LM - Diarrhées chez l'adulte et pathologie anorectales Flashcards
Pourquoi parler des problèmes anorectaux?
- Parce que tout le monde a des hémorroïdes
- Parce que tout le monde qui a mal au derrière accuse ses hémorroïdes
- Parce qu’il y a confusion entre hémorroïdes, fissures, fistules, abcès
Nomme les 3 ddx plus fréquents de dlr anales aigues.
- Fissure anale
- Abcès
- Hémorroïde externe
thrombosée
Sx de l’abcès de la région anorectale?
- Dlr qui augmente
- Rétention urinaire
- Voussure palpable en latéral
Examen physique de l’abcès intersphinctérien?
- Rétention urinaire souvent un des signes précoces de sepsis périnéal
- Toucher rectal primordial pour diagnostic et extension
Tests de l’abcès intersphinctérien?
IRM
Scan pelvien
Tx de l’abcès intersphinctérien?
- Pas seulement atb → gangrène de Fournier
- Drainage et analgésie topique + locale
Décrit la procédure de drainage.
- Incision assez grande pour bien drainer
- Mesh ou paquetage non nécessaire
- Bains de siège dès le lendemain
Atb post drainage de l’abcès périanal?
Amoxicilline-Clavulanate ou Cipro/Metro 5-7 jours
Indications des atb post drainage de l’abcès périanal?
- Sx systémique de sepsis
- Diabétique
- Cellulite
- Valve/prothèse synthétique
- Immunosuppression
Prise en charge de l’abcès ischioanal?
- Drainage idem à périanal
- Irrigation avec seringues de salin
- Le plus près de l’anus possible (plus facile à traiter si fistule se développe)
- MAIS: latéral au sphincter anal externe
- Au chevet si fluctuance évidente
- Au bloc opératoire si profond, patient trop souffrant ou clinicien inconfortable avec un drainage
Suivi de l’abcès ischioanal?
- Diète normale
- « Bulk-forming agents » (fibres – psyllium)
- Analgésie et bains de siège (sitz baths)
- Suivi q 2-3 semaines ad guérison
Évolution de l’abcès ischioanal?
- Récidive élevée après drainage d’abcès ischioanal
- Taux les plus élevés si épisode précédent d’abcès
- 30-40% des abcès drainés deviennent des fistules
- Risque d’incontinence
Décrit la gangrène de fournier.
- Dx: symptômes systémiques, la peau ne réflète pas toujours la sévérité et l’étendue de l’infection
- ATB large spectre (si BGP: Pénicilline + Aminoglycosides) + Débridement extensif précoce
Décrit le sepsis périanal et maladies hématologiques.
- Association forte avec neutropénie – selon durée et sévérité
- Sx: fièvre, rétention urinaire, induration/érythème peu démarqué
- NE PAS FAIRE DE TOUCHER RECTAL, usage libéral du scan
- Tx: ATB et traiter la neutropénie, chx seulement si abcès franc ou progression sous ATB
Quand contacter un chirurgien en abcès anal?
- Symptômes systémiques
- Douleur exquise au TR → Possibilité d’abcès intersphinctérien ou supralévateur
- Extension large ou bilatérale de l’infection
- Patient avec maladie inflammatoire de l’intestin (Crohn)
- Patients immunosupprimés
- Suspicion d’infection nécrosante du périnée
Comment faire le dx de la fissure anale?
Avec l’histoire et l’examen
Tx de la fissure anale?
- Bains de siège
- Psyllium
- Anesthésique topique
- Taux de récidive à 5 ans 18-27%
Sx de la fissure anale?
- Dlr exquise à la défécation
- Sang clair sur le papier
Examen si rectorragie si plus de 40 ans?
Coloscopie
Décrit la fissure chronique.
- Symptômes depuis plus de 8
semaines - Marisque (Sentinel skin tag)
- Papille anale hypertrophiée
- Fibres du sphincter anal interne visibles
Tx de première ligne de la fissure anale chronique?
- Onguent BCC (nifedipine 0.2% app. Locale TID) x 4 semaines (ad 8 semaines)
- Ou Nitroglycérine 0.2% mais plus d’effets secondaires
- Psyllium + Hydratation
- Bains de siège
Quand référer avec fissure anale?
