Nicht-Opioid-Analgetika 1 Flashcards
Nicht-Opioid-Analgetka
Antiphlogistische Analgetika (Hemmen die Aktivität der COX-Enzyme)
- Unspezifische COX-Hemmstoffe aka NSAR/NSAID: Acetylsalicylsäure, Ibuprofen, Diclofenac, Ketoprofen, Naproxen
- Spezifische COX-2-Hemmstoffe aka Coxibe: Celecoxib, Etoricoxib, Parecoxib (Prodrug von Valdecoxib)
Antipyretische Analgetika (Fiebersenkend): Paracetamol und Metamizol
Cave bei Kombinationsanalgetika: Analgetikasyndrom
COX-1
Konstitutive Synthese bei physiologischem Stimulus von:
- Thromboxan TXA2 in den Thrombozyten
- Prostaglandin E2 in Niere und Magen
- Prostacyclin PGI2 im Gefäßendothel
COX-2
konstitutive und regulierbare Synthese von Prostaglandinen (v.a. Prostacyclin) in Rückenmark, Niere und Uterus -> Wundheilung, Vasodilatation
Induzierbarer Entzündungsstimulus führt zu einer verstärkten Ausschüttung von Prostaglandinen und erzeugt eine Entzündungsreaktion mit Schmerzen und Fieber
Wirkung von Prostaglandinen
- Schmerz
- Fieber
- Entzündung
- Weniger Magensäure
- mehr Magenschleim
- Wehen Induktion
- Erhöhte Natrium und Wasserausscheidung in der Niere
Wirkung von Prostacyclinen
Dilatation von Gefäßen und Hemmung der Thrombozytenaggregation
Wirkung von Thromboxan TXA2
Konstriktion von Gefäßen und Förderung der Thrombozytenaggregation
Wirkung der COX-Hemmer
+ Analgesie
+ Antipyrese
+ Entzündungshemmung
- Ulkusförderung
- Nierenfunktionsstörungen
- Asthmareaktionen
Thrombozyten-Aggreationshemmung (v.a. bei ASS)
ASS
NSAID
Schmerzlinderung: ++/+++
Antipyretisch: ++
Antiphlogistisch: ++/+++
Blutungsrisiko: +++, durch irreversible COX1 Hemmung (Acetylierung von Ser530)
WW: Kann den kardioprotektiven Effekt von ASS verhindern durch eine COX-1-Zugangsblockade für ASS -> niemals zusammen geben, immer zuerst ASS, Ibuprofen frühstens nach 2h, max. eine Einzeldosis Ibu/d
UAW:
- Magen-Darm-Beschwerden: ++++ durch Prostaglandin bedingten Verlust der Magensäure und Anstieg des Magenschleims -> Gabe von Protonenpumpeninhibitoren (PPI) bspw. Omeprazol, Pantoprazol
- Nierenfunktionsstörungen: +++ durch Prostaglandin-bedingte erhöhte Natrium- und Wasserausscheidung, fehlende Prostanoid-Biosynthese hemmt Dilatation der Nierengefäße -> Wirkungsverlust von Antihypertensiva, Hyperkaliämie, Herzrhythmusstörungen
- Leberfunktionsstörungen: +
- Bronchospasmus/ Asthma: +++ durch erhöhte Synthese von Leukotrienen -> Bronchokonstriktion, Entzündung
- Reye-Syndrom
Ibuprofen
NSAID
Analgetisch: +++
Antipyretisch: ++
Antiphlogistisch: +++
Blutungsrisiko: +
WW: Kann den kardioprotektiven Effekt von ASS verhindern durch eine COX-1-Zugangsblockade für ASS (Cave: auch Naproxen) -> niemals zusammen geben, immer zuerst ASS, Ibuprofen frühstens nach 2h, max. eine Einzeldosis Ibu/d
<1200 mg/d: Analgesie und wenig kardiale UAW
>1800 mg/d: Verlust der Magen-Darm-Verträglichkeit und Anstieg der kardialen UAW
um die 2400 mg/d (max. Tagesdosis): Antiinflammatorische Wirkung
UAW:
- Magen-Darm-Beschwerden: ++ durch Prostaglandin-bedingten Verlust der Magensäure und Anstieg des Magenschleims -> Gabe von Protonenpumpeninhibitoren (PPI) bspw. Omeprazol und Pantoprazol
- Nierenfunktionsstörungen: +++ durch Prostaglandin-bedingte erhöhte Natrium- und Wasserausscheidung, fehlende renale Prostanoid-Biosynthese hemmt Nierengefäßdilatation -> Wirkungsverlust von Antihypertensiva, Hyperkaliämie, Herzrhythmusstörungen
- Kardiovaskuläres Risiko: ++, ROS = Reaktive Sauerstoff Spezies führen zu Oxidativem Stress
- Leberfunktionsstörungen: ++
- Bronchospasmus/ Asthma: +++ durch erhöhte Leukotrienensynthese -> Bronchokonstriktion, Entzündung
Diclofenac
NSAID
Analgetisch: +++
Antipyretisch: ++
Antiphlogistisch: ++++ (Stärkste unter den NSAID, bspw. Bei Tiefer Beinvenenentzündung)
Blutungsrisiko: +
Magen-Darm-Beschwerden: ++ durch Prostaglandin-bedingten Verlust der Magensäure und Anstieg des Magenschleims -> Gabe von Protonenpumpeninhibitoren (PPI) bspw. Omeprazol und Pantoprazol
- Nierenfunktionsstörungen: +++ durch Prostaglandin bedingte erhöhte Natrium- und Wasser-Ausscheidung, fehlende Prostanoid-Biosynthese hemmt Nierengefäßdilatation -> Wirkungsverlust von Antihypertensiva, Hyperkaliämie, Herzrhythmusstörungen
- Kardiovaskuläres Risiko: +++ (max. Tagesdosis in DE: 150mg, in Kanada auf 100mg reduziert), ROS = Reaktive Sauerstoff Spezies führen zu Oxidativem Stress
- Leberfunktionsstörungen: +++ durch Bildung reaktiver Metabolite (Chinoide Systeme?)
