Obesidade Flashcards
Classificação obesidade segundo IMC
menor que 18,5 Baixo peso
entre 18,5 e 24,99 Eutrofia/Normal
entre 25,0 e 29,99 Pré-obesidade/Sobrepeso
entre 30,0 e 34,99 Obesidade grau I
entre 35,0 e 39,99 Obesidade grau II
entre 40,0 e 49,99 Obesidade grau III ou mórbida
entre 50 e 59,99 Superobeso
maior que 60 Super superobeso
Critérios para síndrome metabólica
Presença de 3 ou mais:
- Obesidade Abdominal: Cintura > 102 cm em homens e > 88 cm em mulheres
- Hipertrigliceridemia ≥ 150 mg/dl
- HDL Colesterol Baixo: < 40 mg/dl em homens e < 50 mg/dl em mulheres
- Pressão Arterial Elevada: ≥ 130/85 mmHg ou TTO
- Glicemia de Jejum Elevada: ≥ 110 mg/dl ou TTO
Quais são os entero-hormônios e seus efeitos?
o Grelina
▪ Hormônio da fome
▪ Produzido pelo fundo gástrico, células oxínticas
▪ Principal hormônio hiperoxígeno
▪ Diminui com a cirurgia bariátrica
o GLP 1
▪ Produzido pelo íleo
▪ Possui efeito incretínico
▪ Diminui resistência à insulina e aumenta sua produção
▪ Aumenta saciedade
▪ Diminui a produção de glicose no fígado e a produção de glucacon
▪ Gastroparesia
o Peptídeo Y
▪ Produzido no íleo e cólon (Céls L.)
▪ Diminui o esvaziamento gástrico
▪ Promove saciedade
▪ Diminui grelina
o Oxintomodulina
▪ Produzida no colon > controla apetite
Quais hormônios aumentam após cirurgia bariátrica?
Adiponectina
GLP-1
Colecistoquinina
Peptideo Y
** aumentam até na vertical
Qual hormônio diminui com a bariátrica?
Grelina
Indicações de cirurgia bariátrica
Ausência de doenças psiquiátricas e endocrinológicas
Sem uso de drogas ilícitas
Tratamento clínico prévio por pelo menos 2 anos
> 18 anos
- Se > 16 anos: Epífise consolidada + Avaliação pediátrica
o IMC ≥ 40
o IMC 35-40 + comorbidades
o IMC 30-35 + DM2 refratário o Sd. Metabólica
- Ter menos de dez anos de diagnóstico de diabetes
- Refratariedade ao tratamento atestado por 2 endocrinologistas
- 30-70 anos
Quais as comorbidades que indicam cirurgia bariátrica em IMC 35-39,99?
DM 2
Apneia obstrutiva do sono
Hipertensão
Síndrome da obesidade-hipoventilação
Síndrome de Pickwick
Esteatose hepática não alcoólica
Esteatohepatite não alcoólica
DRGE
Pseudotumor Cerebri
Doença de estase venosa
Incontinência urinária severa
Artrose debilitante
Contraindicações de cirurgia bariátrica
Impossibilidade de compreender o procedimento
Etilista
Usuário de drogas
Distúrbios alimentares
Cirrose + Hipertensão portal com varizes gastroesofágicas
Psicose grave
Depressão grave
Doença pulmonar/ cardiovascular em estágio avançado
Coagulopatia severa
Cuidados pré operatórios da bariátrica
Redução de peso perioperatória
Avaliação cardiológica e pulmonar
Cessar tabagismo 12 semanas antes
Suspender ACO por 1 mês
Exames pré operatórios para cirurgia bariátrica
▪ EDA
▪ USG de abdome superior (Esteatose e CCC)
▪ Rx tórax + ECG
▪ Espirometria (se pneumopatia)
▪ Densitometria óssea ( se > 60 anos)
▪ Phmetria (se DRGE e gastrectomia vertical)
Exames laboratoriais:
▪ HMG
▪ Função renal
▪ Função hepática
▪ Glicemia
▪ Função tireoidiana
Quais são os procedimentos restritivos?
Balão gástrico
Banda gástrica
Gastrectomia vertical
Gastroplastia vertical anelada tipo Mason
Quais são os procedimentos predominantemente disabsortivos?
Derivações biliopancreáticas:
- Duodenal Switch
- Scopinaro
Quais são os procedimentos mistos?