- Plus de 40 ans + Sang clair visible = COLOSCOPIE
- Fissure réfractaire après traitement onguent de nifedipine ou nitro
- Options suivantes par chirurgien: Botox ou Chirurgie
- Fissure atypique (latérale) ou doute diagnostique
Est-ce que les hémorroides consistent une maladie?
NON
Quand est-ce que les hémorroides sont un problème?
- quand il y a des symptômes incommodants
- Sx pas nécessairement liés à la taille
- Principaux sx: saignement, prolapsus, lourdeur, prurit
Quand est-ce que l’hémorroides cause des dlr aale?
Thrombose hémorroide externe
Décrit la manière de grader un hémorroide.
- Grade selon histoire
- Toucher rectal peu fiable pour évaluer les hémorroïdes
- Diagnostic et traitement avec anuscopie
Décrit l’hémorroide grade 1.
Aucun prolapsus
Saignement
Vaisseaux proéminents
Décrit l’hémorroide grade 2.
Prolapus avec valsalva
Réduction spontanée
Décrit l’hémorroide grade 3.
Prolapsus avec défécation
Réduction manuelle
Décrit l’hémorroide grade 4.
Prolapsus constant avec réduction manuelle impossible
Différence entre un prolapsus rectal et hémorroidaire?
Hémorroide : 3 parties
Tx de la crise d’hémorroides?
- Toute crise hémorroïdaire finit par passer
- Suppléments de fibres viser
25-30 g / jour (ad 6 semaines avant effet) - Sur le bol max 3-5 minutes
- Éviter hygiène excessive
- Bains de siège
Effet des crèmes contre les hémorroides?
- Cortisone → peu d’efficacité
- Cortisone amincit la peau et peut empirer les symptômes (max 1 semaine)
- Efficace pour le prurit mais peut l’empirer si usage à long terme
Tx du prurit anal en cas d’hémorroides?
Diminuer repas gras et consommation d’alcool
Décrit les phlébotoniques.
- Médicaments PO à base de flavonoïdes (citrus bioflavonoids)
- Une RCT a montré supériorité vs fibres seules
- Diminution prurit et saignement
- Moins efficace pour douleur
Quand référer un hémorroides à un chirurgien?
- Hémorroïdes grade I-II symptomatiques: si échec des premières lignes: fibres, bains de siège
- Hémorroïdes grade III-IV symptomatiques
- Si autre sx suspect ou rectorragie
Prise en charge chirurgicale des hémorroides?
- Ligature (ou banding)
- Sclérothérapie
- Hémorroïdectomie chirurgicale
Décrit la ligature ou banding.
- Très efficace et peu douloureux – Grade II-III
- Plus efficace que sclérothérapie
Décrit la sclérothérapie.
- Patients anticoagulés, grade I-II
- Peu de complication
- Efficacité 75-89% à 1 an
- Plus de récidive que ligature à plus long terme, séances répétées
Décrit l’hémorroidectomie chirurgicale.
Thérapie la plus efficace et douloureuse
Tx d’un prolapsus hémorroidaire ou rectal non réductibles?
- Analgésie IV/SC
- Couvrir la muqueuse oedématiée de sucre
→ Laisser reposer au moins 15 minutes
→ Effet osmotique et réduction de l’œdème
Tx définitif d’un prolapsus hémorroidaire ou rectal non réductibles?
- Chirurgical
- En urgence seulement si signe d’ischémie
Tx pour tout les hémorroides?
Fibres insolubles 25-30 g/j
Habitudes de selles
Exercice physique
Éviter constipation et diarrhée
Coloscopie si saignement
Tx du prurit des hémorroides?
Onguent cortisone (max 1 sem)
Phlébotoniques
Tx du saignement des hémorroides?
Référer pour ligature
Phlébotoniques
Tx de la thrombose externe des hémorroides?
Drainer caillot (< 72h)
Onguent analgésique
Chirurgie pour grade III-IV
Tx du prolapsus hémorroidiaire interne des hémorroides?
Référer pour ligature II-III
Chirurgie pour III-IV
Étiologies moins fréquentes de dlr anale?
- ITSS
- Cancer de l’anus
- Cancer du rectum bas
- Maladie inflammatoire
- Hydradénite suppurée
- Trauma
Définition de la diarrhée?
poids des selles est supérieur à 200 g par jour
Définition clinique de la diarrhée?
