Câncer de Estômago Flashcards
A incidência do adenocarcinoma gástrico vem aumentando ou diminuindo? Por quê?
Diminuindo
Tratamento do H.pylori
Melhor conservação dos alimentos
Quais os fatores de risco para câncer de estômago?
H. pylori
Tabagismo
Etilismo (controverso - potencializa o tabaco)
Gastrite atrófica
Cirurgia de estômago prévia (B2)
Refluxo alcalino
Alimentos com nitritos - defumados
Adenomas (PAF)
Genético
- mutação E-caderina
- mutação CDH1 = GASTRECTOMIA PROFILÁTICA
Doença de Menetrie
Etilismo é fator de risco para câncer gástrico?
Não há correlação bem definida
Qual mutação genética indica gastrectomia profilática?
CDH1
O que é a classificação de Lauren?
Divide os tipos histológicos de adenocarcima gástrico em:
- Intestinal: bem diferenciado (mais comum)
- Difuso/Cél em anel de sinete: indiferenciado
- Misto/inclassificável
Qual o sexo mais acometido nos subtipos intestinal e difuso de adenocarcinoma gástrico?
Intestinal: homens
Difuso: mulheres
Como é a disseminação neoplásica dos subtipos intestinal e difuso de adenocarcinoma gástrico?
Intestinal: hematogênica
Difuso: linfática e contiguidade
Quais os fatores de risco dos subtipos intestinal e difuso de adenocarcinoma gástrico?
Intestinal: H.pylori, gastrite atrófica, metaplasia intestinal
Difuso: Tipo sanguíneo A
Quais as mutações relacionadas aos subtipos intestinal e difuso de adenocarcinoma gástrico?
Intestinal: p53/APC
Difuso: E-caderina
Qual subtipo de adenocarcinoma gástrico costuma dar tumores proximais? E distais?
Intestinal: Distal
Difuso: Proximal
O que é câncer gástrico precoce pela Sociedade Japonesa?
Invade até a submucosa, independente do acometimento linfonodal
> > > Definição mais usada
Definição de câncer gástrico precoce segundo AJCC/UICC
Câncer restrito as camadas mucosas e submucosas (T1) com linfonodos negativos
> > definição menos usada
Verdadeiro ou Falso
Câncer gástrico precoce tem melhor prognóstico
Verdadeiro
Exame padrão ouro para diagnóstico de CA gástrico precoce
USG endoscópico
Quais os critérios clássicos para ressecção endoscópica do adenocarcinoma gástrico?
Preencher todos:
- Restrito a mucosa (T1a)
- < 2 cm
- Bem diferenciado
- Não ulcerado
- Sem invasão linfovascular
- Sem acometimento de linfonodo
Quais os critérios expandidos de ressecção endoscópica de Gotoda?
1- Intramucoso, sem ulceração, independente do tamanho, bem diferenciado, sem invasão linfovascular
2- Intramucoso < 3 cm, com ulceração, bem diferenciado, sem invasão linfovascular
3- < 3 cm e invasão mínima da submucosa (< 500 micra), bem diferenciado, sem invasão linfovascular
4- <2 cm, indiferenciado, intramucoso, sem ulceração, sem invasão linfovascular
Seguimento de Ca gástrico precoce após ressecção
• EDA 3-6 meses após o procedimento inicial > Anual após
• TC anual
O que é classificação de Bormann?
Classificação de Câncer gástrico avançado
Classificação de Paris
0
Is - sésseis
Ip - pediculadas
IIa - plano elevada
IIb - plano
IIc - plano deprimida
III - escavada
Quantas biópsias são preconizadas para investigação de CA gástrico?
7
O que fazer quando a biópsia é negativa, mas há forte suspeita de câncer gástrico?
Biópsia macroscópica
Diagnostico endoscópico de CA gástrico
Magnificação + cromoscopia: Maior acurácia (70 a 80%)
Irregularidade de padrão de glandular e/ou vascular + linha demarcatória
Quais são os sinais semiológicos de doença avançada do câncer gástrico?
Nódulo de Virchow (linfonodo supraclavicular E)
Nódulo Sister Mary-Joseph (implante periumbilical)
Plateleira de Blummer (fundo de saco)
Tumor de Krukember (Metástase no ovário)
Ascite
Sintomas de doença paraneoplásica no câncer gástrico
Sinal de Léser-Trelat
Acantose nigrans
Anemia hemolítica microangiopática
Nefropatia membranosa
Poliarterite nodosa
O que é Sinal de Léser-Trelat?
