Legemidler Ved Diabetes Flashcards
Hva er forskjellen på dia 1 og 2? Nevn 3 andre typer diabetes.
Diabetes type 1 (T1D)
- Blir også kalt insulinavhengig diabetes, oppstår i alle aldersgrupper, men oftest hos barn og unge. Det er til en viss grad arvelig, men ukjente miljøfaktorer betyr minst like mye for om man får sykdommen eller ikke
- Dia 1 er en immunologisk betinget sykdom som gjør at kroppens eget immunforsvar produserer antistoffer som angriper de langerhanske øyer og insulinproduserende celler i pankreas => til slutt mangler man insulinproduksjon
Diabetes type 2 (T2D)
-Den vanligste formen for diabetes. Den regnes som en livsstilssykdom.
-De siste årene har vi sett en eksplosiv utvikling i antall tilfeller, både på verdensbasis og her i landet. Overvekt og fysisk inaktivitet spiller en rolle, men arv er en vesentlig faktor
-Man opprettholder lenge en delvis insulin- og glukagonproduksjon
-Sykdommen skyldes dels nedsatt insulinproduksjon, dels at insulinet virker for dårlig (insulinresistens)
-Isulinresistensen oppstår på grunn av et stort antall disponerende faktorer som arv, inaktivitet, usunt kosthold osv
-Delvis underskudd av insulin og overskudd av glukagon gir dia 2.
Ved diabetes 2 foreligger det destruksjon av øycellevevet. Amylin frigis sammen med insulinet og ved dia 2 finner man opphopninger av amylin i de langerhanskehøyene. Det er holdepunkter som peker mot at denne opphopningen fører til apoptose av betacellene.
Ved type 2 diabetes lager de langerhanske øyene også for mye glukagon. Da produserer leveren for mye glukose og blodets glukoseinnhold øker.
De fleste personer med diabetes 2 er også insulinresistente og dette har utviklet seg over tid. Dvs at insulinets effekt på muskel, lever og fettceller er redusert.
Type 2 diabetes develops when the body becomes resistant to insulin or when the pancreas stops producing enough insulin.
MODY
- 2–3 % av alle diabetestilfeller forårsakes av en feil i arveanlegg (mutasjon) i ett enkelt gen – og kalles derfor monogen diabetes.
- MODY (Maturity-Onset Diabetes of the Young) er den vanligste formen for denne typen diabetes
LADA (Latent Autoimmune Diabetes in the Adults)
- er en langsomt utviklende diabetes type 1 hos voksne.
- Det kan bruke år på utvikle seg.
- I starten forveksles den lett med diabetes type 2
Svangerskapsdiabetes
-Under svangerskapet må mors produksjon av insulin økes for at blodsukkeret skal holde seg på et normalt nivå. Skjer ikke det i tilstrekkelig grad, utvikles svangerskapsdiabetes. Dette går vanligvis over etter fødsel
Hva er forekomsten av dia 1 og 2?
- 28 000 personer har type 1 diabetes
- Rundt 350 000 personer har type 2 diabetes, men bare rundt 200 000 nordmenn har fått diagnosen
- Man regner rundt 1 000 nye personer får diagnosen hver måned
Hvordan diagnostiseres dia?
- HbA1c ≥ 6,5 % / 48 mmol/mol, eller
- fastende plasma-glukose ≥7,0 mmol/L, eller
- plasma-glukose ≥ 11,1 mmol/L to timer etter en oral glukosetoleransetest
HBA1c bør brukes som primært diagnostikum for diabetes
Hva er egentlig HbA1c?
- Blodprøve til analyse av HbA1c til diagnostikk av diabetes kan tas når som helst på døgnet
- Resultatet er normalt et uttrykk for gjennomsnittlig plasma glukosekonsentrasjon de siste 2-3 månedene
- Dvs. man måler den andel hemoglobin som har bundet glukose til seg - HbA1c er ratio mellom glykert Hb og totalt Hb
- HbA1c oppgis i prosent og blodsukkeret oppgis i mmol/l
- Personer uten diabetes har vanligvis verdier opp til 6.1 % mens velregulerte personer med diabetes kan ha verdier opp til 7 %
Hva er behandlingen v dia? Hva er eksempler på behandlingsmål?