- Trop abondantes
- Trop fréquentes (selles normales : 0-3 fois/jour)
- Trop molles (ou liquides), ou urgentes, ou difficiles à retenir
Quoi distinguer de la diarrhée?
Incontinence fécale
Décrit l’échelle de Bristol?
- 1: dure et en bille
- 2: dures, saucisse bosselée
- 3: dures, saucisse craquelée
- 4: molle, saucisse
- 5: moles et bord net
- 6: molle et déchiquetés
- 7: liquide
Rôle du tube digestif?
- Absorption
- Sécrétion
Qu’est-ce que les selles?
le résultat net de ces fonctions d’absorption et de sécrétion
Partie du tube digestif qui est responsable de la diarrhée?
Intestin grêle
Côlon
Physiopatho de la diarrhée?
Plus de sécrétion que de réabsorption
Effet sur les selles d’un polype villeux sécrétant 300 mL au côlon distal?
Diarrhée
Effet sur les selles d’un polype villeux sécrétant 300 mL au caecum?
Rien
Effet sur les selles d’une inflammation de Crohn à l’iléon?
Rien
Effet sur les selles d’une inflammation de Crohn au rectum?
Plusieurs défécations
Effet sur les selles d’un gastrinome?
Diarrhée
Étiologie de la diarrhée aigue?
- Virale: moins de 2-3 jours
- Bactérienne
- Parasitaire: à suspecter si la diarrhée dure depuis plus d’une semaine).
Durée de la diarrhée chronique?
Plus de 2-4 semaines
Nomme les 4 catégories de diarrhées?
- Inflammatoire
→ Infectieux
→ Non-infectieux - Osmotique
- Sécrétoire
- Dysmotilité
Causes de diarrhée aigue?
- Bactérien : Campylobacter, Salmonelle, Shigelle, E. coli, Yersinia
- C. Difficile
- Parasites: giardiase, Entamoeba histolytica
- Virale
- Chez VIH et immunosupprimés
microsporidia, CMV : Salmonelle, M. Avium, cryptosporidiase, - Médicamenteux, alimentaire, ischémique
Bilans pour la diarrhée aigue?
- FSC, Créat, E+, glycémie, Protéine C-réactive, Bilan hépatique (ALT/Phosphatase alcaline, bilirubine totale), lipase pancréatique
- Culture de selles
- Recherche de C. difficile si prise d’antibiotique ou hospitalisation dans les 3 derniers mois
- Recherche de parasites si facteur de risques (voyage, eau de puits, immigration, contact animal, consommation de poisson cru, immunodéficience
- Parfois: glycémie, TSH
Mx de la diarrhée aigue?
- Antibiotiques
- Metformine
- Laxatifs
- Anti-acides (Sels de magnésium / maalox)
- Inhibiteurs de pompe à protons
- Magnésium
- Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS)
- Colchicine
- Prokinétiques
- Produits naturels (thé, tisane, etc)
- Immunothérapie (colite)
- Furosémide (lasix)
- Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
- Et multiples autres!
Causes alimentaires de la diarrhée aigue?
- Lactose
- Café / thé / tisane / boissons gazeuses / boissons énergisantes
- Alcool
- Alimentation rapide
- Haute teneur en sucre, sucres ajoutés et édulcorants (polyalcool/polyols)
- Diète riche en FODMAP
Décrit la colite ischémique.
- Réduction localisée du flux artériel colique (le plus souvent de l’artère mésentérique inférieure) souvent par diminution de débit de perfusion colique
- Incidence augmente avec l’âge
- ¾ des cas: aucune cause évidente n’est retrouvée
- Colite souvent causée par à une condition de « bas débit
Zones de colite ischémique?
Angle splénique
Angle recto sigmoidien
Présentation clinique de la colique ischémique?
- Tableau aigu avec des douleurs abdominales
- Rectorragies
- Diagnostic est fréquemment suggéré lors du scanner abdominal
→ Évaluation des artères abdominales
→ Segment colique épaissi par l’œdème
Tx aigue de la colite ischémique?
- Surveillance et de support (hydratation, analgésie, etc.)
- Résolution spontanée de la cause généralement en quelques jours
Causes autres de la diarrhée?