Aparecimento súbito de ceratose seborreica em paciente com neoplasia interna
Quais os principais locais de metástase do CA gástrico?
Linfonodo
Fígado
Peritôneo
Pulmão
Quais os exames de estadiamento no CA Gástrico?
EDA: biopsia
TC de tórax, abdome e pelve
Quando indicar ecoendoscopia no estadiamento do CA gástrico?
Apenas se câncer precoce (suspeita de T1a) com indicação de ressecção endoscópica
Quando indicar laparoscopia diagnóstica no CA gástrico?
Antes de indicar cirurgia
Antes de indicar neoadjuvância (T3, T4, N+)
- Fazer citologia oncótica
Estadiamento T do câncer gástrico
Tis Carcinoma in situ: tumor intraepitelial sem invasão da lâmina própria
T1a: Tumor invade a lâmina própria ou muscular da mucosa
T1b: Tumor invade a submucosa
T2: Tumor invade a muscular própria
T3: Tumor invade a subserosa
T4a: Tumor invade serosa (peritôneo visceral)
T4b: Tumor invade estruturas adjacentes
Estadiamento N do câncer gástrico
N0 Ausência de metástases em linfonodos
N1 Metástase em 1 a 2 linfonodos regionais
N2 Metástase em 3 a 6 linfonodos regionais
N3 Metástase em 7 ou mais linfonodos regionais
N3a Metástase em 7 a 15 linfonodos regionais
N3b Metástase em mais de 15 linfonodos regionais
Estadiamento M do câncer gástrico
M0 Ausência de metástases a distância
M1 Metástase a distância
Estadiamento clínico do câncer gástrico
0: Tis
IA: T1N0
IB: T1N1 ou T2N0
II e III: >T2N0 ou N+
IV: M1
Critérios de irressecabilidade de CA gástrico
- Implantes peritoneais
- Citologia positiva
- Metástases à distância
- Doença localmente avançada (N3/N4/invasão vascular, exceto vasos esplênicos)
Tratamento do câncer gástrico
T1com critério de ressecção endoscópica = ESD
T1b - T3 ressecável: gastrectomia + D2
T1b - T3 irressecável: neoajuvancia + gastrectomia + D2
T4: neoajuvância** + gastrectomia + D2
**QT conversão: diminuir o tumor ou resolver a carcinomatose peritoneal > cirurgia curativa
Quando é indicada QT de conversão?
Tumor localmente avançado ou pouca metástase peritoneal > diminuir para fazer cirurgia curativa
Indicação de QT adjuvante no CA gástrico
Todos, exceto tumores iniciais e linfonodos negativos
- N0 e R0: seguimento clínico apenas ou quimioterapia
- N+, T3, T4, R1, R2: Quimiorradioterapia
Quando indicar gastrectomia total ou subtotal no câncer gástrico?
Total: cárdia, fundo ou corpo
Subtotal: antro ou piloro
Quais vasos seccionados na gastrectomia subtotal?
Gástricas direita e esquerda
Gastroepiploicas direita e esquerda
Qual a margem cirúrgica na gastrectomia por câncer gástrico?
Intestinal > 5 cm
Difuso > 8 cm
Quais os tipos de reconstrução de trânsito na gastrectomia subtotal e total?
Subtotal:
BI
BII
Y de Roux: menor refluxo alcalino
Total:
Y de Roux com Pouch de Hunt-Lawrence
Técnica Rosanov de reconstrução de trânsito intestinal
Y de roux > duodeno jejuno anastomose e ligadura logo após
Técnica Henley de reconstrução de trânsito intestinal
Interposição de segmento de jejuno: esofagojejuno terminal + jejunoduoedeno terminal + duodenojejuno terminal
Conduta em neoplasia após gastrectomia B2
Degastrectomia + linfadenectomia D2 + Y de Roux
Quando fazer ressecção multivisceral no câncer gástrico?
Quando há acometimento dos órgãos adjacentes e paciente tem status performance bom para a cirurgia (fígado, diafragma, etc)
Quando fazer esplenectomia no câncer gástrico?
1 - Acometimento do baço
2 - Tumor de grande curvatura proximal avançado
3 - Acometimento de linfonodos do hilo esplênico (10)
Quantos linfonodos necessários para estadiamento do câncer gástrico:
16
Quais são as cadeias linfonodais que drenam o estômago?
