DPOC e Asma Flashcards
Prova
Enfisema (conceito)
Destruição das superfícies de troca gasosa
Bronquite crônica
Tosse e produção de escarro por 3 meses ao ano durante 2 anos consecutivos
Fatores de risco para DPOC
Tabagismo Def. Alfa1antitripsina Poluição domiciliar IVA infância Prematuridade Hiper responsividade brônquica
Quadro clínico DPOC
tosse e expectoração
Dispneia progressiva
Como se da o DX DPOC?
VEF1/CVF < 0,7 (Pós-BD)
Qual achado característico de DPOC?
obstrução do fluxo aéreo sem reversão com BD
Qual o melhor parâmetro para estimar gravidade da DPOC?
VEF1
V ou F
RX e TC de tórax são uteis para DX de DPOC
Falso
Ajudam a excluir outras doenças
Características DPOC
Inicio apos os 40 anos
História tabagismo presente
Atopia ausente (geralmente)
História def alfa-1-antitripsina (checar)
Sintomas lentamente progressivos
Espirometria com obstrução com pouca ou ausência resposta BD
Características ASMA
Inicio na infância com período assintomático
Tabagismo presente ou ausente
Atopia presente com freqüência
HF positiva
Sintomas mais intensos pela manhã e à noite. Piora com fatores climáticos , exercício, alérgenos
Espirometria normal ou resposta significativa ao BD
DPOC
GOLD 1
Leve
> 80% esperado
VEF1 pós BD
DPOC
Gold 2
Moderado
Entre 50 e 80%
VEF1 pós BD
DPOC
Gold 3
Grave
Entre 30 e 50%
VEF1 pós BD
DPOC
Gold 4
Muito grave
< 30%
VEF1 pós BD
DPOC
mMRC 0
Dispneia exercícios extenuantes
DPOC
mMRC 1
Dispneia correr no plano ou inclinações leves
DPOC
mMRC 2
Interrompe a marcha para respirar
Caminha mais devagar que pessoas da mesma idade
DPOC
mMRC 3
Interrompe marcha após 100m ou poucos minutos no plano
DPOC
mMRC 4
Dispneia que impede saída de casa ou até se vestir
Pacientes com duas ou mais exacerbações ou uma internação no ano anterior
Tratamento
Dois BD de longa duração (beta 2 agonista + anticolinérgico de longa) OU
Beta 2 agonista de longa + corticoide inalatorio
Classificação DPOC
Grupo A
0 ou 1 exacerbação com mMRC < 2
Classificação DPOC
Grupo B
0 ou 1 exacerbação com dispneia grave (mMRC >= 2)
Classificação DPOC
Grupo B
Exacerbação frequente (2 ou mais) com dispneia leve (mMRC < 2)
Classificação DPOC
Grupo D
Exacerbação frequente com dispneia grave (mMRC >= 2)
Paciente VEF1 30% com mMRC 2 sem exacerbações
Classificação
GOLD 4 grupo B
Paciente VEF1 30% com mMRC 2 com internação por exacerbação recente
Classificação
GOLD 4 grupo D
Qual o principal modificador da doença?
Cessação do tabagismo
Qual a vacinação indicada para pacientes com DPOC?
Influenza anual
Pneumocócica polissacarídica > 50 anos com reforço único aos 65 anos
Pneumo conjugada 13 não necessita reforço
Qual a terapia de escolha e suas características?