- Diabète débalancé
- Hyperthyroïdie
Tx de la diarrhée?
- Hydratation, Hydratation et Hydratation
- Solutés IV ou apport oraux
- Ajout de glucose → solutions de type OMS, Pedialyte®, « boissons sportives »
Conséquence principale de la diarrhée?
- Perte corporelle d’eau et d’électrolytes
avec déshydratation - Insuffisance rénale secondaire
Que contient la solution d’OMS?
- Na+ 90 meq (NaCl 2,6 g ou ≈ 1 cuillère à thé de sel de cuisine)
- 20 g glucose (≈ 8 cuillères à thé de sucre)
- 1,5 g KCl (jus de ≈ 2 oranges)
- 1 litre d’H2O
Diètes pour le tx de la diarrhée?
Bouillon de poulet, biscuits soda, patates et légumes bouillis, ou encore un régime fait de bananes, riz, sauce aux pommes, toasts.
Tx symptomatique de la diarrhée?
- Diminuer le nombre de selles en diminuant le transit intestinal
- Ainsi favoriser l’absorption
- Lopéramide (Imodium®) 1-2 co qid prn
- Lomotil®, codéine, et autres
Tx causal de la diarrhée?
Correction de la cause
V ou F?
Diarrhée peut être vue comme un mécanisme de défense qui évacue les toxines néfastes et qu’on ne souhaite donc pas nécessairement abolir
Vrai!
Nomme les causes de diarrhée colique.
- Sécrétoire → sx à jeun
- Osmotique: Sx de jour uniquement
- Motrice
- Inflammatoire
- Mixte
- Fonctionnelle
Cause de diarrhée sécrétoire?
- Toxines bactériennes
- Gap osmolaire < 40
Cause de diarrhée osmotique?
- Malabsorption/Maldigestion
- Gap > 4
Cause de diarrhée motrice?
Grêle court, gastroparésie
Cause de diarrhée inflammatoire?
MII, Infectieux
Calcul de gap osmolaire selles?
290 – 2 (Na + K)
Ddx de la diarrhée chronique?
SCI, MII, infectieuse, malabsorption (lactose, laxatif, cœliaque), colite microscopique, sels biliaires, cancer, Rx (MTF, IPP, AINS, Mg, lasix), pullulation bactérienne, etc
Qu’est-ce que la malabsorption?
- Altérations du tractus gastro-intestinal affectant: digestion, absorption et transport des nutriments à travers la paroi intestinale
- Une incapacité du tractus à digérer et à absorber suffisamment de nutriments compromet l’intégrité de la muqueuse, l’équilibre hydrique, l’état nutritionnel et la santé générale
3 atteintes de la malabsorption?
- Pré-muqueuses
- Muqueuses
- Post-muqueuses
Décrit la malabsorption pré-muqueuse.
- Altération de la digestion (MALDIGESTION = MALABSORPTION PRÉMUQUEUSE)
- Exemples: pancréatite chronique, la fibrose kystique et le cancer du pancréas
- Tous associés à une sécrétion inadéquate d’enzymes pancréatiques, maladie hépatique cholestatique et à une prolifération bactérienne qui pourrait entraîner un manque de sels biliaires solubilisants
Décrit la malabsorption muqueuse.
- Atteintes de la muqueuse intestinale elle-même avec zone d’absorption réduite
- Exemples: la maladie cœliaque, les maladies inflammatoires de l’intestin et la maladie de Whipple.
Décrit la malabsorption post muqueuse.
Altération du transport des nutriments, c’est-à-dire une obstruction vasculaire ou lymphatique
Décrit le Crohn.
- Bouche ad anus
- Atteinte transmurale avec zones d’épargnes
- Patho: granulomes
- ASCA +
- Complications: fistule, abcès, sténose
Atteintes du Crohn?
- Iléale 30%
- Iléo-colique 30-50%
- Colique seule 20%
- Péri-anale 10%
Décrit la colite ulcéreuse.
- Côlon (rare iléite de reflux)
- Atteinte muqueuse et sous-muqueuse de contiguïté à partir du rectum
- Patho: cryptes abcédées
- Complication: mégacôlon toxique
Atteinte de la colite ulcéreuse?