1- Linfonodos justa-cárdicos direitos
2- Linfonodos justa-cárdicos esquerdos
3- Linfonodos da pequena curvatura
4- Linfonodos da grande curvatura
- 4sa Linfonodos dos vasos curtos
- 4sb Linfonodos da gastroepiplóica esquerda
- 4d Linfonodos da gastroepiplóica direita
5- Linfonodos supra-pilóricos
6- Linfonodos infra-pilóricos
7- Linfonodos da artéria gástrica esquerda
8- Linfonodos da artéria hepática comum
- 8a Linfonodos anterosuperiores
- 8b Linfonodos posteriores
9- Linfonodos do tronco celíaco
10- Linfonodos do hilo esplênico
11- Linfonodos da artéria esplênica
12- Linfonodos do ligamento hepatoduodenal
13- Linfonodos posteriores da cabeça do pâncreas
14- Linfonodos da raiz do mesentério
- 14a Linfonodos da artéria mesentérica superior
- 14b Linfonodos da veia mesentérica superior
15- Linfonodos dos vasos cólicos médios
16- Linfonodos para-aórticos
Quais cadeias da linfadenectomia D1 e D1+?
D1: 1 a 7
D1+: 1 a 7 + 8p + 9 + 11p
Quais cadeias da linfadenectomia D2?
1 - 7 + 8a + 9 + 11p + 11d + 12a
- 10 só se tiver acometimento
Quais cadeias linfonodais são mantidas na gastrectomia subtotal?
D1: 2 e 4sa
D2: 2, 4sa e 11d
Quando indicar linfadenectomia D2?
Sempre
Padrão-ouro
O que é linfadenectomia a D3?
D2 + omentectomia + esplenectomia + pancreatectomia distal + cadeia linfonodal para-aórtica
Quando indicar linfadenectomia D1?
Tumores precoces sem critérios de ressecção endoscópica
Sem performance cirúrgica para D2
Cirurgias paliativas para câncer gástrico?
Gastrectomia paliativa: bom status cirúrgico
Gastroenteroanastomose
Partição gástrica
Jejunostomia: obstrução total
Quais os critérios de irressecabilidade do tumor gástrico?
Metástases
Linfonodos a distância
Invasão de estruturas vascular não ressecáveis
(aorta, artéria hepática, tronco celíaco)
Linite plástica (alguns autores)
Quando fazer metastasectomia hepática curativa no câncer gástrico?
Metástase hepática única + paciente respondeu bem a gastrectomia
Via de regra, há indicação de metastasectomia hepática no adenocarcinoma gástrico?
Não há indicação
Complicações precoces das gastrectomias?
Fístulas»_space; 5 dias > jejum + TC contraste VO
- Anastomose esofagojejunal: 4-20%
- Coto duodenal: bile no dreno
- Gastroenteroanastomose: rara
- Pancreática (linfadenectomia)
Pulmonares
- TEP
- Atelectasia
- PNM
Tratamento das fístulas após gastrectomia?
Coleção drenada:
Jejum + ATB + manter drenagem + Vácuo endoscópico
Coleção não drenada:
Jejum + ATB + drenagem por radio+ Vácuo endoscópico
Fístula não bloqueada / Instável:
Cirurgia + drenagem
PO 7 gastrectomia + dispneia + TC com derrame pleural unilateral
Fístula
O que é síndrome da alça aferente?
Acotovelamento da alça aferente/duodenal em B2
Vômitos biliosos, dor abdominal, distensão
Tratamento da síndrome da alça aferente?
Conversão para Y de Roux
Enteroenteroanastomose de Baun (entre as alças aferente e eferente)
O que é síndrome da alça eferente?
Acotovelamento da alça eferente (pós gastroentero)
Vômitos biliosos, dor abdominal, distensão
Tratamento da síndrome da alça eferente?
Conversão para T de Roux
Qual a clínica de intussuscepção da alça jejunal para o estômago após gastrectomia?
Vômitos sanguinolentos
Qual a conduta para estenose de anastomose gastro-jejunal pós gastrectomia?
Dilatação endoscópica
O que é síndrome de Dumping? Qual sua frequência?
Fenômeno causado pelo esvaziamento rápido do bolo alimentar, causando grande liberação de insulina, serotonina e peptídeo vasoativo intestinal
20% após gastrectomias/piloroplastias
Quais os sintomas do Dumping precoce?
15-30 minutos após refeição > liberação de hormônios pelo bolo hiperosmolar
Dor abdominal, náuseas, vômitos, palpitação, diaforese
Quais os sintomas do Dumping tardio?
Horas após a alimentação > hipoglicemia
Dor abdominal, náuseas, vômitos, palpitação, diaforese
Tratamento da síndrome de Dumping?
Conservador:
- Fracionar alimentos
- Menor consumo de carboidratos
Refratários:
- Octreotide
- Conversão para Y de Roux