Motivasjon og undervisning Kosthold Fysisk aktivitet Røykeslutt Legemidler
Behandlingsmål: Vekt: Minst 5-10 % vekttap ved overvekt/fedme Fysisk aktivitet: Fysisk aktive med moderat til høy intensitet minimum 150 minutter per uke Røykeslutt HbA1c omtrent 7% P-glukose fastende: 4 – 6 mmol/l P-glukose ikke-fastende: 4 – 10 mmol/l Blodtrykk: < 135/80 mmHg LDL-kolesterol: ≤ 2,5 (1,8) mmol/l
Gi eksempler på diabeteskomplikasjoner.
Akutte komplikasjoner
- Høyt blodsukker (hyperglykemi)
- Ketoacidose(syreforgiftning pga opphopning av ketoner i blodet) =>diabeteskoma
- Hypoglykemi (lavt blodsukker)
Senkomplikasjoner: høye glukoseverdier ødelegger karveggen
-Retinopati (øyets netthinne)
-Nefropati (nyreskade)
-Nevropati (nerveskade)
-Arteriosklerotisk hjerte- og karsykdom (åreforkalkning)
Økt infeksjonstendens, diabetiske fotsår osv. (Fordi Høyere glukosesammensettning i blodet, gir bedre vekstgrunnlag for mikrober)
Hvordan behandles dia 1?
Med insulin!
Settes som subcutant injeksjon
Man deler inn i hurtigvirkende og langtidsvirkende insulin.
Hva er insulin?
Insulinbehandling erstatter den manglende insulinproduksjonen i kroppen.
- Insulin med lang virketid varer i 12-24 timer eller mer og suppleres ofte med hurtigvirkende insulin til måltidene.
- Vanlig insulin på injiseres 30 minutter før måltidet for å gi best mulig effekt.
- Insulin peroralt brytes ned i fordøyelseskanalen
Virkning: virker på insulinreseptorer i muskler, fett og lever. I muskel og fettvev stimulerer insulin til transport av glukose gjennom cellemembranen. I tillegg stimuleres intracellulær lagring av glukose som glykogen. Insulin hemmer glukoseproduksjonen i leveren, hemmer nedbrytning av fettvev .
Bivirkninger: hypoglykemi. Symtomene kalles føling. Føling kan oppstå ved: for høy insulininjeksjon, hard fysisk aktivitet, alkoholinntak, mangel på matinntak. Adrenerge symtomer kommer ved 3-4 mmol/L blodglukose fordi adrenalin, veksthormon, glukagon og kortisol blir frigjort for å øke BS. Nevroglykopene symptomer inntrer ved 2-2,5 mmol/L- gir symptomer fra hjernen.
Vektøkning.
Forholdsregler: insulin oppbevares kjølig. Men romstemp når det brukes. Insulin skal ikke utsettes for sollys eller frost. Kommer i styrken 100 IE/ml. Langtidsvirkende insulin skal snus 10 ganger til løsningen er hvit. Hurgigvirkende insulin er klar væske. Korteste nålene rettes rett ned i vevet ved injeksjon, lengre nåler vinkles 45 grader. Langtidsvirkende settes i forside lår, mens hurtigvirkende settes rundt abdomen.
Hva er årsakene til dia 2?
Insulinproduksjonen er nedsatt, men ikke fullstendig som ved dia 1. I tillegg har pas med dia 2 gjerne også forhøyede glukagonnivåer i blodet som øker glukoseprod i leveren. Situasjonen forverres ytterligere ved at de fleste med dia 2 har en insulinresistens som vil si at insulinet har nedsatt effekt i vevet. Den samlede virkningen gir høye glukoseverdier.