- Proctite 30%
- Colite gauche 25%
- Pancolite 50%
Manifestation extra-digestive du Crohn et CU?
- Oculaire: épisclérite, sclérite, uvéite
- Oral: Stomatite aphteuse
- Dermato: pyoderma gangrenosum, érythème noueux, vasculite nécrosante, syndrome de Sweet, psoriasis
- Rein: lithiase d’oxalate de calcium
- Foie: PSC, cholangiocarcinome, lithiase biliaire
Manifestations MSK?
- Enthésite
- Dactylite
- Ostéoporose
- Ostéoarthropathie hypertrophique: clubbing, périostite
- Arthropathie MII (non érosive, FR et ANA -)
Décrit l’arthropathie MII type 1.
- pauci articulaire (35%)
- <5 articulations, grosses articulations
- Parallèle activité de la MII et limité dans le temps
- Tx: Methotrexate, sulfasalasine, AINS
Décrit l’arthropathie MII type 2.
- pluri articulaire (25%)
- > 5 articulations, petites (mains, poignets etc)
- Indépendante activité MII et souvent chronique
- Tx: AINS, anti-TNF
Décrit l’arthropathie MII axiale.
- spondylite, sacro-iléite (HLA B27+)
- Indépendante activité MII, chronique
- Tx: AINS, anti-TNF, physiothérapie
Manifestation digestive de la maladie coeliaque?
diarrhées (27%),
constipation (13%),
ballonnement (20%),
stomatite aphteuse (18%),
lymphome duodénal,
crise cœliaque (rare)
Manifestation extra-digestive de la maladie coeliaque?
Ostéopénie/Ostéoporose (52%),
anémie/état ferriprive (34%),
cytolyse hépatique cryptogénique (29%),
avortement spontané à répétition (12%),
dermatite herpétiforme
Recommandation de dépistage de la maladie coeliaque?
- Symptômes GI inexpliqués ou persistants
- Fatigue chronique
- Perte de poids inexpliquée, aphtes buccaux sévères, déficit en fer, b12 ou folate inexpliqué, DB1, thyroïdite auto-immune, famille du premier degré, dermatite herpétiforme, cytolyse cryptogénique
- Suggéré : avortement spontané à répétition, Down/Turner, ostéoporose précoce
Dx de la maladie coeliaque?
- Le diagnostic devrait se faire sous diète avec gluten: 3 tranches de pain de blé 1-3 mois pré-test (Sn du test diminue sinon)
- HLA DQ2/DQ8: utile pour r/o (VPN = 100%), positif chez 30% de la pop gén.
Tx de la maladie coeliaque?
- Diète sans gluten
- Gestion des complications et suppléments vitaminiques
- Asplénie fonctionnelle: vaccination
pneumocoque, corps Howell-Joly - Suivi des anticorps: à 6 mois, 12 mois, puis annuel → Les anticorps devraient se négativer < 12 mois
- Suivi des symptômes → Adhérence diète?, Refaire OGD: lymphome?
Décrit la dermatite herpétiforme.
- Éruption prurigineuse de papules et de vésicules (pouvant ressembler à l’HSV)
- Coudes, avant-bras, genoux (surface des extenseurs)
- > 90% des gens avec DH ont la maladie cœliaque
Tx de la dermatite herpétiforme?
diète sans gluten et dapsone
Types histologiques de la colite microscopique?
- Collagéneuse et lymphocytaire
- Dx pathologique, faire Bx multiétagées même si muqueuse d’allure normale
Sx de la colite microscopique?
- Diarrhée chronique aqueuse, généralement sans symptômes alarmants
- > 10 selles die (22% des cas)
- Selles nocturnes (28% des cas)
- RX déclencheurs: AINS, IPP, anti-H2, ISRS, simvastine, ASA
Association de la colite microscopique?
Polyarthrite rhumatoide, dysthyroïdie, psoriasis, Diabète, maladie cœliaque
Tx de la colite microscopique?
- Cessation tabagique + cesser Rx causal
- Lopéramide, cholestyramine
- Budésonide
- Cas réfractaire: stéroïdes, Immunosuppresseurs
Histoire clinique de la diarrhée chronique?
- Caractériser les selles (définition de diarrhée, rectorragies?, etc.)
- Symptômes associés (Douleur? Sx extra-intestinaux? Sx d’alarme?)