Broncodilatadores inalatorios
Contribuem para redução da hiperinsulflação e reduzem frequência de exacerbações
Beta-2 agonista longa duração
Características
Formoterol e salmeterol
Gold B
12/12h
Ultra-LABA - 24/24h
Indacaterol
Anti-colinergico longa duração
LAMA (long acting muscarinic antagonist)
Tiotrópio
24/24h
Isoladamente ou com LABA
Corticoide inalatorio DPOC
Nunca isoladamente
Associado com LABA
Exacerbações frequentes e/ou história de sobreposição com ASMA
Aumentam risco de pneumonia
Inibidores de fosfodiesterase
Roflumilaste
VEF1 < 50%, bronquite crônica que continuam exacerbando com terapia tripla inalatoria (LABA, LAMA e CI)
EA: Diarreia, epigastralgia, náuseas e perda de peso
Macrolídeos na DPOC
Efeito imunomodulador
Continuam exacerbando mesmo com terapia tripla
EA: perda auditiva, seleção e resistência bacteriana e arritmias
Tratamento grupo A
0-1 exacerbações no ano com mMRC 0-1
BD curta apenas para alívio
Beta-2 curta salbutamol ou fenoterol
Ou
Anticolinérgico curta - ipratrópio
Tratamento grupo B
Dispneia persistente mMRC > 2, não exacerbadores
BD de longa
LABA ou LAMA
Formoterol ou Tiotrópio
Se resposta inadequada - associa-se as duas classes
Tratamento grupo C
Pouca dispneia com histórias de exacerbações no ano anterior
LAMA isolado ou LABA + CI
Formoterol + budesonida
Se necessário, trocar para LABA + LAMA ou terapia tripla
Tratamento DPOC grupo D
Muito dispnéicos e muito exacerbadores
Primeiro: LAMA + LABA / LABA+ CI / LAMA
Segundo: tripla
Manteve exacerbações mesmo com tripla? Roflumilaste 500mcg uma vez ao dia OU Azitromicina 250 a 500mg 3 vezes na semana
Indicações oxigenoterapia domiciliar prolongada
PaO2 <= 55mmHg ou
SpO2 <= 88%
PaO2 entre 56 e 59mmHg se sinais de cor pulmonale ou policitemia
Rastreamento para CA de pulmão com TC de tórax
Adultos entre 55 e 80 anos com carga tabagica de 30 maços-ano e atualmente fumam ou pararam nos últimos 15 anos
Mecanismo fisiopatológico do Cor Pulmonale
Vasoconstrição pulmonar
Redução leito vascular pulmonar
Aumento da viscosidade sanguínea
Qual o mecanismo de aprisionamento aéreo?
Aumento do volume residual, o que diminui a capacidade vital
Espirometria do paciente DPOC
Tempo de expiração prolongado
Quais achados no Rx tórax paciente com DPOC?
Coração em gota
Pulmão pretao
Diafragma retificado
Características def Alfa 1 antitripsina
Jovens 40 anos
Enfisema na BASE
Hepatopatia
História familiar
Quais os achados mais comuns na asma?
Dispneia, tosse crônica, sibilância, opressão ou desconforto torácico paroxisticos
Qual exame complementar mais importante para asma?
Espirometria com BD
Qual o padrão de obstrução na Asma?
Parcial ou totalmente reversível espontaneamente ou após medicação
Qual a fisiopatologia da Asma?
Inflamação -> HIPERRESPONSAVIDADE BRÔNQUICA (broncoconstritora exagerada)
Estreitamento reversível (músculo liso brônquico / edema de mucosa / hipersecreção mucosa)
Inflamação crônica -> remodelamento (irreversível)
Diagnóstico de Asma
Um ou mais sintomas (dispneia, sibilos, aperto no peito e tosse)
+
Resposta ao BD VEF1> 12% e > 200ml
Ou melhora 4 semanas após tratamento VEF1> 12% e > 200ml
Asma
Broncoprovocação:
Negativo se não ocorrer queda >= 20% no VEF1
Se positivo, não confirma asma
Se negativo, exclui diagnóstico de asma
“Todo paciente com asma apresenta HRB”
Tosse variante da asma
O que é? Conduta?
Tosse como única manifestação da asma
Predomina no período noturno
Conduta: solicitar exame de hiperresponsividade brônquica
DDx: bronquite eosinofilia (HRB negativa e eosinofilia no escarro)
Critérios asma controlada
Nenhum ou 2 sintomas diurnos na semana Nenhum despertar noturno Nenhuma medicação de resgate Nenhuma limitação atividade PFE ou VEF1 normal ou próxima
Critérios asma parcialmente controlada
PELOS MENOS UM em qualquer semana
2 ou mais sintomas diurnos na semana
Pelo menos 1 despertar noturno
2 ou mais por semana ( medicação de resgate)
Presente em qualquer momento - limitação atividade
PFE ou VEF1 < 80% predito ou do melhor individual
Asma não controlada (critérios)
Três ou mais parâmetros em qualquer semana
2 ou mais sintomas diurnos na semana
Pelo menos 1 despertar noturno
2 ou mais por semana ( medicação de resgate)
Presente em qualquer momento - limitação atividade
PFE ou VEF1 < 80% predito ou do melhor individual
Quais são as 3 vias da fisiopatologia da asma?
