Nefro 4 - IRA e DRC Flashcards
Paciente em pós-operatório apresentando oligúria, urina concentrada e FENa < 1%
Diagnóstico e conduta?
IRA pré-renal: REMIT + perda de volume
FENA < 1% caracteriza pré-renal
Reposição volêmica
Escolar 11 anos, sd nefrótica (imunodepressão) com PBE (pneumococo), tendo iniciado ceftriaxona. Apresenta IRA (hipoNa e hiperK) e convulsões. Diagnóstico e conduta?
Encefalopatia urêmica
Por ser urgência -> HEMODIÁLISE
Qual o tipo e mecanismo fisiopatológico mais frequente na IRA?
Pré-renal
Hipoperfusão
O que explica a anemia do DRC?
Doença crônica e redução na produção de eritropoetina (normo normo), sendo que alguns apresentam ferropenia associada
O que acontece com PTH e com o fósforo na DRC?
HiperPARA: repor estoques de cálcio (perda da capacidade renal de reabsorver)
Hiperfosfatemia: depuração reduzida. Acabam quelando o cálcio, formando fosfato de cálcio, levando a paratireoide a elevar PTH
V ou F
Posso utilizar HTCZ em DRC
Falso
Contraindicada em pacientes estágios IV e V (< 30ml) devido a falta de eficácia
Relacionar os cilindros com afecções Hemáticos Graxos Céreos Leucocitários
Hemáticos: sd nefrítica
Graxos: sd nefrótica
Céreos: grande tamanho. Hipertensão maligna, miloidose, nefropatia diabética e DRC avançada com distorção citoarquitertural. Sobrecarga de néfrons remanescentes, hipertrofiando esses néfrons, além de conter célular de material amorfo
Leucocitários: infecções parênquima renal
O que explica a hipovitaminose D no DRC?
Déficit na formação de hidroxi vit D no parênquima renal
V ou F
A anemia e a hiperfosfatemia aumentam o risco CV no nefropata.
Verdadeiro
O que significa anemia de doença crônica?
Inibição da eritropoeise por efeito do excesso de citocinas pró-inflamatórias
Normo-normo
Qual é a fórmula de Cockroft-Gault?
((140 - idade) x Peso) / 72 x creatinina
Multiplicar por 0,85 se mulher
Como prevenir IRA?
- Coloide > cristaloide?
- Induzir diurese?
- Acetilcisteína?
- Anfo B lipossomal?
- Coloide não ganha de cristaloide
- Induzir diurese com furosemida não faz diferença
- Acetilcisteína não apresenta benefícios
- Anfo B lipossomal é muito menos nefrotóxica que a comum
Valores isolados de Ur e Cr garantem a presença de insuficiência renal?
FALSO!!
Principalmente em pacientes com grande massa muscular
Quais as condutas no DRC com aumento de fósforo e PTH?
Escada
- Dieta com restrição da ingesta de fósforo
- Quelantes de fósforo
- Reposição Vit D ativa (calcitriol)
- Cinacalcete
Quais as principais ações do calcitriol?
1) estímulo à atividade osteoclástica (aumento reabsorção)
2) estímulo absorção intestinal cálcio
3) inibição da secreção de PTH (logo, causa como efeito indireto a diminuição da fosfatúria)
Mulher de 25 anos com ITU, tendo feito ATB, retornando após 3 dias com persistência dos sintomas, anúria, Cr 2,9. Diagnóstico e conduta?
IRA pós-renal
Nefrolitíase? Infecção? TU?
CD: exame de imagem (USG vias urinárias)
Quais os valores dos estágios na DRC?
G1 >= 90 G2 >=60 G3 >= 30 G4 >=15 G5 < 15
Quais os tipos de doença óssea na DRC?
1) Osteíte fibrose cística: aumento osteoclastos em resposta ao aumento PTH
2) Doença óssea adinâmica: osteoclástica reduzida e geralmente diminuição PTH no sangue (excesso de tratamento) - intoxicação dos osteoclastos e osteoblastos (hipofuncionantes) com lentificação do turnover ósseo
Como explicar a lesão renal no choque séptico?
Má perfusão renal/ redução do fluxo
Novos estudos: LESÕES MICROVASCULARES LEVANDO À MÁ DISTRIBUIÇÃO DO SANGUE, ATIVAÇÃO ENDOTOXINAS E ATIVAÇÃO NEUTROFÍLICA
72 anos, HAS, diarreia e vômitos há 10 dias. Desidratada, 90x60mmHg, FC 108bpm. Cr 4,6 Ur 202 K 6,1 HCO3 9,5 pH 7,12 AG 19.
Qual o Dx e conduta?
LRA isquêmica (hipovolemia).
