Icterícia secundária a condições não litiásicas

Question 1

Paciente submetida à colecistectomia eletiva cursando com icterícia, colúria e acolia fecal, um mês após a cirurgia. O que pode indicar?

Answer 1

• Coledocolitíase residual por migração de cálculo da vesícula para a via biliar (+ comum)
• Lesão iatrogênica da via biliar.

Question 2

Qual exame padrão-ouro para investigação de coledocolitíase?

Answer 2

Colangioressonância: sem riscos

CPRE: diagnóstico e terapêutico; invasivo –> complicações: pancreatite, sangramento, perfuração duodenal e colangite

Question 3

Anti-mitocondria é indicativo de qual doença?

Answer 3

Cirrose biliar primária (= colangite biliar primária)

Question 4

O que é o íleo biliar? Onde mais comum de acontecer?

Answer 4

• É a obstrução do intestino delgado devido à presença de um ou mais cálculos biliares grandes –> eles entram no intestino por meio de uma fístula colecistoduodenal
• Mais comum: íleo terminal (próximo à válvula ileocecal)

Question 5

Em pacientes que possuem reconstrução em Y de Roux é possível realizar CPRE?

Answer 5

NÃO, visto que a papila duodenal é inacessível ao endoscópico da CPRE

Question 6

Quais são os critérios de Tokyo para colecistite?

Answer 6

GRAU I (leve):
- Colecistite aguda em um paciente saudável, sem disfunção orgânica e alterações inflamatórias leves na vesícula biliar

GRAU II (moderada):
- Aumento de leucócitos (>18mil)
- Massa macia palpável no quadrante superior direito
- Duração do quadro > 72 horas
- Inflamação local marcada (colecistite gangrenosa, abscesso pericolecístico, abscesso hepático, peritonite biliar, colecistite enfisematosa)

GRAU III (grave): associada à disfunção (está indicado colecistostomia percutânea):
- Cardiovascular: hipotensão que requer tratamento com dopamina ou noradrenalina
- Neurológica: diminuição do nível de consciência
- Hematológica: plaqueta < 100 mil
- Hepática: RNI > 1,5
- Renal: oligúria ou creatinina > 2
- Respiratória: relação PaO 2 / FiO 2 <300

ICTERÍCIA NÃO É CRITÉRIO PARA DIAGNÓSTICO DE COLECISTITE AGUDA

Question 7

Indicações de colecistectomia em pacientes com colelitíase e assintomáticos:

Answer 7

• Anemia falciforme
• Vesícula em porcelana
• Cálculo > 25 mm (>2,5cm)
• Microcálculos (pelo risco aumentado de pancreatite biliar)
• Paciente que será submetido a transplante
• Presença de cálculo associado à pólipo de vesícula biliar
• História familiar de ca de vesícula

Question 8

A artéria cística é ramo de qual artéria?

Answer 8

Artéria hepática DIREITA

Question 9

Quais artérias irrigam o ducto colédoco e do ducto hepático comum?

Answer 9

• Artéria cística
• Artéria hepática direita
• Artéria pancreaticoduodenal superior posterior e artéria gastroduodenal

Question 10

Quais os limites do TRIÂNGULO DE CALOT?

Answer 10

• Limite lateral: ducto cístico;
• Limite medial: ducto hepático comum;
• Limite cranial: borda inferior hepática (margem livre do lobo hepático direito)

Question 11

Quais os sintomas de íleo biliar? Como se dá o diagnóstico de íleo biliar?

Answer 11

Sintomas:
- Obstrução intestinal alta
- Dor abdominal
- Distensão
- Vômitos que podem ser biliosos ou fecalóides

Diagnóstico: imagem –> Tríade de Rigler no RX:
- Sinais de obstrução intestinal alta (distensão de alças, níveis hidroaéreos, “empilhamento de moedas”);
- Pneumobilia (aerobilia= ar em vias biliares) –
- Cálculo biliar ectópico

Question 12

Qual a duração da cólica biliar? E da colecistite?

