Syrehæmning
• Prokinetika
• Helicobacter  
  eradikation

Stort placeborespons!

Question 15

Profylakse mod NSAID-forårsaget ulcus

Answer 15

Usikker effekt af H-2-blokkere

God dokumentation for misoprostol og
protonpumpehæmmere

Protonpumpehæmmere er mere effektive end
misoprostol

Traditionel NSAID + protonpumpehæmmere er
ligeværdigt med COX-2-hæmmer alene mht
blødningsrisiko

Kombination mellem COX-2-hæmmere og PPI giver
særlig lav blødningsrisiko

Hp-eradikation kan formentlig halvere risikoen for
maveblødning

Question 16

Brug af COX-2-hæmmere hos ASA behandlede?

Answer 16

Ikke bedre end traditionelt NSAID mht

blødningsrisiko

Question 17

Farmakologisk behandling af

inflammatorisk tarmsygdom, IBD. Benævn typer.

Answer 17

• Aminosalicylater
• Glucocorticoider
• Cytostatika
• Immunmodulerende farmaka

Question 18

Mesalazin, hvad virker dette mod, og hvor absorberes det højest?

Answer 18

Kun effektivt mod colitis ulcerosa
• Anfaldsbehandling
• Recidivprofylakse

Kun effektivt ved direkte luminal kontakt

Frit 5-ASA absorberes højt i tyndtarmen

Question 19

Mesalazin, hvordan anvender man det?

Answer 19

Rektal indgift.

Carrier molekyle (azoforbindelser) 
 - Sulfasalazin, olsalazin. 

Protraheret farmaceutisk formulering, f.eks. pH-afhængigt release.
- Pentasa, Asacol..

Question 20

Sulfasalazin (salazzopyrin), udvikling, absorption og spaltning?

Answer 20

• Oprindeligt udviklet som et antirheumatikum
• Absorberes meget lidt

•Prodrug, aktiveres ved spaltning i sulfapyridin-del og 5-
ASA

• Kun 5-ASA er aktivt mod IBD!
• Spaltes af colonbakterier!

Question 21

Sulfasalazin, bivirkninger

Answer 21

I det væsentlige knyttet til sulfapyridin-delen
•Allergier
•Exanthem, Stevens-Johnson syndrom
•Bloddyskrasier
•Pancreatitis
•Pneumonitis
•Diarre
•Nedsat fertilitet

Question 22

Glucocorticoider, hvordan er de effektive, og hvilke bivirkninger er der?

Answer 22

Effektive mod aktiv colitis ulcerosa og
Mb Crohn

Behandlingen begrænses af
bivirkninger

Bivirkninger:
- Euforia, depression, psykose, benign IC hypertension, moon face, hypertension, tynde ekstremiteter, abdominal fedtaflejring, avaskulær nekrose af femoral hoved…

Også..
Osteoporose, hyperglykæmi, øget appetit, fedme, infektioner m.m…

Question 23

Hvordan får vi
glucocorticoider til at virke
lokalt i tarmen uden
systemiske bivirkninger?

Answer 23

First pass metabolisme

Question 24

Benævn corticoid præparat der har høj first pass.

Answer 24

Budesonid enterotabletter (entocort, TM).

Højtpotent, ca. 20 x cortisol.

First pass metabolisme på >85%.

Slow release formulering afgiver budesonid i terminale ileum og colon.

Dokumenteret terapeutisk og
recidicprolylaktisk effekt i doser på 9 mg/dag

Question 25

Benævn cytostatika.

Answer 25

Azathioprin..

Question 26

Azathioprin, hvad er det? Hvordan virker den? Effekt?

Answer 26

Cytostaticum

Antimetabolit – hæmmer purinsyntesen

Anti-inflammatorisk i små doser

Prodrug – metaboliseres til 6-
mercaptopurin

Effektivt som recidivprofylakse ved Mb
Crohn og Colitis ulcerosa

Question 27

Toxicitet af azathioprin

Answer 27

Som for andre anti-metabolit
kemoterapeutica:
Knoglemarvsdepression, hårtab,
infektionsrisiko

Derudover: pancreatitis

Question 28

Risikofaktorer for azathioprintoxicitet

Answer 28

allopurinol-behanding

thiopurine S-methyltransferase
polymorfisme (5% af befolkningen)

Question 29

Immumodulerende behandling - hvad går man efter?