Bypass Y de Roux – Fobi - Capella
Cirurgia de Santoro
Mini gastric bypass
Transposição ileal
Limitação do balão gástrico
Balão adere na parede
Dura 6 meses > ponte para outra cirurgia
Complicações da banda gástrica
Pseudoacalásia
Extrusão da banda gástrica (perfura e entra no estômago)
Técnica Gastrectomia vertical/Sleeve
Tubo gástrico
Técnica duodenal Switch
Gastrectomia vertical + grampeamento da primeira porção do duodeno
• Anastomose da primeira porção duodenal com o jejuno
• Alça alimentar de 150 cm
• Enteroenteroanastomose entre a alça alimentar e a
biliopancreática à 100 cm da válvula ileocecal
Técnica Scopinaro
Gastrectomia distal + anastomose em Y de Roux
• Alça comum (íleo distal) de aproximadamente 50 cm
Complicações da cirurgia de Scopinaro
Diarreia crônica
Supercrescimento bacteriano
Desnutrição
Técnica Bypass Y de Roux
• Pouch gástrico – Aproximadamente 40 ml
• Anastomose Y de Roux
• Alça alimentar ~100 cm
• Alça biliopancreática ~100cm
Técnica cirurgia de Santoro
• Gastrectomia vertical com bipartição do trânsito intestinal
Técnica mini gastric bypass
• Pouch gástrico de aproximadamente 30 ml
• Anastomose Pouch-jejunal à 100 ou 200 cm do ângulo de Treitz
** Não há enteroenteroanastomose
Complicação Mini Gastric Bypass
Refluxo bilioso
Técnica Transposição ileal
Transposição ileal
Gastrectomia vertical
Qual a cirurgia bariátrica mais feita no mundo?
Gastrectomia vertical
Qual a cirurgia bariátrica mais feita no Brasil?
Bypass Y de Roux
Quando indicar Bypass em Y de Roux?
DM2
Síndrome metabólica
DRGE
Superobesos
Quando indicar gastrectomia vertical
Extremos de idade
Hérnia incisional gigante
Osteoporose
Esteatose pós Tx hepático
Child A
Uso de anticoagulantes
Comorbidades graves
Uso de medicamentos importantes com absorção intestinal
Super superobesos para procedimento ponte
Vantagens do Bypass em Y de Roux
Controle de DM
Controle de refluxo
Maior perda de peso sustentada
Vantagens da Gastrectomia vertical
Cirurgia rápida
Menos complicações
Sem risco de hérnia interna
Menos disabsortiva
Facilidade técnica
Desvantagens Bypass em Y de Roux
Duas anastomoses
Risco de Hérnia interna
Risco de deiscência e fístula
Desabsorção
Maior curva de aprendizado
Desvantagens Gastrectomia vertical
Menor perda de peso
Menor controle do DM
DRGE
Qual técnica relacionada a maior reversão de DM2 e maior perda de peso sustentada em longo prazo?
Scopinaro (derivação biliopancreática)
Quais fatores relacionados ao DM2 estão relacionados a menor reversão após bariátrica?
DM2 longa data
Uso de insulina
Maior tempo entre diagnóstico e início da insulina
Idade avançada
Cirurgia bariátrica pode reverter fibrose hepática secundária a NASH?
Sim
Definição de sucesso da cirurgia bariátrica
Perda de 50% do excesso de peso e manter por 2 anos
Quando é o nadir do peso após bariátrica?
Nadir do peso ocorre entre 18 – 24 meses da cirurgia
Qual é o esperado para reganho de peso?
10%
Peso ideal?
IMC =25
Masculino: Peso Ideal = 52 + (0.75 × (altura - 152.4)
Feminino: Peso Ideal = 52 + (0.67 × (altura - 152.4)
O que é reganho maciço de peso?