1- alérgico (eosinófilo, IgE produzido pelo linfócito B) - exposição ambiental
2- não alérgico (IL13 e IL5, eosinófilo)
3- Neutrofílica (tabagista, exposição ocupacional) - neutrófilos lesam parede brônquica - obstrução fixa
Como é a via aérea do paciente asmático?
Mais glândulas secretoras, aumento da viscosidade, broncoconstricção (musculatura apertando)
Caracterísiticas dos 5 fenótipos da asma
- Alérgica: infância, eosinófilo alto, rinite alérgica
- Não alérgica: mais tardia
- Início tardio: local onde trabalha, exposição a fatores ambientais
- Remodelada: lesão da parede que não retorna ao normal
- Obesidade: refluxo, não respondem ao CI
Quais fatores aumentar o risco de asma na vida adulta? (5)
- diagnóstico de eczema nos três primeiros anos de vida;
- pai ou mãe com asma; - -diagnóstico de rinite nos três primeiros anos de vida;
- sibilância sem resfriado (virose);
- eosinofilia sanguínea > 3% (na ausência de parasitoses).
O step 1 (apenas broncodilatadores nas crises) está indicado apenas para pacientes….
…com sintomas <2x/mês, sem despertar noturno e sem fatores de risco para exacerbações.
Quadro clínico na asma
Cíclico
Tosse, dispneia, dor torácica, SIBILOS, desencadeantes (frio, poluição, aeroalérgenos, infecção)
Exames complementares na asma
- Espirometria COM broncodilatador
- Broncoprovocação
- Variação Pico de Fluxo
Qual a variação entre espirometria pré e pós BD na asma?
Aumento de 200ml E 12% do pré-BD
Brasileiro 200ml E 7% do pré-BD
O que é a broncoprovocação? (asma)
VEF1 cai 20% na espirometria pós provocação
Positivo na Asma, Rinite alérgica, DRGE
Negativo EXCLUI ASMA
O que é a variação de PFE? (asma)
Variação > 20% ao longo do dia = HIPERRRESPONSAVIDADE BRÔNQUICA
- Diagnóstico, monitorização e critério de gravidade na exacerbação
Pra que serve o raio X de tórax na asma?
Diagnóstico diferencial
Como se dá o diagnóstico da asma?
Clínica + exame complementar
Como diferenciar asma de DPOC?
Tabagista longa data, mais velho, sintomas contínuos
Enfisema na radiografia
Quando pensar em bronquiectasia?
Acorda com muita secreção purulenta
as manifestações clínicas mais sugestivas de asma são:
- episódios frequentes de sibilância (mais de uma vez por mês);
- tosse ou sibilos que ocorrem à noite ou cedo pela manhã, provocados por riso ou choro intensos ou exercício físico;
- tosse sem relação evidente com viroses respiratórias;
- presença de atopia, especialmente rinite alérgica ou dermatite atópica;
- história familiar de asma e atopia;
- boa resposta clínica a b2-agonistas inalatórios, associados ou não a corticoides orais ou inalatórios.
Parâmetros avaliados controle de asma
Diurno, Noturno, Resgate, Atividade diária, PFE/VEF1
Asma controlada (Parâmetros)
Diurno 2ep/sem, Noturno nenhum, Resgate 2 ocasiões/sem, Atividade diária normal, PFE/VEF1 >80%
Asma pacialmente controlada
quantos critérios
1 ou 2 critérios presentes
Asma não controlada
3 ou mais critérios
Crise no último mês entra em qual tipo de asma?
NÃO CONTROLADA
mesmo com um parâmetro apenas
Fatores de risco para exacerbação
Não usar CI, gestação, tabagismo, exposição, intubação, medicações (AAS, AINEs, betabloqueador?)
Principal tratamento da asma
Corticoide - “matador de eosinófilo”
Ação do beta-2-agonista
Diminui a broncoconstricção
Qual medicação que cola no IgE e faz com que o mastócito não seja degranulado?
Omalizumabe
Mepolizumabe (ação)
Age na IL5 e bloqueia o circuito alérgico e não alérgico
Asma etapa 1
Broncodilatador de curta duração ÀS VEZES
Asma etapa 2 (conduta)
dose baixa de CI
Asma etapa 3
Dose baixa de CI + broncodilatador
Asma etapa 4
Aumento dose da combinação
OU
Associo o tiotrópio
Asma etapa 5
- Corticoide sistêmico (não é boa opção)
- Asma alérgica? antagoniza IgE
- Não alérgica? Mepolizumabe
Quando realizar o Step Down?
