MTEV-EP

Question 1

Quelle est la définition d’une EP grave?

Answer 1

L’EP est grave si elle s’accompagne :

1. Arret cardiaque
2. Etat de choc obstructif (PAS < 90 ou nécessité d’utiliser des vasopressers pour l’obtenir en dépit d’un état volémique normal ET présence de signes d’hypoperfusion : encéphalopathie de bas débit, pâleur et froideur cutanée, oligurie/anurie, hyperlactatémie)
3. Hypotension persistante : PAS < 90 mmHg ou chute de plus de 40 mmHg de la PAS pendant > 15 min sans contexte d’arythmie récente, hypovolémie ou sepsis

Question 2

1. Quel est l’indication de l’ETT dans le diagnostic d’EP ?
2. Quel autre examen peut on réaliser pour confirmer le diagnostic si il est transportable ?

Answer 2

1. Indiqué uniquement si instabilité hémodynamique (choc obstructif)

pose le diagnostic SI dilatation des cavités droites

2. Angio scanner

Question 3

Quels sont les signes échographiques de coeur pulmonaire aigü?

Answer 3

Dilatation du VD dans toutes les incidences :

• Signe de Mc Conel (VD Participe à l’apex)
• septum paradoxal
• dilatation de la VCI
• HTP (PAPS>40 mmHg) Si > 60 en aigu : arret du VD
• Thrombus dans le VD

Question 4

Donner le score de genève

Answer 4

Facteurs de risque

• Age > 65 ans : 1 pt
• TVP ou Emb. Pulm. Antérieure : 1 pt
• Chirurgie (sous anesth. générale) ou fracture m.inf, dans le mois : 1 pt
• Affection maligne, solide ou hématologique, active ou guérie il y a < 1 an : 1 pt

Symptômes

• Douleur unilatérale m.inférieur
• Hémoptysie

Signes cliniques

• Douleur à la palpation veineuse profonde du m. inf. et œdème unilatéral
• Rythme cardiaque /min
  
  • moins de 75 : 0
  • 75 à 94 : 1
  • 95 et plus : 2

TOTAL

• si ≥ 3 : probable
• si < 3 : improbable

Question 5

Quelle est la conduite a tenir en cas de probabilité pré-test faible?

Answer 5

• Dosage des D-dimère
  
  • si + : angioscanner
  • si - : EP éliminée

Question 6

Quelle est la conduite a tenir en cas de probabilité pré-test forte?

Answer 6

• Angioscanner
  
  • Si + : EP
  • Si - : PAS d’EP ou scintigraphie VP selon doute diagnostic

Question 7

Comment orienter le patient atteint d’EP ?

Answer 7

Utilisation du score PESI simplifié :

• age > 80 : 1 pt
• cancer actif : 1 pt
• Maladie Cardiaque ou Respi Chron : 1 pt
• FC > 110 : 1 pt
• PAs < 100 : 1 pt
• SAT < 90% : 1 pt

Si = 0 : non grave

Si ≥ 1 : mortalité a J30 de 10% donc HOSPITALISATION

Question 8

Quels sont les critères pour savoir dans quel service hospitaliser un patient atteint d’EP (risque élevé) ?

Answer 8

• GEO : Taille du ventricule droit
• BIO : Elevation de la troponine et/ou NT-pro-BNP

1 des 2 : gravité intermédiaire basse = salle de cardio

les 2 : gravité intermédiaire élevée = USIC

NB : Les gravités tres élévée sont déterminée d’emblée car ce sont les EP GRAVE

Question 9

Quel est le principal facteur pronostic de l’EP ?

Answer 9

La defaillance du ventricule droit

Vascularisation coronaire du VD est systolodiastolique hors un ventricule droit deffaillant est un ventricule droit dillaté.

La dilatation du VD entraine l’augmentation de la pression intra VD jusqu’a ce qu’elle dépasse la PAM ce que va entrainer une diminution de la perfusion du VD : entrée dans un cercle vicieu.

Ceci abouti a un choc obstructif : EP GRAVE

Question 10

Quel traitement doit on instaurer face a une EP grave?

Answer 10

Thrombolise Par Actilyse® 100mg sur 2h

puis relais HNF

puis AVK au long cours

Question 11

Quels sont les contre indications de la thrombolyse?

Answer 11

ABSOLUE

• antcd d’AVC inférieur a 6 mois
• KC du SNC
• trauma ou chirurgie de mois de 3 semaines
• saignement actif incontrolé

Question 12

Quel traitement doit on instaurer face a une EP SPESI = 0?

