Infecciones de vías urinarias en pediatría ** Flashcards
Son una de las infecciones bacterianas más frecuentes en la infancia
IVUs
Para los 7 años de edad, habrán presentado 1 episodio de IVU:
-Mujeres 8%
-Hombres 2%
Sin tratamiento adecuado, morbilidad elevada por:
-Cicatrices renales
-Hipertensión
-Insuficiencia renal
Factores de riesgo:
-Malformaciones congénitas de vías urinarias
-Estreñimiento crónico
-Disfunción vesical
Patogénesis
-Vía principal es ascendente
-Hematógeno (RN, Inmunodeficiencias)
-Contigüidad
Principal agente causal de IVU en todas las edades
E.coli
Etiología
-Bacterias colónicas
-E.coli
-Klebsiella
-Proteus
-Enterococcus
-Pseudomona
Etiología hematógena:
Estreptococo Grupo A, Staphylococcus aureus, Candida, Salmonella
Cuadro clínico en <24 meses: signos no específicos
-Fiebre 7%
-Sepsis
-Baja ingesta
-Falla de medro
-Vómito
-Irritabilidad
Cuadro clínico en >24 meses: localizan el dolor
-Disuria
-Urgencia
-Pujo, tenesmo
-Enuresis
-Dolor abdominal, lumbar
¿En qué grupo de edad es más frecuente encontrar urosepsis o pielonefritis: vómito, fiebre o hipotermia, irritabilidad, letargia, rechazo vía oral. Puede haber ictericia, palidez, convulsiones
Recién nacidos y lactantes menor 3 meses
¿En qué grupo de edad es más frecuente encontrar fiebre, hiporexia, falla de medro, vómitos?
Lactantes >3 meses- 2 años
¿En qué grupo de edad es más frecuente encontrar síntomas urinarios como disuria, tenesmo vesical, polaquiuria y orina fétida o turbia, hematura?
Preescolares, escolares y adolescentes
Abordaje diagnóstico
○ Examen general de orina
○ Urocultivo
○ Ultrasonido
○ Cistouretrograma miccional
○ DMSA
El EGO puede ser:
-Examen de chorro medio
-Cateterismo uretral, aspiración suprapúbica
E.Coli no sobrevive bajas temperaturas, por lo que no se aconseja refrigerar la muestra mucho tiempo
Procesamiento <1 hora de recolectado
Estándar de oro para el diagnóstico de IVU
Urocultivo
Urocultivo clínicamente significativo cuando encontramos:
> 50,000 UFC/ml en pacientes sanos y 10,000-50,000 UFC/ml en neonatos, inmunodeficiencia, anormalidades urinarias y tratamiento antimicrobiano
Métodos de recolección de orina
-Bolsa adhesiva
-Cateterismo vesical
-Punción suprapúbica
Si el EGO / Urocultivo es normal, es de gran valor para descartar el diagnóstico
Bolsa recolectora
Nos puede evidenciar presencia de leucocitos en orina sin crecimiento bacteriano, enfermedad de Kawasaki, infecciones virales
o neumonía
Piuria estéril
Aislamiento bacteriano en el tracto urinario sin causar inflamación o infección
Bacteriuria asintomática
Estudios de laboratorio (individualizar)
○ Hemocultivo: No realizarse de forma rutinaria
○ Biometría hemática
○ Proteína C reactiva
○ Procalcitonina
○ Creatinina
Recomendado en neonatos
Bacteriemia: < 2 meses (4-17%)
Hemocultivo
Utilidad del ultrasonido renal
-Alteraciones anatómicas
-Abscesos peri-renales
Indicaciones de ultrasonido renal:
-Pacientes <2 años en su primer episodio de IVU febril
-Cualquier edad con IVU recurrente (2 pielonefritis o 3 cistitis en 1 año)
-Cualquier edad con IVU con historia familiar de enfermedad renal o urológica
-Niños que no respondan al tratamiento antimicrobiano apropiado
¿Cuándo se pide el ultrasonido renal?