- Bronchospasmus/ Asthma: ++ durch erhöhte Leukotrienenbildung -> Bronchokonstriktion, Entzündung
Celecoxib
Analgetisch: +++
Antipyretisch: ++
Antiphlogistisch: +++
UAW: hepatotoxisch
Paracetamol
Analgetisch: ++
Antipyretisch: ++
Antiphlogistisch: 0
UAW: hepatotoxisch
Antidot: N-Acetylcystein
Metamizol
Analgetisch: +++++ (Stärkste)
Antipyretisch: +++ (Stärkste)
Antiphlogistisch: +
Zusätzlich: spasmolytisch
WW: Kann den kardioprotektiven Effekt von ASS verhindern durch eine COX-1-Zugangsblockade für ASS
UAW: Metamizol-Agranulozytose! Schockreaktionen bei zu schneller i.v.-Gabe
Naproxen
NSAR mit der besten kardiovaskulären Verträglichkeit
Aktuelle Empfehlungen für den chronischen muskulo-skeletalen Schmerz bei kardiovaskulärem Risiko
Klasse 1-Empfehlung: Zunächst keine NSAIDs, sondern Paracetamol/ Tramadol (Stufe II Opioid), evtl. niedrig dosierte Stufe III Opioide
Klasse 2a-Empfehlung: Bei unzureichendem Erfolg sind NSAIDs wie Naproxen oder Ibuprofen indiziert
Bei manifester KHK oder hohem Risiko für eine KHK sollten keine NSAIDs eingesetzt werden!
Myokardiale NSAID-Risiko abhängig von Dauer und Dosis steigend, größte myokardiale Risiko besteht im 1. Monat
Reye-Syndrom aka Hepatoenzephalopathie
Akute Schädigung des Gehirns (nicht entzündliche Enzephalopathie)+ fettige Degeneration der Leber -> Letalität = 20-50%
- tritt 3-5 Tage nach Abklingen von viralen Infekten auf
- betrifft zumeißt Kinder, Jugendliche (hier nur auf ärztliche Anweisung und nur dann, wenn andere Maßnahmen nicht wirken, Leitsymptom: lang anhaltendes Erbrechen)
- mitochondriale Dysfunktion in Leber -> reduzierte Gluconeogenese, Störungen im Fettstoffwechsel und Freisetzung von toxischen Metaboliten -> Hirnödeme
- Akute Leberinsuffizienz (Transaminaseerhöhung, Hyperammonämie, Gerinnungsstörung)
Symptomatische Therapie mit Mannitol (Osmodiuretikum)
-> Einnahme von Salicylaten (z.B. ASS) ist ursächlich
Bindungsmodi von NSAIDs
- irreversible Hemmung durch Acetylierung des Serinrestes im Aktiven Zentrum von COX-1 und -2
- reversible Hemmung: selektive COX-2-Hemmer einfach zu groß um zum aktiven Zentrum der COX-1 vorzudringen
Coxibe
- Antiphlogistische Wirkung etwa wie bei Ibuprofen/ Naproxen
- besser Verträglichkeit von CELECOXIB im gesamten Magen-Darm-Trakt als Diclofenac + PPI (Faktor 4 CONDOR-Studie)
UAW:
1) Gestörte Wundheilung und Nierenfunktion (gehemmte Dilatation der Nierengefäße durch Prostaglandine), Medikamente-induziertes akutes Nierenversagen zu 37% durch unselektive NSAID/ Coxibe
- Risikofaktoren: Post-OP Dehydration, Nierenfunktionsstörungen, Herzinsuffizienz, Leberzirrhose, höheres Lebensalter
- Cave: Antihypertensiva (besonders: Diuretika, ACE-Hemmer), Aminoglykoside, Konstrastmittel (nephrotoxisch)
- Nota bene: Wirkungsabnahme fast aller Antihypertensiva (Diuretika, ACE-Hemmer, AT-1-Hemmer, Betablocker), aber kaum Wirkungsabnahme bei Calcium-Kanalblockern
2) Anstieg des kardiovaskulären Risikos (HI, Fatale Arrhythmien, Low Output Syndrome, Lungenembolie, Schlaganfall): Blockierte Thrombozytenaggregationshemmung durch Blockierung von COX-2 -> Überwiegen der Thrombozytenaggregation durch Thromboxan A2 durch COX-1
3) Gefäßschädigungen, Reproduktionstoxizität, Anstieg des Augeninnendrucks, Sehstörungen, Depressionen, Suizidalität
NSAID - Herz
Haben alle ein kardiovaskuläres Risiko!