Hidratação com solução salina e administração de bicarbonato para correção da acidose e hipercalemia
Classificar em pré-renal, renal ou pós-renal NIA Hipovolemia GNA membranosa Contraste Rabdomiólise
NIA: interstício (renal) Hipovolemia: pré-renal GNA membranosa: glomérulo (renal) Contraste (aferente + túbulos) renal Rabdomiólise: misto (hipovolemia + nefrotoxicidade)
Como diferenciar IRA e DRC? Velocidade Anemia e doença óssea Cr prévia USG Tempo
IRA: Velocidade: rápida e reversível Anemia e doença óssea: AUSENTES Cr prévia: normal USG: normal Tempo: < 3 meses
DRC Velocidade: lenta e IRREVERSÍVEL Anemia e doença óssea: presentes Cr prévia: alterada USG: perda da relação cortico-medular (< 8,5cm) Tempo: > 3 meses
Quais as 3 definições de IRA?
Aumento Cr >= 0,3 (48h) OU
Aumento Cr >= 50% (7d) OU
Queda diurese < 0,5ml/kg/h (6h)
Quais as causas de IRA pré-renal? 55% casos. Conduta?
Hipoperfusão renal
Restaurar a volemia
Quais as causas de IRA intrínseca? 40% casos. Conduta?
Lesão direta: Glomerulo, NTA, NIA
Abordar a causa
Quais as causas de IRA pós-renal? 5%. Conduta?
Obstrução
Desobstruir
O que significam os seguintes cilindros ou alterações no EAS? Eosinofilúria Hemáticos Hialinos Granuloso
Eosinofilúria: NIA ou ateroembolismo
Hemáticos: glomerulonefrite
Hialinos: proteína tubular (rim não agredido) -> pré-renal
Granuloso: proteína com células do tubo -> NTA
Qual valor de Cr indica diálise?
NENHUM!!
Quais as indicações de diálise?
Refratariedade: hipervolemia, hiperK, acidose
Caso grave: uremia franca (encefalopatia, pericardite, hemorragia)
Intoxicação exógena: toxina dialisável
Qual a definição de DRC?
Queda filtração < 60ml/min OU
Lesão renal: albuminúria >= 30mg (por dia ou por g de Cr)
POR MAIS DE 3 MESES
Qual exame padrão ouro para diagnóstico de DRC?
INULINA
Glomérulo filtra e ninguém mais mexe
Qual o tratamento na DRC graus 1-2?
Evitar progressão: IECA ou BRA (se albuminúria)
Qual o tratamento na DRC grau 3?
Tratar complicações como anemia e doença óssea
Qual o tratamento na DRC grau 4?
Preparar para diálise/transplante
Qual o tratamento na DRC grau 5?
Terapia de substituição renal
Quais os estágios da albuminúria?
A1 < 30
A2 30-300
A3 > 300
Qual Hb alvo no tratamento de anemia em DRC?
10-12
Reposição de EPO
Manter ferritina >= 200 e Sat Trans >= 20% —> suplementar ferro se necessário
O que ocorre na osteíte fibrose?
Pela queda da função renal -> aumento fosfato (consome Ca) e cai vitamina D (absorção) –» queda cálcio
Ativo paratireoides para corrigir queda da calcemia
HIPERPARATIREOIDISMO 2º: ocorre reabsorção + reconstrução inadequadas –» fraturas, dor óssea
Na osteíte fibrosa, não é necessária realização de Raio X.
Se fizer, quais os achados?
Reabsorção subperiosteal das falanges
Crânio em sal (reconstrução) e pimenta (reabsorção)
Coluna em rugger-jersey
Tumor marrom (osteoclastoma)
O que é a doença óssea adinâmica?
Tratou demais osteíte fibrosa -> queda de PTH e aumento de Ca –» paratireoides não funcionam adequadamente –» SEM PTH
Achados: queda PTH com cálcio aumentado
Quais as orientações para diminuir progressão da DRC?
Uso de IECA Restrição proteica Controle glicêmico rigoroso Controle pressórico Tratar dislipidemia Cessar tabagismo
Qual o mecanismo de proteção do IECA na nefropatia diabética?
Vasodilatação da eferente ->
Diminui hiperfiltração ->
Diminui sobrecarga nefróns remanescentes
Qual a fórmula de ClCr em crianças?
(k x altura (cm)) / Cr sérica
Qual a primeira conduta se IRA anúrica?
SEMPRE pesquisar causa PÓS-RENAL
Verificar cateter de demora, trocar empiricamente
Como diferenciar IRA de DRC preexistente?
Tamanho renal à USG Osteodistrofia renal Calcemia Anemia Níveis de PTH Redução EPO Cr aumentada
Qual o esquema de vacinação em pacientes com DRC?
4 doses (zero, um, dois e doze meses) - dobro da dose habitual Devido à uremia, ocorre deficiência principalmente na imunidade humoral, causando incapacidade de manter títulos de anticorpos adequados ao longo do tempo