Answer 12

RAD + AOD

ou RAD + HBPM relais AVK

Cela doit se faire uniquement si le suivi est bien organisé

Question 13

Quel traitement doit on instaurer face a une EP SPESI ≥ 1?

Answer 13

EP de gravité intermédiaire = risque de dégradation dans les 24 / 48h

PAS DE THROMBOLYSE

• 24/48h : HBPM ou HNF
• puis relais rapide AOD

Question 14

Quelle est la durée de traitement AOD ?

Answer 14

3 mois ou au long cours selon

• Risque de récidive
• risque hémorragique (3% par an)

Question 15

Quels sont les facteurs de risque de récidive?

Answer 15

FAIBLE (< 3% par an)

• chirurgie de moins de 30min
• Alitement ≥ 3 jours
• Trauma avec fractures

INTERMEDIAIRE (3 - 8% par an)

• grossesse
• POP
• imobilisation MI sans fracture
• MICI
• maladie auto-immune

ELEVEE (> 8% par an)

• KC actif
• SAPL
• antcd thrombo embolique sans FdR réversible ou transitoire

Question 16

Dans quelles situations doit faire arreter le traitement AOD au bout de 3 mois?

Answer 16

Risque faible de récidive (fracture du MI platré)

Question 17

Dans quelles situations doit faire continuer le traitement AOD au bout de 3 mois ?

Answer 17

Risque élévé de récivide : SAPL, KC actif, antc TE

mais également risque intermédiaire : grossesse, MICI, COP + TABAC

Question 18

Quel doit etre le traitement au long court pour une SAPL ?

Answer 18

LES AVK - CI AOD

Question 19

Quelles sont les doses de traitement AOD / AVK ?

Answer 19

AOD

Apixaban (Eliquis®)

1. Dose de charge : 10 mg x 2/jour pendant 7 jours
2. Puis : 5 mg x 2/jour 6mois
3. Puis Demi-dose : 2.5 mg x 2/jour à vie

Rivaroxaban (Xarelto®)

1. Dose de charge : 15 mg x 2/jour pendant 21 jours
2. Puis : 20 mg/jour 6mois
3. Demi-dose : 10 mg/jour à vie

AVK

IRN cible 2,5

Question 20

Quel est le traitement anti-co pour un patient avec EP et KC?

Answer 20

JAMAIS D’AVK

HBPM au moins 6 mois jusqu’a guérison (non limité)

OU Rivaroxaban Xarelto® / Apixaban Eliquis®

Question 21

Quel est le traitement anti-co pour une patiente enceinte avec une EP?

Answer 21

2 à 7 % des grossesses

• Traitement de 1ère intention : HBPM (basé sur le poids en début de grossesse) (pas d’AVK ni d’AOD)
• Grossesse suivie, accouchement planifié
• Dernière injection d’HBPM au moins 24h avant toute péridurale
• Si l’EP est survenue moins de 3 mois avant le terme, relais des HBPM par HNF IVSE puis arrêt de l’HNF 4 à 6h avant l’accouchement
• Reprise de l’anticoagulation au moins 4h après le retrait de l’aiguille de la péridurale
• Poursuivre le traitement au moins 6 semaines après l’accouchement

Question 22

Quelle est l’indication de faire un bilan de thrombophilie?

Answer 22

EP ou TVP proximale chez une femme en âge de procréer (SAPL +++)

Question 23

Faut-il faire un bilan étiologique ?

Answer 23

NON

simplement dépistage HAS des KC CR / SEIN ..

Question 24

Quel doit etre le suivi d’une EP?

Answer 24

Consultation à 3 à 6 mois

Les 2 principales craintes :

• La récidive
• L’hypertension pulmonaire thrombo-embolique chronique

Question 25

Que faire face a un patient toujours essouflé après un traitement de 6 mois bien mené ?

Answer 25

ETT pour évaluer la probabilité de HTP thrombo embolique chronique

Proba élevée :

• vitesse du flux dans la valve tricuspide >3,4 m/s
• ou signe de remodelage VD

Si proba élevée : SCINTIGRAPHIE V/Q

Question 26

Quels sont les critères diagnostic HTP?

Answer 26

Au KT cardiaque droit PAPm > 25mmHg

• si PCP ≤ 15mmHg pré-capilaire
• si PCP > 15mmHg post-capilaire (groupe II)