Nicht-Opioid-Analgetika 2 Flashcards
Antipyretische Analgetika der Nichtopioid-Analgetika
- Paracetamol
- Metamizol
PARACETAMOL Wirkungsmechanismus
Indirekte Hemmung von COX-2 durch Interaktion mit der Peroxidase (POX) -> reduktive Wirkung: ROS-Scavening -> Inaktivierung des Peroxidase-Aktivators Peroxynitrit -> keine Tyrosyl-Radikalbildung)
-> kaum Hemmung von COX-1
Peroxidase wandelt intrazellulär normalerweise die Arachidonsäure in POX [Fe+++ -> Fe++++]
Stimulation des Nozifensiven 5-HT (Hydroxytryptamin)-Systems
Cannabimetische Wirkung: Paracetamol -> p-Aminophenol (FAAH im ZNS) -> AM-404 = N-Arachidonoyl-phenolamin -> Hemmung der zellulären Anandamid-Aufnahme (extrazelluläres Anandamid steigt), CB1-Rezeptor-Aktivierung -> Hemmung der COX-1 und COX-1
Modulation der Endorphin Freisetzung
UAW Paracetamol
- Leberfunktionsstörungen (toxisch!!!): Metabolisierung über CYP2E1 mit toxischem Phase I- Zwischenmetabolit N-Acetyl-p-benzoquinoline (NAPQUI), toxisch ab 200mg/l bei gesunden Patienten, bei Kleinkindern bereits 1g letal, normal wird nur 5% von Paracetamol zu NAPQUI umgewandelt, durch chronischen Alkoholkonsum/Rauchen/Carbamazepin/Phenytoin können es bis 15% werden
Cave: Enge therapeutische Breite abhängig von Dosierung, Enzyminuktion (CYP450) und Glutathionmangel (schützt normalerweisie vor oxidativem Stress)
Paracetamol-Vergiftung
Akute Intoxikationssymptomatik:
Phase 1) häufig max. 24h symptomfrei, GIT-Reizung, Übelkeit, Erbrechen, Blässe, Leitsymptom: Oberbauchschmerzen!
Phase 2) scheinbare Besserung der Beschwerden unabhängig von der Therapie, Gerinnungsstörungen mit erhöhtem INR u. Transaminasen und erniedrigtem Quick, Schmerz im rechten oberen Quadranten
N-Acetylcystein NAC
Antidot bei Paracetamol-Intoxikation -> reduziertes Glutathion, Komedikation bei Verdaucht auf nicht ausreichenden Glutathionspeicher (ca. NAC 3g/Tag peroral), sofortige i.v.-Gabe bei Paracetamol-Intoxikation (z.B.: Fluimucil Antidot 20 % Lösung, 300mg/kg KG in 20h)
- > Oxidativer Stress: NAC-> Glutathion: GSHred GSSGox (Radikalfänger)
- > Mitochondriale Dysfunktion: senkt Membranpermabilität und Mitochondrien-Permabilitäts-Transitions-Pore
- > Entzündungdsmediatoren: Abnahme von NF-kappaB, TNFalpha, IL-1beta, IL-6
UAW von NAC
- Gastrointestinale Symptome: Bauchschmerzen, Flatulenz, Diarrhoe, Übelkeit, Erbrechen, trockender Mund
- Neurologische Symptome: Kopfschmerzen, Fatigue, Schlaflosigkeit, Schwindel
„NAC is generally considered a well-tolerated and safe medication overall.“
Gründe für die geforderte Rezeptpflicht von Paracetamol [Acetaminophen]
- Enge therapeutische Breite
- Akute Intox.-Gefahr
- Psychogene Wirkung (Cannabinoid)
- Langzeitrisiken: Nierenschädigung (1,8-2,04fach erhöht), Nierenzellkarzinom (1,35-2,01fach erhöht)
Fragliche Risiken bei Einnahme in der Schwangerschaft: Hyperaktivität, Autismus, Sprachentwicklungsstörungen, Asthma, Hodenhochstand, niedriger IQ
-> ABER Fazit für die Praxis: Vermeidbare Schäden sind äußerst selten und liegen in der Häufigkeit weit unter denen, die die alternativen Schmerzmittel, die NSAID, verursachen
Metamizol [Novaminsulfon, Dipyrone] - Wirkungsmechanismus
Metamizol (Prodrug) -> 4-Methyl-Amino-Antipyrin (MAA), 4-Amino-Antiypyrin (AA)
- Hemmung der zentralen und peripheren COX-1 und COX-2 durch POX-Interaktion
- Öffnung der ATP-abhängigen Kalium-Kanäle -> Analgesie, Spasmolyse, Vasodilatation
- Hemmung der TRPA-1-Kanäle -> Analgesie, Antihyperalgesie
- Hemmung: Glutamaterger Mechanismen (metabotrope Glu-Rez.), Neurokinin-1-Rezeptor-antwort (Ligand: Substanz P)
- Schmerzhemmung im periaquäduktalen Grau (Modulation der Endorphin-Freisetzung) -> Stimmulation des nozifensiven Systems