-Posterior a la fase aguda de la enfermedad (1-2 semanas, reduce falsos positivos)
-No mejoría clínica en 12-36 horas de tratamiento
Utilidad de la cistoureterografía miccional
Reflujo vesicoureteral (25-30% posterior a 1er episodio de IVU)
Indicaciones de cistoureterografía miccional
-Pacientes de cualquier edad con >2 episodios de IVU fébril
-Pacientes cualquier edad con:
□ Anormalidades en el USG: Hidronefrosis
□ Fiebre >39ºC y un microorganismo diferente de E. coli
□ Falla de medro o hipertensión
¿Cuándo se pide la cistoureterografía miccional?
Cuando el paciente esté asintomático
Utilidad de la gammagrafía con DMSA:
-Pielonefritis- No cambia manejo agudo y expones a radiación
-Identificación de cicatrices renales
Indicaciones de gammagrafía con DMSA:
-AAP/ NICE: no recomienda su realización rutinaria
-Realizar 6-12 meses posterior a la infección < 3 años con IVU recurrente o atípica
Indicaciones de hospitalización y tratamiento parenteral
○ Edad < 2 meses
○ Urosepsis: aspecto tóxico, hipotensión, llenado capilar prolongado
○ Inmunocomprometidos
○ Intolerancia a la vía oral
○ Falla a la terapia ambulatoria
La decisión de la terapia antimicrobiana depende de:
-Edad
-Severidad
-Presencia de vómito
-Duración de la fiebre antes del ingreso
-Condición médica subyacente
-Resistencia antibiótica local
En las primeras 72 horas de inicio del cuadro clínico es necesaria para prevenir el daño renal
La terapia empírica temprana y agresiva
48 horas de retraso de terapia empírica incrementa el riesgo de
cicatriz renal en un 47%
Se debe iniciar inmediatamente posterior a la toma del examen de orina
Terapia empírica
50% de E. coli son resistentes a
Amoxicilina y ampicilina
¿La resistencia a qué medicamentos va en aumento?
La resistencia a cefalosporinas de 1º generación, amoxicilina con clavulanato, TMP, ampicilina- sulbactam
Riesgo para resistencia antimicrobiana
○ Disfunción vesical e intestinal
○ Exposición reciente a antibióticos: últimos 6 meses
○ Hispanos
Antibióticos recomendados
de primera línea de tratamiento
Cefalosporinas de 3º generación (cefixima, cefpodoxima, cefotaxima, ceftriaxona)
Alternativa de antibióticos de primera línea:
-Cefalosporina de 1º generación
- TMP-SMX
-Aminoglucósidos
-Amoxicilina con ácido clavulánico
La AAP recomienda que su uso debe de limitarse a IVU causadas por P. aeruginosa u otros MO multidrogoresistentes
Ciprofloxacino
No debe de utilizarse en pielonefritis ya que las concentraciones en el parénquima renal son bajas. Uso en profilaxis (indicación controversial)
Nitrofurantoína
Este tipo de vía de administración se da en >2 meses y en IVU no complicada
Tratamiento vía oral
El tratamiento intravenoso se indica ante la presencia de:
-Sepsis de foco urinario
-Pielonefritis aguda
-Inmunocomprometidos
-Intolerancia a la VO
-Cambio a la VO cuando se tolere la vía oral y afebril >24 horas
No se recomienda de rutina y se sugiere repetirlo en 48 horas en caso de: Ausencia de mejoría clínica o antibiótico no susceptible
Urocultivo
La AAP no recomienda el uso de antibiótico profiláctico posterior al primer episodio de IVU en niños de 2-24 meses
Tratamiento profiláctico
El tratamiento profiláctico se da en IVU con alto riesgo de daño renal:
-Reflujo vesicoureteral grados IV-V
-Pielonefritis recurrente
-Valvas uretrales
Complicaciones:
-Cicatrices renales (10-15%): IVU recurrente / Anormalidades urológicas
-Hipertensión
-Insuficiencia renal
Prevención
○ Cambio adecuado y oportuno del pañal sucio
○ Limpieza siempre de adelante hacia atrás
○ No actitudes de “retención” (“aguantarse para ir al baño”)
