Lymfomen en CLL

Question 1

etiologie lymfoom

Answer 1

-Chromosomale afwijkingen; translocaties, mutaties
-Virussen: EBV, HHV-8, HTLV-1 (heel specifiek T-cel lymfoom, zeldzaam)
-Omgevingsfactoren, bv chronische ontsteking (HP infectie)
-Iatrogeen; bestraling en chemo (door DNA schade)
-Immuun suppressie (vooral gerelateerd aan EBV)

Question 2

HL/NHL

Answer 2

Hodgkin lymfoom –> zeldzamer, mn nodaal, voorspelbaar, enkele tumorcellen; rest reactief, leeftijd 20-30 jaar en >50 jaar

Non-Hodgkin lymfomen –> 1/3 extranodaal, willekeurige uitbreiding, overwegend tumorcellen, leeftijd mn >60 jaar
B-cel lymfemen (85%)
T-cel lymfomen (15%)

Question 3

Hodgkin

Answer 3

95% klassieke vorm:
- RS-cellen
- CD15 en CD30 (Brentuximab)
- EBV+ 30-40%

nodulair lymfocyt predominant HL
- L&H cellen
- CD20 en CD40
- EBV-

klachten
- jeuk
- pijn na alcohol

behandeling
- vroeg stadium: 3-4 cycli ABVD + lokale RT
- ver stadium: 6-8 cycli BEACOPP (kans infertiliteit)

Question 4

NHL b-cel

Answer 4

B-ALL
CLL
Folliculair lymfoom
Marginale zone lymfoom
Hairy cell lymfoom
Lymfoplasmacytair lymfoom
Mantelcel lymfoom
Diffuus grootcellig B-cel lymfoom
Burkitt lymfoom
Plasmacytoom/MM

Question 5

NHL T-cel lymfoom

Answer 5

extranodaal NK/T-cel lymfoom
mycosis fungides/Sezary syndroom
Primair cutaan anaplastisch grootcellig lymfoom
Perifeer T-cel lymfoom N.O.S. (grootste groep)

Question 6

B-cel acute lymfatische leukemie (B-ALL)

Answer 6

primair in beenmerg en gaat uit van B-cellen
> typische ziekte van de kinderleeftijd
» alarmsymptomen: snel bloedingen, moe, snel infecties, bot pijn

Question 7

Chronische lymfatische leukemie (CLL)

Answer 7

gaat uit van rijpe B-cellen, indolent beloop, kan transformeren naar agressiever lymfoom

Question 8

Folliculair lymfoom

Answer 8

> grote lymfeklieren in hals en oksels, typisch pijnloos
> na DLBC meest voorkomende N-HL
= meest voorkkomende laaggradig NHL
laaggradig met indolent beloop
30-40% transformeert in agressiever lymfoom, meestal in diffuus grootcellig B-cel lymfoom
90% t(14;18), juxtapositie van BCL2 locus op chr 18 naast promoterenhancer van IgH op chr 14  overexpressie BCL2 eiwit (= anti-apoptose eiwit)
door gehele klier B-cellen in follikels (ipv alleen de rand)

Question 9

Marginale zone lymfoom

Answer 9

> laaggradig, 10-15% van NHL
mucosa associated lymphoid tissue: “MALT lymfoom”: 2/3 van MZL (in slijmvliezen)
associatie met chronische antigene stimulatie: HP gastritis, Hashimoto, Sjögren (ogen/speekselklieren)
blijven lang locaal; laat uitbreiding
infectieuze prikkel > AB geven
in maag; t(11;18) of t(1,14) : geen respons op AB
kan bestraling omdat het lokaal is; normale lymfomen bijna altijd chemotherapie

Question 10

Hairy cell lymfoom

Answer 10

> B-cel leukemie, 2% van alle leukemieën
M:V = 4:1, middelbare leeftijd
massale splenomegalie, soms hepatomegalie, zelden, lymfadenopathie
meer dan 50% pancytopenie
vaak sterke beenmerg fibrose  dry tap (aspiratie lukt niet; cellen kunnen niet worden opgezogen door fibrose, biopt kan wel)
indolent beloop, zeer gevoelig voor chemo
BRAFV600E mutaties in ~100%

Question 11

Lymfoplasmacytair lymfoom (LPL)

Answer 11

> 2% NHL
mn ouder dan 50 jaar
> B-cel lymfoom met plasmacel differentiatie
secretie M-proteïne / paraproteïne (IgM)
LPL met betrokkenheid BM en IgM type M-proteïn (>95%) = Waldenströms macroglobulinaemie (WM)
minder dan 5% van LPL zit niet in BM en/of heeft IgA of IgG M-proteïne (= geen Waldenström maar gewoon LPL)
vaak anemie
hyperviscociteitsyndroom; oa visusstoornissen, hoofdpijn
auto-immuniteit door IgM M-proteïne (neuropathie)

Question 12

Mantelcel lymfoom

Answer 12

> 3% van NHL
M;V = 4:1, mediane leeftijd 68 jaar
pijnloze lymfadenopathie, 50% splenogemalie, 70% beenmerg betrokken
t(11;14)
cycline D1; celcyclus regulatie eiwit

Question 13

Diffuus grootcellig B-cel lymfoom; hooggradig (DLBCL)