- Cannabimetische Wirkung (-> Fettsäureamidhydrolase-abhängige Bildung von Arachidonsäure-Derivaten von MAA und AA -> CB1-Rezeptor)
- Reactive Oxygen Species (ROS)-Scavenger -> Singulett-Sauerstoff sinkt
- Fiebersenkung -> Senkung von PGE2 und PGE1-uanbhängige Prozesse (MAA)
UAW Metamizol
- Schock !!! : Kritischer Blutdruck-Abfall unter Metamizol -> Anaphylaktische Reaktion, Pseudoallergische Reaktion, Orthostatische Reaktion, Vasodilatation -> Bolusinjektion 0,34% (1:294) > 20 mmHg RRsys
- Agranulozytose !!! : Schluckbeschwerden, Halsschmerzen, Angina tonsillaris, Fieber, Stomatitis aphothosa -> Absetzen, G-CSF (FILGRASTIM, LENOGRASTIM), vorallem in den ersten 3x Tagen -> Nicht mit Metamizol Therapie entlassen & Therapie im E-Brief erwähnen
- Nierenfunktionsstörungen ++
- Bronchospasmus/ Asthma ++
- Toxische Hautreaktion ++
- Müdigkeit ++
- Blutungsgefahr +
- WW mit ASS +
- Magen-Darm-Beschwerden +
- Leberfunktionsstörungen +
- Kopfschmerzen +
- Pseudodemenz/ Delir +
Indikationen für Metamizol
- Akute starke Schmerzen nach Verletzungen oder OP
- Koliken
- Tumorschmerzen
- Sonstige akute oder chronische starke Schmerzen, soweit andere therapeutische Maßnahmen nicht indiziert sind
- Hohes Fieber, das auf andere Maßnahmen nicht anspricht
„Der Einsatz von Metamizol ist nur dann gerechtfertigt, wenn Paracetamol, NSAR und Opioide nicht ausreichen oder nicht gegeben werden dürfen. Ansonsten ist im Fall eines Schadens der verordnende Arzt rechtlich in einer kritischen Situation.“
Vor der Metamizolgabe: Risikoaufklärung und Sicherungsaufklärunge (+ therap. Aufklärung) -> sonst Haftung wegen Rechtswidrigkeit der Verabreichung
Quintessenz zum Einsatz von Metamizol
1) Nur gemäß Indikation
2) Nur nach dokumentierter (!) Risiko- und Sicherungsaufklärung
3) Dosierung und Zeitdauer minimieren
4) Cave: Agranulozytose-Risiko
Gabe von Nichtopioid-Analgetika möglichst…
1) niedrig dosiert und
2) nur bei Bedarf
Problematik der Kombinationsanalgetika: Analgetikasyndrom
Z.B. Mit Thomapyrin: 200 mg ASS + 200 mg Paracetamol + 50 mg Koffein
Potenzielle Nierenschädigung durch Langzeiteinnahme sog. Mischanalgetika
Risikozunahme:
1) Analgetiknephropathie (2-20% d. End Stage Renal Risease-Patienten)
2) Chronisch-interstielle Nephritis (Kumulativdosis > 600g über 4 Jahre)
3) Chron. Nierenversagen
N.B.: Schmerzmittel-Missbrauch als Ursache (1-32%) für Dialyse-pflichtige Nierenerkrankungen in verschienenen Dialysezentren
Eur. Gesell. für Dialyse und Transplantation: 10-25% aller Fälle von Nierenversagen bzw. Dialyse sind durch übermäßigen Schmerzmittelgebrauch entstanden
- Prävalenz bei Frauen
- Voralterung
- Hautfärbung
- Psychische Störungen
- Hämatologische Störungen
- Gastroenterologische Störungen
- Analgetika-Nephropathie
- Harnwegstumoren
- Kardiovaskulären Erkrankungen
Analgetikniere - Wirkungshypothese
ASS -> senkt renale Produktion von Prostanoiden + Paracetamol -> Radikal-Bildung u. Apoptose + Coffein -> Missbrauchspotential => Lokale Renale Hypoxämie
Medikamenten-Übergebrauchs-Kopfschmerzen
- 5-8% aller Kopfschmerzen Patienten entwickeln eine Medikamentenabhängigkeit
- Primär: Migräne (65%), Spannungskopfschmerz (30%)
- Durschnittsalter 47J., 77% Frauen
- Kopfschmerz seit mind. 20 Jahren
- Tägliche Einnahme von Kombinationspräparaten (88%)
- Schmerzmittel-induzierter Kopfschmerz seit ca. 5 Jahren
- Tabletteneinnahme ca. 5 Tbl./ Tag
Cave: Analgetikaeinnahme > 10 Tage im Monat
[10-20-Regel]
Diagnosekriterien:. Übergebrauch seit > 3 Monaten, an > 10 Tagen/ Mo. bei Kombipräparaten/ >15 Tagen/ Mo. bei einfachen Analgetikern
