HEP 3 Flashcards
Quais são as veias que drenam para o Sistema Porta?
V. mesentérica sup e inf, v. esplênica, Vv. gástricas esquerda e direita, Vv. gástricas curtas, V. gastroepliploica, V. umbilical, Vv. retais.
O que é o sinal de Cruvulhier Boumgarteu?
Sopro na circulação colateral (decorre da hipertensão portal)
O que é encefalopatia hepática?
Acúmulo de substâncias tóxicas, provenientes da circulação intestinal, principalmente amônia, com passagem para o cérebro.
Quais são as possíveis causas da EH?
Hemorragia Digestiva, constipação (aumento do bolo fecal), infecção (PBE/PBS), hipoK, diuréticos
Qual a principal ação dessas substâncias tóxicas no SNC?
Hiperatividade do GABA.
Qual a clínica da EH?
Sonolência, letargia, alteração do ciclo ono-vigília, flapping, sinal de babinski, hálito hepático, fala arrastada.
Qual a classificação dos graus de EH?
Grau I - confusão leve, atenção diminuída
Grau II - letargia, alteração de comportamento
Grau III - torpor, não realiza tarefas e discurso, violento
Grau IV - coma
Qual o esquema de tratamento para EH?
Lactulose (pedra mestra) +
Neomicina e Metro (OU RIFAXIMINA)
Haloperidol (se muito agitado, benzo NÃO)
Quais são os efeitos da Lactulose?
Reduz o pH (transforma a amônia), efeito catártico, aumento da bactérias não produtoras de NH3.
Qual a anemia mais comum da Hepatopatia crônica?
Anemia de doença crônica, mas pode ocorrer anemia hemolítica com ACANTÓCITOS.
O que é a Síndrome de Zieve?
Anemia hemolítica aguda em pacientes etilistas crônicos com cirrose ou esteatose hepática.
Qual a causa da trombocitopenia na hepatopatia crônica?
Hiperesplenismo
Quais são as classificações da Hipertensão Porta?
PRÉ HEPÁTICA
INTRA HEPÁTICA (pré, sinusoidal, pós)
PÓS HEPÁTICA
Quais os principais exemplos da PRE-HEPÁTICA (extra hepática)?
Trombose de Veia Porta e trombose de veia esplênica
Quais são os principais exemplos da INTRA HEPÁTICA?
1) Pré-sinusoidal = esquistossomose
2) Sinusoidal = Cirrose
3) Pós-sinusoidal = Doença veno-oclusiva (enxerto-hospedeiro e “chá da jamaica”)
Quais são os principais exemplos da PÓS-HEPÁTICA (acima)?
ICC, pericardite, Sd. Budd-Chiari, Obstrução de Cava
O que é Síndrome de Budd Chiari?
Fenômeno de oclusão por trombose das veias hepáticas, cursando com H.porta, ascite e hepatomegalia, associada à policitemia vera e neoplasias)
Qual a conduta para dx de H.Porta?
USG com doppler (1º exame) - avalia o calibre da v. porta e esplênica.
Se porta >12mm e esplênica >9mm e refluxo hepato fugal tem-se uma h. portal grave.
Outros exames para avaliar H.porta:
EDA (possibilidade de varizes), elastografia (mede a “dureza” do fígado), gradiente pressórico entre porta e cava inferior (>6 alterado)
Qual a conduta diante da confirmação das Varizes esofágicas?
Determinar qual a situação clínica do pcte:
a) Nunca sangrou
b) Está Sangrando
c) Já sangrou
Qual a conduta diante do sangramento das varizes?
1) Estabilização hemodinâmica: HV, Omeprazol, Terlipressina ou Octreotide, Ceftriaxone e controle hematológico.
2) Tratamento específico das varizes
Qual indicação de hemácias ou plaquetas ou plasma?
Hemácias < 7 (não cardiopata)
Pq < 50000
INR > 1,7
Qual a conduta para o tratamento específico das varizes esofagianas?
1º Terapia Endoscópica: Ligadura elástica para as varizes esofagianas (gástricas não).
2º Balão de Sengstaken - blakemore
3º TIPS (uso crescente)
4º Cirurgia de Urgência (derivação porto cava)
Qual a CD para tratamento das varizes gástricas
Terlipressina ou Octreotide (padrão)
Cianoacrilato (uso crescente)
Qual CD para pcte que nunca sangrou, mas tem varizes esofagogástricas?
Profilaxia 1ªria:
Rastrear se varizes de alto risco: calibre médio ou grosso (>5mm), presença de lesões vermelhas (cherry red spots), Child B ou C // Se presentes:
1) Beta block (propanol) OU 2) ligadura por EDA
Ligadura elástica é melhor do que escleroterapia. V ou F?
Verdadeiro. Tratamento de escolha atual, com menos complicações.
Qual CD para pcte que já sangrou?
Profilaxia 2ª ria
Beta Block E ligadura por EDA
Se refratário: TIPS
O que é a ascite?
Derrame de líquido na cavidade peritoneal
Principal causa de ascite?
Hipertensão portal
Quais são os sinais de ascite ao exame clínico?
Sinal de piparote (morgani) e macicez móvel de decúbito (Maior acurácia)
Quais são os exames complementares para dx de ascite?
USG indicado para pequenas coleções
TC melhor método de imagem (nem sempre se pede)
Parecentese
Qual a técnica para paracentese?
Decúbito dorsal, anestesia local, assepsia no local a ser puncionado, linha imaginária do umbigo à espinha ilíaca anterossuperior ESQUERDA e dividi-la em 3 partes. Na parte entre terço médio e inferior, insere-se a agulha. Após: curativo compressivo.
Qual o motivo de se realizar à ESQUERDA?
À direita tem o Ceco fixamente.