Forklar de ulike typene for insulin.
Hurtigvirkende (eks NovoRapid, Humalog, Apidra)
- Tas umiddelbart før mat (måltidsinsulin), eller ved høyt blodsukker
- Effektstart etter 10-20 min, maks. effekt etter ½ t til 1 t, varer 3-5 timer
Hurtigvirkende humant insulin (Actrapid)
- Innsettende effekt: ½ time
- Maks effekt: 1-3 t
- virkning Varer i: 7–9 t
Middels langtidsvirkende (eks Insulatard, Humulin)
- Effektstart etter ca 1½ t, varer 12 t og lengre
- Blandes/vendes før hver gangs bruk!
Langtidsvirkende – ”depot” (eks Lantus, Levemir)
- Ved vanskelig regulerbar diabetes (spes. nattlig hypoglykemi)
- 24 timer effekt
Blanding av hurtig- og middels langtidsvirkende (eks Humalog Mix 25, Novo Mix 30)
-Blandes/vendes før hver gangs bruk!
Hva er ultravirkende Fiasp?
Fiasp er insulin aspart i en ny formulering, som inneholder to ekstra hjelpestoffer:
- Nikotinamid (vitamin B3)
- L-arginin-hydroklorid
Fiasp er et hurtigvirkende måltidsinsulin som skal injiseres sc rett før måltidet starter (0 til 2 minutter før), med mulighet for å injisere opptil 20 minutter etter at måltidet har startet
Har godkjent indikasjon både T1D og T2D 9 Har sin maksimale effekt mellom 1 - 3 timer etter injeksjonen. Effekten vil vare i 3-5 timer
Fiasp bør brukes i kombinasjon med middels langtidsvirkende eller langtidsvirkende insulin
Hvordan behandles diabetes 1?
Voksne begynner gjerne med multiijeksjonsbehandling med 6-8 IE langsomtvirkende insulin både morgen og kveld kombinert med 4-6 IE hurtigvirkende insulin ved måltider. Blodsukkeret måles hver dag før og etter måltider.
Hos barn og ungdom er ofte førstevalget insulinpumpe. En bærbar, programmerbar pumpe som gir forhåndsinnstilte doser av hurtigvirkende insulin time for time via en sc kanyle på abdomen. I tillegg til ekstradoser ved måltider.
Hvordan behandles diabetes 2 medikamentelt?
Aktuelt når: sykdommen er langtkommen at blodglukosen ikke kan holde seg på riktig nivå med tabletter alene. Vanligvis begynner en med langsomtvirkende insulin i en lav dose, f.eks. 10 IE per døgn. V/oppjustering vil det være hensiktsmessig å supplere med korttidsvirkende insulin når blodglukosen er for høy dvs over 10 mmol/L
Overstiger langtidsdosen over 20 IE anbefales det å dele opp infeksjonene til morgen og kveld. 2/3 på morgenen.
Det er vanlig å kombinere Perorale antidiabetika og insulin ved dia 2 pas.
Hvem er insulinbehandling aktuelt for?
Type 1 diabetikere
Type 2 diabetikere i etablert insulinbehandling
Type 2 diabetikere med behandlingstrengende hyperglykemi og lever-/nyresvikt som gjør tabletter kontraindisert
Tablettregulerte type 2’ere med andre tilstander som påvirker blodsukkernivå
Hva er hypoglykemi og hva er føling?
Hypoglykemi = lavt blodsukker Føling= symptomer på lavt blodsukker
Lett til moderat hypoglykemi (3-4 mmol/l)- katabole stresshormoner blir sluppet for å øke blodsukkeret
-skjelving, svetting, hjertebank, sult og konsentrasjonsvansker (adrenerge symptomer)
Alvorlig hypoglykemi (2-2,5 mmol/l)- symptomer fra hjernen -tåkesyn, tunnelsyn, dobbeltsyn forvirring sterkt unormal evt. voldsom oppførsel etter hvert koma (nevroglykopene symptomer)
Hvordan behandles føling?