Answer 13

> heterogene groep; meest voorkomende NHL
ontstaan de novo of uit laaggradig lymfoom (slechtere prognose!)
mediane leeftijd 60 jaar; ook bij kinderen
snel toenemende lymfeklierzwelling
30% extranodaal; typisch hersenen, ZSC, testes, intraoculair

Question 14

Burkitt lymfoom

Answer 14

hooggradig
> Afrikaanse vorm (endemisch); vaak kaak en door EBV
> sporadische vorm (non-endemisch); vooral abdominaal; ileocoecaal (rechtsonder)
> bij HIV+
> vooral kinderen en jong-volwassenen!
> meestal extranodaal
> agressieve tumor, reageert goed op chemo
> c-Myc translocatie, mn t(8;14)
> zeldzaam

Question 15

verschil carcinoom en lymfoom behandeling

Answer 15

Carcinoom wil je zo ver mogelijk/radicaal mogelijk verwijderen;
Lymfoom wordt geen chirurgie gebruikt; chemo of immunotherapie (marginale zone wel RT; lokaal)

Question 16

kleuring cellen

Answer 16

CD3 kleurt T-cellen
CD20 kleurt B-cellen

Question 17

diagnostiek lymfoom

Answer 17

anamnese (b symptomen)
LO lymfeklierstations
lab bloed: bloedbeeld met diff, LDH verhoogd
excisie vergrote klier; NOOIT cytologie
CT scan hals-thorax-abdomen
PET
beenmergbiopt

Question 18

stadiering (N)HL lymfoom

Answer 18

A = zonder B symptomen
B = met B symptomen
S = betrokkenheid milt
E = extranodale lokalisatie

Question 19

prognostische scores

Answer 19

IPI
* leeftijd > 60 jaar;
* stadium III of IV;
* meer dan 1 extra-nodale lokalisatie;
* performancestatus 2 of meer;
* LDH hoger dan (de bovenwaarde van) normaal.

FLIPI
* > 60 jaar
* Ann Arbor stadium III-IV
* LDH hoger dan (de bovenwaarde van) normaal
* Hb < 7.5 mmol/l,
* aantal lymfeklier regio’s > 4

Question 20

Laaggradig NHL

Answer 20

• 70% is folliculair NHL
• Geeft weinig klachten, groeit traag
• Niet pijnlijke lymfadenopathie
• Laat ontdekt: stadiumIII-IV: niet te genezen
• Overleving: 10-25 jaar (folliculair lymfoom)

stadium I/II: curatieve RT
stadium III/IV: wait and see –> chemo-immunotherapie bij klachten of snelle progressie

Question 21

Folliculair NHL

Answer 21

• Folliculair NHL niet te genezen
• Vaak meerdere therapie-lijnen inzetbaar bij progressie/recidief
  Behandeling met stamceltransplantatie
• Autologe SCT ; met eigen stamcellen
• Allogene SCT: met stamcellen van een HLA identieke donor
• Daarmee wel kans op genezing maar is hoog risico behandeling
• Ook gevoelig voor radiotherapie voor symptoombehandeling

Question 22

CLL behandelen

Answer 22

BIJ KLACHTEN:
Voor ‘actieve CLL’ moet aan minstens één van volgende ziektegerelateerde symptomen voldaan zijn:

• gewichtsverlies van 10% in de voorafgaande 6 maanden
• extreme vermoeidheid (ECOG performance status ≥2, i.e.
  niet in staat tot normale activiteit)
• temperatuur ≥38°C gedurende 2 weken, zonder
  aanwijzingen voor infectie
• nachtzweten in afwezigheid van infectie

**progressieve beenmerginsufficiëntie **zich uitend in (toename van) anemie en/of trombocytopenie

massieve (>6 cm onder de ribbenboog) splenomegalie

Question 22

CLL

Answer 22

• Maligniteit van B-lymfocyten
• Bloed en beenmerg
• Lymfadenopathie en splenomegalie kan
• Regelmatig per toeval ontdekt bij bloed onderzoek
• lymfocytose
• Is laaggradig dus (meestal niet) niet curabel

Immuunfenotypering: CD5+, CD19+, CD23+; zwakke expressie van CD20
- gumprechtse schollen
> 5 x 109/l circulerende monoclonale B cellen

Question 23

CLL behandeling

Answer 23

chemo-immunotherapie; rituximab

kinase remmers

allogene SCT

Question 24

EBV en Hodgkin

Answer 24

LMP1 expressie: proliferatie
LMP2a expressie: apoptose
mutatie = hodgkin ontstaat

Question 25

hooggradig NHL

Answer 25

diffuus grootcellig B-cel lymfoom
burkitt
t-cel lymfomen

R-CHOP chemo/immuno CAR-T
autologe SCT <65 jaar

Question 26

laaggradig NHL

Answer 26

folliculair
marginale zone
CLL/SLL
waldenstrom

door indolent beloop vaak al ver stadium > kan niet meer genezen
stadium 1-2: RT
stadium 3-4: wait and see
klachten/progressie: chemo/immuno + prednison (retuximab)

Question 27

late toxiciteit behandeling

Answer 27

nieuwe maligniteiten
cardiale schade; adriamycine
infertiliteit
hypothyreoidie; RT hals
longfibrose; bleomycine

Question 28

diagnostiek Hodgkin

Answer 28

• bloedbeeld: hoog BSE, hoog LDH, laag Hb
• lymfeklierbiopt
• PET scan
• beenmergonderzoek (morfologie en immunofenotypering)