Answer 29

Tumor Necrotizing Factor TNF

• Cytokin
• Kaskade effekt
• Cellemigration

Question 30

Biologisk behandling, anvendelse

Answer 30

Fistulerende Crohn

Luminal Crohn

Pancolitis ulcerosa

Question 31

Eksempler på biologiske præparater?

Answer 31

Infliximab (remicade)
- Kimært mus/human antistof mod TNF

Certolizumab (cimzia)
- Humaniseret, kimært antistof mod TNF

Adalimumab (humira)
- Rent humant monoklonale antistof mod TNF

Question 32

Monoklonal antistof nomenklatur

Answer 32

mab = monoclonal antibody

ximab: kimært
- zumab: humaniseret
mumab: humant

Question 33

TNF-a-hæmmere -

Bivirkninger?

Answer 33

Infektioner
- Øger generelt 
  risikoen for 
  specielt
  alvorlige   
  bakterielle 
  infektioner (sepsis)
  med en faktor 2-3
- Reaktivering af 
  latent tuberculose
- Reaktivering af   
  kronisk hepatitis

Cancer:
- TNF alfa cytokinet medvirker i kroppens forsvar
mod udvikling af kræft
-Teoretisk risiko for udvikling af specielt
lymfomer
- Tidligere malign sygdom er kontraindikation

Question 34

Terapimonitorering af infliximab?

Answer 34

Klinisk respons

Infliximab koncentration i blodet

Antistoffer mod infliximab i blodet

Ved terapisvigt måles
infliximab-antistoffer
og se-infliximab

Question 35

Originale og biosimilære TNF hæmmer? hvad er konklusionen?

Answer 35

TNF-hæmmerne er indbyrdes
ligeværdige mod IBD

Ingen forbehold over for at bruge
biosimilære TNF-hæmmere

Question 36

Kvalmebehandling? Benævn typer af præparater her.

Answer 36

Metoklopramid

Tryptamin antagonister (”Setroner”)
 - Ondansetron

Neurokinin-antagonister

Question 37

Metoklopramid. Hvad er det?

Answer 37

Egtl. et neuroleptikumn.

Virker ved blokade af dopaminreceporer i brækcenteret i hjernestammen.

Perifere virkning: Dopaminrecepotrer i øvrige GI kanal

• Relaxation af duodenum
• Øget bonus i GE sfinchter.

Question 38

Metoklopramid, bivirkninger?

Answer 38

Akut dystoni
- Giv anticholinergikum iv !!!!

Galaktore

Tardive dyskinesier efter længere tids behandling

QT-forlængelse

Question 39

Kvalmebehandling, ”Setroner”. Virkning, bivirkning og anvendelse?

Answer 39

Virkning:

• Serotonin antagonister
• Virkning primært i kemoreceptorzone

Bivirkninger:

• Hovedpine
• Obstipation

Anvendelse
- Cancer kemoterapi

Question 40

Hvad er obstipation ?

Answer 40

Abnormt hård afføring med deraf følgende
defækationsbesvær

Ikke nødvendigvis nedsat frekvens af
afføring!

Question 41

Benævn lægemidler der forårsager obstipation.

Answer 41

Morfika.

ASA.

Anticholinergika

• TCA
• Neuroleptika
• Antiparkinson
• Antihistamin

Diuretika.

Calciumblokkere.

Obstipantia.

Question 42

Behandlingsprincipper for obstipation.

Answer 42

Er der obstipation?

Fjern udløsende årsag

Fibre og bulk-forming agents

Osmotiske laxantia

Stimulerende laxantia

Question 43

Magnesiumforbindelser

Answer 43

Osmotisk laxantium
Magnesiumoxid (Magnesia TM)
Førstevalgspræparat

Dosis 1-3 gr daglig

Obs Vandindtagelse

Obs Nyrefunktion (creatinin > 200)

Obs interaktioner

• Bisfosfonater
• Tetracykliner
• Disulfiram

Question 44

Lactulose

Answer 44

Osmotisk virkende laxantium

Non-absorberbart kulhydrat

Dosis 15-50 ml dagligt

Ved hepatisk encephalopati

Obs luftudvikling

Obs pris

Question 45

Laxantiummisbrug

Answer 45

Misopfattelse af obstipationsbegreb

Ønske om vægttab, ”udrensning” etc

Skjult misbrug

Årsag til diarre

Screening i urin

Fæcesosmolalitet