Answer 12

Colelitiase (cólica biliar): <6 horas, após ingesta de alimentos gordurosos e melhora com uso de analgésicos

Colecistite: > 6 horas

Question 13

O que indica o Sinal de Courvoisier-Terrier ?

Answer 13

Vesícula biliar palpável e indolor em um paciente ictérico

Sugere neoplasia periampular que cursa com obstrução da via biliar distal.

Question 14

Qual a conduta frente a um caso de coledocolitíase associado a colecistite?

Answer 14

Retirada dos cálculos por CPRE seguida de colecistectomia na mesma internação

Question 15

Qual mecanismo na doença de Chron faz com que pacientes portadores dessa doença estejam mais propensos a terem cálculos biliares?

Answer 15

Redução de ácidos biliares

OBS: A ressecção ileocecal, devido ao Chron, pode levar a uma diminuição da reabsorção de ácidos biliares, já que o íleo é o principal local de sua absorção. A redução na concentração de ácidos biliares na bile pode promover a precipitação de colesterol, levando à formação de cálculos de colesterol.

Question 16

Qual o principal agente associado a colecistite enfisematosa?

Answer 16

Clostridium

Question 17

Qual a indicação de CPRE?

Answer 17

Em casos de coledocolitíase e/ou colangite aguda.

Question 18

ausência de icterícia, juntamente com a elevação das aminotransferases e da fosfatase alcalina, sugere um distúrbio no fluxo biliar, mais do que uma lesão hepática direta. Este quadro é sugestivo de colestase gestacional.

A colestase gestacional é uma condição que geralmente ocorre no segundo ou terceiro trimestre da gravidez. Caracteriza-se por prurido, frequentemente intenso e perturbador, e alterações nas enzimas hepáticas, especialmente a elevação das aminotransferases e da fosfatase alcalina, sem evidência de icterícia. A patogênese da colestase gestacional não é completamente compreendida, mas acredita-se que esteja relacionada a fatores hormonais e genéticos que afetam o fluxo biliar.

Os critérios diagnósticos para colestase gestacional incluem o início do prurido no segundo ou terceiro trimestre da gravidez, ausência de outra doença hepática e normalização das alterações hepáticas após o parto. O diagnóstico é essencialmente clínico, apoiado por exames laboratoriais que mostram elevação das enzimas hepáticas.

os sintomas e as alterações bioquímicas se resolvam completamente após o parto

Question 19

O que é a síndrome de Mirizzi?

Answer 19

Obstrução do ducto hepático comum causada por compressão extrínseca de um cálculo impactado no ducto cístico ou no infundíbulo da vesícula biliar.

Clínica:
Icterícia, febre e dor abdominal no hipocôndrio

TTO:
Colecistecomia

Question 20

O que é a colangite biliar primária?

Answer 20

= Cirrose biliar primária

Comum em mulheres de meia idade

Anticorpos antimitocôndria

Doença crônica e progressiva que afeta as vias biliares intra-hepáticas

Tem-se destruição dos ductos biliares, levando a um quadro de colestase, prurido, fadiga, icterícia e dor abdominal.

Question 21

Quando é indicado ATB?

Answer 21

Em casos de colangite aguda com:
- Febre, leucocitose, aumento do PCR –> nesses casos também deve haver drenagem da via biliar (por CPRE)

OBS: Colecistite e colelitiase NÃO tem indicação de ARB

Question 22

O que é a técnica de Torek?

Answer 22

É uma colecistectomia parcial

Vesícula seccionada transversalmente e a mucosa remanescente fica aderida ao leito hepático é cauterizada

Indicação: presença de intenso processo inflamatório que dificulta a identificação segura d via biliar

Question 23

Até quanto tempo após uma colecistectomia pode haver um quadro de coledocolitíase secundária?

Answer 23

No máximo até dois anos da cirurgia.

Question 24

O que é a Tríade de Charcot ?

Answer 24

Dor abdominal
Febre
Icterícia

Presente em colangite aguda NÃO supurativa

Question 25

O que é a Pentade de Reynolds?

Answer 25

Dor abdominal
Febre
Icterícia
Alteração do nível de consciência
Hipotensão

Presente em colangite aguda supurativa