ganho > 50% do perdido
Causas de reganho maciço de peso
Causas funcionais
- Alimentação (beliscador/líquido) - Pode usar topiramato
- Menor metabolismo (não faz atividade física) - pode usar liraglutida análogo GLP-1)
Causas anatômicas
- Tubo gástrico com excesso de fundo
- Fístula gastro-gástrica
- Remanescente gástrico grande
- Alça comum longa
Exames para investigar reganho de peso
EDA
RX EED
TC com volumetria gástrica
Cintilografia de esvaziamento gástrico
Tratamento da fístula gastro-gástrica
Ressecção cirúrgica + pach entre pouch e estômago excluso
Tratamento de estenose gastrojejunal pós Bypass
Dilatação endoscópica
Tratamento de tubo gástrico com excesso de fundo
Cirurgia para remodelar estômago
Bypass
Tratamento de Remanescente gástrico grande
Bypass
Repouch
Tratamento de alça comum longa
Cirurgia para diminui alça comum
Complicações do Bypass
o Fístula pós Bypass gástrico
o Sangramento do TGI
o Obstrução do TGI: Hérnia interna ou Brida
o Reconstrução incorreta da alça em Roux
o TEP
o Rabdomiólise (IRA)
o Carência de vitamina e Fe
o Colelitíase
o Dumping
Complicações da Gastrectomia vertical
o Fístula pós gastrectomia vertical
o Estenose da incisura angular
o Sangramento da linha de Grampo
o Trombose de Porta
o TEP
o Rabdomiólise (IRA)
o Carência de vitamina e Fe
o Colelitíase
o Dumping
Locais de fístula/deiscência no Bypass
Gastrojejunostomia 67,8%
Bolsa gástrica 10,2%
Estômago excluso 3,4%
Anastomose jejunojejunal %
Gastrojejunostomia e bolsa 3,4%
5° PO Bypass + derrame pleural unilateral + taquicardia +distensão abdominal
Fístula
Sinal mais precoce de fístula
Taquicardia
Primeiro exame para investigação de fístula pós gastrectomia
Tomografia de abdome com contraste VO
Tratamento de fístula/deiscência do Bypass em Y de Roux
Aguda < 1 semana: stent
Precoce 1 - 6 semanas: dilatação com balão + stent
Tardia 6-12 semanas: dilatação com balão / stent?
Crônica >12 semanas: septotomia + dilatação com balão
Instável / Peritonite difusa / Muito líquido livre = laparoscopia
Estável
o Jejum + NPT
o Antibioticoterapia
o Hidratação
o Drenagem
o Vácuo endoscópico
Locais de sangramento após bypass
Linha de grampo no estômago excluso 40%
Gastrojejunoaostomose 30%
Jejunoanastomose 30%
Tratamento sangramento após bypass
Intraluminal
- EDA
Intraperitoneal / instável
- Laparoscopia
Locais de hérnia interna após bypass
Hérnia de Petersen, entre o mesocólon transverso e o mesentério
da alça alimentar (hoje se faz pré-cólica)
Hérnia pela alça alimentar e a brecha no mesocólon transverso
Hérnia entre o mesentério da alça biliopancreática e o da alça
alimentar
Clínica de hérnia interna após bypass
Sintomas de obstrução intermitente
Conduta: Sintomas de obstrução intermitente após bypass + TC normal
Laparoscopia
Achados tomográficos da hérnia interna
▪ Twist no mesentério
▪ Distensão no delgado
▪ Alças em fossa ilíaca esquerda e mais próximas a parede abdominal
▪ Distensão do estômago excluso
▪ Anastomose entero-entero a direita
▪ Linfadenite mesentérica
O que é reconstrução em O de Roux?
Anastomose inadvertida da alça biliopancreática proximal do jejuno para a bolsa gástrica, em conjunto com a jejunojejunoanastomose deslocada
Locais de fístula após gastrectomia vertical
Ângulo de Hiss - mais comum
Antro - linha de grampo
Tratamento de fístula após gastrectomia vertical
▪ Vácuo endoscópica: mais usado
▪ Prótese endoscópica
• Bypass ou Mini Gastric Bypass se antro
O que é estômago em ampulheta?
Estenose da incisura angular após gastrectomia vertical
Tratamento da estenose de incisura angular/ antro
Bypass gástrico
Principais causas de mortalidade peroperatória da bariátrica
TEP > pulmonar > fístula > hemorragia
Causas de trombose de veia porta após gastrectomia
Possível alteração do fluxo portal pela gastrectomia
Lesão térmica da veia esplênica
Quais vitaminas precisam de reposição após bariátrica disabsortiva ou mista?
• Vitamina B12 > parestesia
• Vitaminas A e D
• Carbonato de cálcio
• Sulfato ferroso
• Ácido fólico
Zinco > alopecia
Por que aumenta risco de litíase renal após bariátrica?
Altera absorção de cálcio pelo desvio de trânsito
Tratamento de coledocolitiase após Bypass gástrico em Y de Roux?
CPRE transgástrico pelo estômago excluso
ou
Exploração cirúrgica
Sintomas de Dumping
Sintomas vasovagais:
• Naúseas
• Diarreria
• Flushing
• Sudorese
• Irritabilidade
• Tremores
Mecanismo do dumping precoce
▪ Ocorre até 30 minutos após alimentação
▪ Manifestações gastrointestinais + vasomotoras
• Distensão + reflexo vasovagal
Mecanismo do dumping tardio
▪ Ocorre após 3 horas da alimentação
Alta liberação de insulina
▪ Hipoglicemia
Predomínio de manifestações vasomotoras
Tratamento de Dumping
▪ Dieta fracionada
▪ Diminuir dose de carboidratos
▪ Refratários: Acarbose ou Octreotide
