MTEV-EP Flashcards
Quelle est la définition d’une EP grave?
L’EP est grave si elle s’accompagne :
- Arret cardiaque
- Etat de choc obstructif (PAS < 90 ou nécessité d’utiliser des vasopressers pour l’obtenir en dépit d’un état volémique normal ET présence de signes d’hypoperfusion : encéphalopathie de bas débit, pâleur et froideur cutanée, oligurie/anurie, hyperlactatémie)
- Hypotension persistante : PAS < 90 mmHg ou chute de plus de 40 mmHg de la PAS pendant > 15 min sans contexte d’arythmie récente, hypovolémie ou sepsis
- Quel est l’indication de l’ETT dans le diagnostic d’EP ?
- Quel autre examen peut on réaliser pour confirmer le diagnostic si il est transportable ?
- Indiqué uniquement si instabilité hémodynamique (choc obstructif)
pose le diagnostic SI dilatation des cavités droites
- Angio scanner
Quels sont les signes échographiques de coeur pulmonaire aigü?
Dilatation du VD dans toutes les incidences :
- Signe de Mc Conel (VD Participe à l’apex)
- septum paradoxal
- dilatation de la VCI
- HTP (PAPS>40 mmHg) Si > 60 en aigu : arret du VD
- Thrombus dans le VD
Donner le score de genève
Facteurs de risque
- Age > 65 ans : 1 pt
- TVP ou Emb. Pulm. Antérieure : 1 pt
- Chirurgie (sous anesth. générale) ou fracture m.inf, dans le mois : 1 pt
- Affection maligne, solide ou hématologique, active ou guérie il y a < 1 an : 1 pt
Symptômes
- Douleur unilatérale m.inférieur
- Hémoptysie
Signes cliniques
- Douleur à la palpation veineuse profonde du m. inf. et œdème unilatéral
-
Rythme cardiaque /min
- moins de 75 : 0
- 75 à 94 : 1
- 95 et plus : 2
TOTAL
- si ≥ 3 : probable
- si < 3 : improbable
Quelle est la conduite a tenir en cas de probabilité pré-test faible?
-
Dosage des D-dimère
- si + : angioscanner
- si - : EP éliminée
Quelle est la conduite a tenir en cas de probabilité pré-test forte?
-
Angioscanner
- Si + : EP
- Si - : PAS d’EP ou scintigraphie VP selon doute diagnostic
Comment orienter le patient atteint d’EP ?
Utilisation du score PESI simplifié :
- age > 80 : 1 pt
- cancer actif : 1 pt
- Maladie Cardiaque ou Respi Chron : 1 pt
- FC > 110 : 1 pt
- PAs < 100 : 1 pt
- SAT < 90% : 1 pt
Si = 0 : non grave
Si ≥ 1 : mortalité a J30 de 10% donc HOSPITALISATION
Quels sont les critères pour savoir dans quel service hospitaliser un patient atteint d’EP (risque élevé) ?
- GEO : Taille du ventricule droit
- BIO : Elevation de la troponine et/ou NT-pro-BNP
1 des 2 : gravité intermédiaire basse = salle de cardio
les 2 : gravité intermédiaire élevée = USIC
NB : Les gravités tres élévée sont déterminée d’emblée car ce sont les EP GRAVE
Quel est le principal facteur pronostic de l’EP ?
La defaillance du ventricule droit
Vascularisation coronaire du VD est systolodiastolique hors un ventricule droit deffaillant est un ventricule droit dillaté.
La dilatation du VD entraine l’augmentation de la pression intra VD jusqu’a ce qu’elle dépasse la PAM ce que va entrainer une diminution de la perfusion du VD : entrée dans un cercle vicieu.
Ceci abouti a un choc obstructif : EP GRAVE
Quel traitement doit on instaurer face a une EP grave?
Thrombolise Par Actilyse® 100mg sur 2h
puis relais HNF
puis AVK au long cours
Quels sont les contre indications de la thrombolyse?