- Temporalité (chronicité, selles nocturnes?)
- Facteurs de risques infectieux (voyage, ATB, contacts, etc.)
- Diète
- Médication
- Antécédents chirurgicaux
- Autres pathologies associées (Diabète, dysthyroidie, etc.
Examen physique de la diarrhée chronique?
- Évaluer l’état volémique et nutritionnel (signes vitaux, muqueuses, perte de poids, fonte musculaire)
- Examiner la thyroïde (goïtre?)
- Examen de l’abdomen et anorectum (Inspection et toucher rectal)
- Examen multisystémique (aphtes buccaux, lésions cutanées, articulations, adénopathies, etc.)
Bilan de base de la diarrhée chronique?
FSC, Créat, E+, glycémie, Protéine C-réactive, Hormone thyroidienne (TSH), Bilan hépatique (ALT/Phosphatase alcaline, bilirubine totale), lipase pancréatique
Bilan de la diarrhée chronique?
- Anticorps anti-transglutaminase et dosage des IgA totaux
- Bilan nutritionnel (selon la sévérité de l’atteinte ): Calcium, magnésium, phosphore, pré-albumine et albumine, bilan de fer, dosages des vitamines B12 et acide folique, INR (Vitamine K)
- Analyse de selles: culture de selles (bactérienne), recherche de parasites, recherche de C. difficile, calprotectine fécale.
- Élastase fécale si suspicion d’insuffisance pancréatique
Quoi faire si les premières étapes ne révèlent pas de cause?
en diarrhée chronique
- Critères de l’intestin irritable? (ROME IV) = pas de tests suppl.
- Si pas de critètes de SII:
→ Cesser lactose (au moins 2 semaines)
→ Évaluation nutritive (fibres)
→ Traitement symptomatique (lopéramide, cholestyramine)
Si aucune cause identifiée et traitement inefficace que faire avec la diarrhée chronique?
- Référence en gastro-entérologie
- Coloscopie complète et biopsies multi-étagées (Étalon d’or)
- Gastroscopie selon l’évolution
- Entero-scan selon l’évolution
Tests supplémentaire de la diarrhée chronique?
collecte de selles (gap osmolaire et dosage de graisses fécales),
recherche de tumeur hormono-sécrétante (chromogranine, gastrine, VIP, 5-HIAA uriniare),
test d’absorption au D-Xylose…
Tx de la diarrhée chronique?
Selon la cause!
Comment faire le dx d’une maladie coeliaque?
- Mesurer IgA et transglutaminase
- Si + faire biopsie
- Si négatif, doser HLA
- Si + → maladie coeliaque
Quelle sorte d’hémorroide fait MAL?
Externe
Quelle sorte d’hémorroide SAIGNE?
Interne
Causes de diarrhée infectieuse invasive?
- Salmonella
- Campylobacter
- ECEH
- ECEI
- Shigella
- Yersiena
- Entamoeba histolytica
- Vibrio
- CMV
Causes de diarrhée infectieuse bactérienne?
- C diff
- C perfringens
- Bacillus cereus
- ECET
- ECEP
- Listeria
- Vibrio cholera
- T whipplei
Causes de diarrhée infectieuse virale?
- Norovirus
- Rotavirus
- Adénovirus
- Astrovirus
Causes de diarrhée infectieuse protozoaire?
- Giardiase
- Cryptosporidium
- Cystoisospora belli
- Cyclospora cayetanenis
Causes de diarrhée infectieuse inflammatoire non infectieux?
- Ischémie
- MII
- Néoplasie
- Radiation
- Toxines
Causes de diarrhée infectieuse osmotique?
- Intolérance au lactose
- Diète
- Mx
- Maladie coeliaque
- Pullulation bactérienne
- Insuffisance pancréatique
- Intestin court
- Déficit en sels biliaires
- Whipple
- Sprue tropicale
Causes de diarrhée infectieuse sécrétoire?
- Mx
- Colite microscopique
- Malabsorption sels biliaires
- Carcinoide
- Gastrinome
- Glucagonome
- VIPome
- Mastocytose
Causes de diarrhée infectieuse par dysmotilité?
- SCI
- Mx
- Diabète
- Hyperthyroïdie
- Sclérodermie
- Amyloidose