Ved lett til moderat hypoglykemi:
- Ca 10 g sukker, f.eks. 1 glass juice eller sukkerholdig brus/saft, 1-2 glass melk eller 7-10 sukkerbiter, honning, dextrosegel (glukose i flytende/gel form)
- Deretter karbohydrater som øker blodsukkeret langsommere; brød, kjeks etc.
Ved alvorlig hypoglykemi:
- 1-2 mg Glukagon i lårmuskelen (i.m.)
- Glukoseoppløsning i.v.
Hvordan administreres insulin?
Skift spiss/nål helst hver gang
Brukt nål skader huden og øker dannelse av ”fettputer”
Varier injeksjonsstedet for å forebygge dannelsen av fettputer
->injeksjon i fettputer gir uforutsigbar opptak
Riktig blandeteknikk: ikke ristes, men snus. langsomtvirkende skal få hvit farge. Hurtigvirkende insulin skal være klar i fargen.
Langsomtvirkende insulinanaloger: er klare og trenger ikke blanding.
Sjekk at pennen virker, helst hver gang, men alltid ved ny penn
Sprøyten settes i en hudfold, hold nålen inne i 10 sekunder
Penn som er i bruk: Oppbevares i romtemperatur. Merk pennen med anbruddsdato og pasientnavn- En insulinpenn kan kun brukes av en pasient
Insulin absorberes vanligvis med ulik hastighet avhengig av hvor på kroppen det settes. Hurtigvirkende, benytt magen. Middels langsomtvirkende insulin - bruk lår eller rumpe
Blodsukkeret høyere enn 12 (eller 15) mmol/l:
- 2 - 4 E hurtigvirkende insulin subkutant på abdomen (i underhuden på magen) Sjekk legens ordinering
- Nye doser settes hver 3. time inntil blodsukkeret er under 12 (eller 15)
- Er blodsukkeret høyere enn 15 og det samtidig påvises ketoner i urinen, bør lege kontaktes
Langtidsoppbevaring: mørkt og kjølig men skal ikke fryses!
Ved bruk: oppbevares i romtemperatur (holdbar 4-6 uker, se Felleskatalogen/ pakningsvedlegg)
Hva er de nye trendene innenfor behandling av DT2?
Økende antall ulike medikamentgrupper å velge mellom, i tillegg til insulin:
Metformin, SU, akarbose, glinider, glitazoner, DPP4-hemmere, GLP-1-analogene og SGLT2-hemmere
Individuelle behandlingsmål
Individuelle medikamentvalg: Pasientorientert behandling fremfor diagnoseorientert behandling; behandlingen skal skreddersys den enkelte, avhengig av komorbiditet, alder, risikofaktorer og senkomplikasjoner
Hva er vanlige behandlingsmål ved T2D?
For de aller fleste vil være HbA1C rundt 7% (53 mmol/l)
For nyoppdaget dia eller pas som lett når behandlingsmålet ved å endre livsstil og evt ved bruk av 1-2 legemidler kan det være aktuelt med lavere behandlingsmål rundt 6,5%
Behandlingsmål på 7-8% vil være aktuelt for de med betydelig komorbiditet, risiko for hypoglykemi og pas med lang sykdomsvarighet.
Pas med dårlige leveutsikter 12-14 mmol/l
Hva er behandlingen av dia 2?
Førstevalget er Metformin ved blodsukkersenkende legemiddelbehandling ved dia 2
Valg av legemiddel etter utilstrekkelig effekt av metformin alene, eller når metformin ikke kan brukes kan pas foreslås et andrevalg: Sulfonylurea, DPP-4-hemmere, SGLT2-hemmere, GLP-1 analog og basalinsulin.
Hva er metformin?
Virker primært ved å senke leverens glukoseproduksjon. Gjør muskelcellene mer følsomme for insulinet.
Indikasjon: når livsstilsendringer alene ikke er nok til å kontrollere BG (blodglukose) tilstrekkelig.