ABSOLUE
- antcd d’AVC inférieur a 6 mois
- KC du SNC
- trauma ou chirurgie de mois de 3 semaines
- saignement actif incontrolé
Quel traitement doit on instaurer face a une EP SPESI = 0?
RAD + AOD
ou RAD + HBPM relais AVK
Cela doit se faire uniquement si le suivi est bien organisé
Quel traitement doit on instaurer face a une EP SPESI ≥ 1?
EP de gravité intermédiaire = risque de dégradation dans les 24 / 48h
PAS DE THROMBOLYSE
- 24/48h : HBPM ou HNF
- puis relais rapide AOD
Quelle est la durée de traitement AOD ?
3 mois ou au long cours selon
- Risque de récidive
- risque hémorragique (3% par an)
Quels sont les facteurs de risque de récidive?
FAIBLE (< 3% par an)
- chirurgie de moins de 30min
- Alitement ≥ 3 jours
- Trauma avec fractures
INTERMEDIAIRE (3 - 8% par an)
- grossesse
- POP
- imobilisation MI sans fracture
- MICI
- maladie auto-immune
ELEVEE (> 8% par an)
- KC actif
- SAPL
- antcd thrombo embolique sans FdR réversible ou transitoire
Dans quelles situations doit faire arreter le traitement AOD au bout de 3 mois?
Risque faible de récidive (fracture du MI platré)
Dans quelles situations doit faire continuer le traitement AOD au bout de 3 mois ?
Risque élévé de récivide : SAPL, KC actif, antc TE
mais également risque intermédiaire : grossesse, MICI, COP + TABAC
Quel doit etre le traitement au long court pour une SAPL ?
LES AVK - CI AOD
Quelles sont les doses de traitement AOD / AVK ?
AOD
Apixaban (Eliquis®)
- Dose de charge : 10 mg x 2/jour pendant 7 jours
- Puis : 5 mg x 2/jour 6mois
- Puis Demi-dose : 2.5 mg x 2/jour à vie
Rivaroxaban (Xarelto®)
- Dose de charge : 15 mg x 2/jour pendant 21 jours
- Puis : 20 mg/jour 6mois
- Demi-dose : 10 mg/jour à vie
AVK
IRN cible 2,5
Quel est le traitement anti-co pour un patient avec EP et KC?
JAMAIS D’AVK
HBPM au moins 6 mois jusqu’a guérison (non limité)
OU Rivaroxaban Xarelto® / Apixaban Eliquis®
Quel est le traitement anti-co pour une patiente enceinte avec une EP?
2 à 7 % des grossesses
- Traitement de 1ère intention : HBPM (basé sur le poids en début de grossesse) (pas d’AVK ni d’AOD)
- Grossesse suivie, accouchement planifié
- Dernière injection d’HBPM au moins 24h avant toute péridurale
- Si l’EP est survenue moins de 3 mois avant le terme, relais des HBPM par HNF IVSE puis arrêt de l’HNF 4 à 6h avant l’accouchement
- Reprise de l’anticoagulation au moins 4h après le retrait de l’aiguille de la péridurale
- Poursuivre le traitement au moins 6 semaines après l’accouchement
Quelle est l’indication de faire un bilan de thrombophilie?
EP ou TVP proximale chez une femme en âge de procréer (SAPL +++)
Faut-il faire un bilan étiologique ?
NON
simplement dépistage HAS des KC CR / SEIN ..
Quel doit etre le suivi d’une EP?
Consultation à 3 à 6 mois
Les 2 principales craintes :
- La récidive
- L’hypertension pulmonaire thrombo-embolique chronique
Que faire face a un patient toujours essouflé après un traitement de 6 mois bien mené ?
ETT pour évaluer la probabilité de HTP thrombo embolique chronique
Proba élevée :
- vitesse du flux dans la valve tricuspide >3,4 m/s
- ou signe de remodelage VD
Si proba élevée : SCINTIGRAPHIE V/Q
Quels sont les critères diagnostic HTP?
Au KT cardiaque droit PAPm > 25mmHg
- si PCP ≤ 15mmHg pré-capilaire
- si PCP > 15mmHg post-capilaire (groupe II)
