Fígado: Metástases Flashcards
Sobrevida média de pacientes com metástases hepáticas sem tratamento?
6 meses
Tratamento sistêmico de metástase hepática
o 5-FU: sobrevida média de 6 meses
o 5-FU + LV: sobrevida de 12 meses
o + Oxaplatina/irinotecanos: sobrevida de 16 a 20 meses
o + anticorpos monoclonais anti-EGFR/antiVEGF (RAS selvagem) 20 a 24 meses
Critérios de ressecabilidade de metástase hepática
Ressecabilidade cirúrgica;
- ausência de acometimento vascular – veia cava, porta
- margem
- doença extra hepática controlável
Resposta a quimioterapia: regrediu? Estabilizou?
Critérios de Fong
Critérios de Fong
2 ou + nódulos hepáticos
CEA > 200 ng/ml
Nódulo > 5 cm
Linfonodos + no primário
Intervalo livre de doença < 12 meses
> > 3 a 5 pontos – menor sobrevida
0 a 2 pontos – maior sobrevida
Margem cirúrgica e histológica de ressecção de metástase hepática
Mínimo 1-2 cm macroscópico
Mínimo 1 mm no microscópio
Quando pode realizar apenas metastasectomia e não hepatectomia
Se lesão não atinge pedículo
< 3 cm
Lesão profunda em segmentos II e III
Segmentectomia lateral esquerda
Lesão profunda em segmento IV
Hepatectomia esquerda
Lesão profunda em segmentos V - VIII
Hepatectomia direita
O que metástase sincrônica?
Sincronizada com o tumor, que pode surgir em até 6 a 12 meses da retirada do tumor primário
O que metástase metacrônica?
Metástase que surge depois de 12 meses da retirada do tumor primário
Qual tipo de metástase tem pior prognóstico: sincrônica ou metacrônica?
Sincrônica
Mínimo de parênquima deixar em fígado saudável?
20-30%
Mínimo de parênquima deixar em fígado exposto à QT, esteatótico ou com congestão sinusoidal?
30-40%
Mínimo de parênquima deixa em fígado cirrótico?
40-50%
Cálculo de volume hepático funcional
Volume funcional = Volume total - Área acometida
Cálculo do remanescente hepático
Remanescente hepático = Volume funcional - Volume da lesão
O que é manejo do remanescente hepático
- Fazer embolização quando a área do remanescente é inviável»_space; diminui suprimento do tumor e aumenta suprimento do fígado bom»_space;> muda relação final
- Ligadura de ramo da veia porta (porém existem shunts e pode não funcionar)
- Embolização da veia porta com ou sem embolização da veia hepática (deprivação - oclui drenagem tbm)
O que é hepatectomia em dois tempos?
Para múltiplas metástases
Resseca metástases de um lado»_space; emboliza o outro»_space; aumento do remanescente do lado sem meta»_space; resseção do restante das metástases/hepatectomia
Alternativa cirúrgica à embolização para evitar efeito dos shunts intrahepáticos
ALPPS – associação da partição do fígado no meio e ligação da veia porta
Indicações de radioablação (RFA)
lesões pequenas
profundas
difícil acesso
bilaterais, < 3cm
O que é abordagem clássica/estagiada da metástase hepática?
Opera cólon > QT > opera fígado
Quando fazer abordagem clássica/estagiada da metástase hepática
Quando cirurgia colorretal de urgência
Lesão primária sintomática
O que é ressecção simultânea de metástase hepática?
QT neoaduvante > opera tumor + fígado > QT adjuvante
Quando fazer ressecção simultânea de metástase hepática?
Lesão colônica mais simples e ressecção menor hepática
O que abordagem reversa (“liver first” / “chemo first”) de metástase hepática?
QT > hepatectomia > QT/RT neoadjuvante > ressecção do primário
QT> ver se responde a QT> Aborda o sítio que define o prognóstico primeiro
Quando fazer abordagem reversa (“liver first” / “chemo first”) de metástase hepática?
Doença hepática limítrofe, mas potencialmente ressecável
O que é resposta parcial à QT para metástase hepática?
Redução parcial de todas as lesões
O que é resposta mista à QT para metástase hepática?
Algumas lesões diminuíram e algumas aumentaram
Diagnóstico de fístula biliar após ressecção de parênquima
Líquido bem esverdeado
BT > 50/100
Qual o órgão mais acometido de metástases de tumores neuroendócrinos?
Fígado
Qual a principal causa de morte de paciente com tumores neuroendócrinos?
Metástase hepática
Tratamento das metástases de tumores neuroendócrinos
Locorregional: Cirurgia, transplante, ablação, TACE;
Sistêmicas: Octreotide (diferenciados) / QT (capecitabina/indiferenciados), everolimus (progressão)
Critérios para ressecção de metástases hepáticas de tumores neuroendócrinos
Boa função hepática
Tumores funcionantes – debulking (retirar
>70-90% do volume tumoral presente)
G1/G2 (melhor resultado cirúrgico)
Local do tumor primário (prognóstico: delgado > pâncreas > outros)
Doença extra-hepática (metástase em outros
lugares) – 4x mais chances de óbito.
Contraindicação para ressecção de metástases hepáticas de tumores neuroendócrinos
§ Impossibilidade de ressecar >90% das metástases
§ Tumor grau 3
§ Doença extra-hepática
Classificação de Friling
Friling tipo I: ressecção com intenção de curar
Friling tipo II: debulking para controle de sintomas
Friling tipo III: doença irressecável (análogo/QT/Tx)
Quando fazer ressecção R0 de metástases hepáticas de tumores neuroendócrinos?
(volume do remanescente hepático) > ou = 30%
O que é debulking?
Ressecção > 90 das lesões para controlar sintomas
Não identificar tumor endócrino primário contraindica ressecção de metástase hepática?
Não
Características da metástase hepática do tumor neuroendócrino
Expansivo, não infiltrativo
Tratamento Frilling III
Controle do primário + QT + transplante hepático
Indicações de transplante hepático para metástase de tumor neuroendócrino
TNE bem diferenciado com Ki 67 < 10%
Envolvimento hepático < 50 ou 75%
< 55 anos
Ressecção do primário > 6 meses
Doença estável há 12 meses
Doença irressecável limitada ao fígado, não pode ter metástases em outros órgãos