Após 3 meses de asma controlada
Crise de asma? Definição
Mesmos sintomas, mas mais severos
Fisiopatologia da exacerbação da asma
Gatilho aumenta ainda mais a responsavidade brônquica
Aprisionamento aéreo –> não consegue expirar
Gatilhos da exacerbação da asma
Clima frio, poluição, atividade física, aeroalérgenos, aderência ao tratamento
Princípio da crise asmática (Relação com CO2)
De início - respira muitas vezes - queda CO2 - alcalose respiratória
Fadiga muscular - Retenção CO2 - Acidose respiratória
Classificar gravidade da crise asmática
Muito grave
Muito grave
confuso, poucas palavras, PFE < 30, MV reduzido, Aumento FR e FC, SpO2 < 90%, pCO2 > 45% - UTI
Classificar gravidade da crise asmática
Leve/moderada
Tranquilo, conversando, sibilinho, FR e FC nl, SpO2 > 95%
Classificar gravidade da crise asmática
Grave
Ok/agitado, palavras, sibilos, FR, FC, SpO2 91-95%, PaCO2 > 45%, PFE 30-50 alcalose respiratória (movimenta muito o fole)
Dispneia não define intensidade da obstrução
Verdadeiro
Prognóstico na crise asmática
VM/UTI/PS, CS > 1 fr/mês BD, má percepção tratamento, asma lábil, baixa renda
V ou F
Em pacientes com asma, mediadores inflamatórios podem atingir o epitélio ciliado, causando-lhe dano e ruptura. Como consequência, células epiteliais e miofibroblastos, presentes abaixo do epitélio, proliferam e iniciam o depósito intersticial de colágeno na lâmina reticular da membrana basal, o que explica o aparente espessamento da membrana basal e as lesões irreversíveis que podem ocorrer em alguns pacientes com asma.
Verdadeiro
Tratamento da crise asmática (sempre)
BD e Corticoide sistêmico para TODOS
SABA (beta agonista de curta)
crise asmática
Potente, inalatório, EA (tremor, taquicardia, hipocalemia)
SAMA (antimuscarínico)
crise asmática
Sempre com SABA, se formas graves
Corticoide sistêmico (VO ou EV) (crise asmática)
Início precoce, pico em 4h, 1mg/kg/dia, 3-10 dias (5-6 dias)
Inalatório: não serve na crise no PS
Oxigenoterapia na crise asmática
SpO2 92%
SpO2 gestantes e crianças (94-95%)
Sulfato de Mg (crise asmática)
Não é rotina, formas graves com pouca resposta aos primeiros tratamentos, 2g EV, EA
ATB na crise asmática
Infecção BACTERIANA
Não é rotina
Aminofilina (crise asmática)
NÃO É ROTINA
Refratariedade
Toxicidade CARDÍACA
Avaliação inicial crise asmática
SABA +/- SAMA em 20/20’
Oxigenoterapia 92-95%
Reavaliar em 30min
Melhora parcial mesmo após início TTO crise asmática. O que fazer?
PFE 50-70
Dispneia
Introduzir SAMA e corticoide VO
Pouca resposta mesmo após início TTO crise asmática. O que fazer?
PFE 35-50
Dispneia
SAMA, corticoide EV, Sulfato Mg, Aminofilina (última instância)
PIORA após 30min de tratamento para crise asmática. O que fazer?
PFE < 35%, sonolento, cianose, insuficiência respiratória
INTUBAÇÃO (quetamina - efeito broncodilatador)
De acordo com as diretrizes, na presença de resposta incompleta na crise asmátca a conduta é
manter/adicionar prednisona oral ou similar (1-2 mg/kg, máx. 40 mg) e continuar nebulização cada 20 min com β2 (0,15 mg/kg) ou nebulização contínua com β2. Pode-se ainda associar brometo de ipratrópio (125-250 µg/dose, 10-20 gota.
Crise asmática
V ou F
Um beta-2-agonista de curta duração deve ser administrado em 4 a 8 jatos, de 20/20 minutos, na primeira hora, e mantido a cada 1 hora, com administração de corticóide oral, se a resposta não for satisfatória.
Verdadeiro