Senker HbA1c 1,0 – 2,0 % i monoterapi
Legemidler: Metformin, Glucophage
Dosering x 2-3 med mat
Langsom opptrapping
Bivirkninger: diaré, kvalme, luft (oppblåsthet)
Skal ikke brukes ved nyresvikt (GFR ≤ 30)
Vær oppmerksom ved kombinasjonsbehandling ACE hemmer/AT2 blokker
Er i de fleste tilfeller førstevalg ved diabetes 2
Hva er sulfonylureapreparater?
Virkning: øker kroppens egne insulinfrigjøring ved at de binder seg til reseptorer på betacellene i pancreas, lukker natriumkaliumpumpa i cellemembranen og dermed øker innstrømmingen av kalsium inn i cella, som så gir en insulinfrigjøring.
Bivirkninger: kan gi hypoglykemi siden preparatene gir insulinfrigjøring uavhengig av høyden på blodsukkeret. vektøkning og utslett
Legemidler: Glibenclamid, Mindiab, Amaryl, Glimepirid
Dosering x 1 med frokost
Skal ikke brukes ved nyresvikt (GFR < 30), eller overvektige pas med koronarsykdom
Vær oppmerksom ved langvarig hypoglykemi!
Hva er Glinider?
Virker nesten som SU-preparater, men har kortere virketid
Legemiddel: NovoNorm, Repaglinide Accord
Doseres x 1-4 til mat, helst rett før
Hva er glitazoner?
Øker insulinfølsomhet i lever, muskel og fettvev, ved å stimulere PPAR-reseptorer i cellekjernen. Disse reseptorene er viktige for insulineffekten i muskelatur, fettvev og lever. Glukoseopptaket i cellemembranen stimuleres.
Har ingen direkte effekt på insulinceller
Senker HbA1c 1,0 – 2,0 % i monoterapi
Bør ikke brukes ved hjertesykdom, pas med leversykdom.
Legemidler: Actos, Pioglitazone
Dosering x 1 uavhengig av mat
Bivirkninger: vektøkning, væskeretensjon, anemi, gastrointestinale plager og moderat stigning i leverenzymer
Hva er Alfaglukosidasehemmer?
Hemmer absorpsjon av glukose, i noen grad, fra tarm ved å hemme et enzym som spalter langkjedede karbohydrater
Legemiddel: Glucobay
Dosering x 3 umiddelbart før mat
Bivirkninger: Flatulens, magesmerter og diaré
Hva er GLP-1-analoger og DPP-4-hemmere?
GLP-1-analoger
Virker direkte eller via nervesystemet på insulin- og glukagonceller ved å øke insulinsekresjon og redusere glukagonsekresjon
Senker HbA1c 0,5 – 1,0 % i monoterapi
Legemidler: Bydureon, Byetta, Victoza, Lyxumia, Trulicity
Dosering som subkutan injeksjon varierer x 1-2 pr dag – x 1 pr uke
Gunstig effekt: nedsatt matlyst og vektreduksjon
DPP-4-hemmere:
Øker insulinsekresjon og reduserer glukagonsekresjon
Senker HbA1c 0,5 – 0,8 % i monoterapi
Kombineres med metformin, glitazon eller SU
Legemidler: Januvia, Galvus, Onglyza, Trajenta
Dosering x 1-2 uavhengig av mat
Kan brukes ved nyresvikt
!!Resultater er i begge tilfellene at insulinfrigjøringen etter måltid blir større og lavere glukosenivåer.
Hva er de fire hjørnesteinene i T2D-behandling?
Opplæring, sunt kosthold og fysisk aktivitet og medikamenter
Er diabetesbehandlingen hos endre annerledes?
Eldre har flere sykdommer
Behandlingen påvirker i mindre grad livslengden
Eldre opplever mer bivirkninger av legemidler
Fravær av akutte komplikasjoner ofte mer relevant enn forebygging av senkomplikasjoner