Quais são as características para análise do líquido ascítico?
Macroscópico, bioquímica, citologia, Gram e cultura.
Qual contraindicação absoluta para paracentese?
CIVD e hiperfibrinólise
Quanto ao macroscópico, o líquido ascítico pode ser…
Seroso=líquido claro/amarelo citrino, não complicada.
Hemorrágico=serossanguinolento, CA ou peritonite.
Turvo=infecção, odor fétido.
Bilioso=esverdeado, trauma de vias biliares
Quanto à bioquímica, deve-se analisar no líquido ascítico…
Principal: Albumina (GASA)
Outros: LDH, GLICOSE, PTN, TG,Bilirrubinas, UREIA e AMILASE.
Quanto à citometria e cito oncótica, deve-se analisar no líquido ascítico…
Muitas hemácias = CA, tuberculose, trombose PMN >250 = PBE Ascite carcinomatosa (principalmente CA de fígado)
Quanto ao gram e cultura, deve-se analisar no líquido ascítico…
PBE / PBS
Resumidamente, qual o mecanismo fisiopatológico da ascite?
Diante da Hipertensão portal há extravasamento de líquido (linfa hepática) pelo sinusoide para a cavidade peritoneal, ou seja, tem que ser intra ou pós sinusoidal.
O que explica a esquistossomose, à princípio, não formar ascite?
É uma doença pré-sinusoidal. Pode evoluir para intra, caso haja reação granulomatosa.
Como realizar a avaliação do GASA?
índice menor que 1 = doença peritoneal (TB, CA, Sd. nefrótica) -> exsudato
índice maior/igual a 1 = hipertensão portal -> Transudato
Se GASA maior igual a 1…
PTN > 2,5 = Ascite cardíaca, Budd-Chiari
PTN <2,5 = Cirrose
Se GASA menor que 1…
PTN >2,5 = TB, CA, Pâncreas
PTN< 2,5 = Sd. nefrótica
Qual a conduta para tratamento da Ascite?
- Tratamento da causa de base, alguns casos, hep. B e C, doença de Wilson, Hep. autoimune e cessar álcool.
- Restrição de sódio: 2g Na/dia ou 4-6g Sal/ dia
- Restrição hídrica, só se hiponatremia (Na<125) = 1 a 1,5l/dia
- Diuréticos VO: Espiro 100mg + Furo 40mg (inicial)
- Paracentese de alívio (indicações)
Quais os pontos fundamentais para tto c/ diurese?
Manter proporção 100:4 (espiro / furo)
Dose máx: 4 vezes o valor inicial
Avaliar efeito: pesagem diária
Quais são os valores para perda ponderal diária se pcte em uso de diurético?
Sem edema: 0,5 kg/ dia
Com edema: 1,0 kg/ dia
Quais são as indicações para paracentese de alívio?
Ascite sintomática, ascite tensa
Qual o conceito de ascite refratária?
Refratária ao diurético em dose máx. ou se não puder fazer uso dos diuréticos.
Qual conduta para ascite refratária?
Suspender B-block + Midodrina VO
Falha: Paracentese terapêutica seriada (lembrar de repor albumina para evitar SHR) ou TIPS ou Shunt Peritôneo Venoso (subcutâneo)
O que é Síndrome Hepatorrenal (SHR)?
É a IRA “funcional” relacionada à VASOCONSTRIÇÃO RENAL, secundária à VASODILATAÇÃO PERIFÉRICA.
Mecanismo inicial é a ins. hepática e hipertensão portal.
Qual a classificação da SHR?
SHR TIPO 1 -> pior prognóstico
SHR TIPO 2 -> melhor prognóstico
Clínica da SHR?
Hepatopatia grave e IRA ou CR >1,5
Dx para SHR?
De exclusão!!!
Clínica + USG com doppler renal (resistência arterial) + laboratório
Tratamento para SHR?
Gerais: repouso, normovolemia, paracentese sn
Específico: albumina + terlipressina (vasoconstrictor esplâncnico)
Se falha: Transplante HEPÁTICO
O que é a SHP (Sd. Hepatopulmonar)?
Distúrbios de troca causada pela VASODILATAÇÃO PULMONAR, que é secundária à vasodilatação periférica.
Qual a clínica da SHP?
Cirrose + platipneia + ortodeoxia
Qual o tto para SHP?
Transplante hepático.
O que é a PBE?
Processo espontâneo de infecção da ascite, por translocação MONOBACTERIANA.
Quais são os principais agentes etiológicos da PBE por cirrose hepática?
E. Coli, seguida por Klebsiella pneumoniae.
Qual o principal agente etiológico da PBE por sd. nefrótica?
Streptococcus pneumoniae (pneumococo)
Qual a clínica da PBE?
Assintomática ou dor abdominal, febre, encefalopatia, diarreia.
Qual a abordagem para diagnóstico da PBE?
Ascite com PMN maior igual a 250
Qual o tto para PBE?
Excluir PBS, retirar B-block, Cefotaxima por 5d, fazer profilaxia para SHR (albumina)
Qual esquema para profilaxia da SHR?
ALBUMINA:
1,5g/kg/ dia no 1º dia
1,0g/kg/ dia no 3ºdia
O que é a PBS?
Infecção POLIMICROBIANA
Qual abordagem para dx da PBS?
PMN maior igual a 250 + 2 dos seguintes:
PTN > 1g
Glicose < 50
LDH elevado
Qual o tratamento para PBS?
Cefalosporina de 3ª geração + metronidazol
TC de abdome + cirurgia ou drenagem (causa de base)
Quando está indicada à profilaxia para PBE?
2ªria = Pctes que já tiveram PBE (Bactrim ou quinolona) 1ªria = Pctes que já tiveram sangramento de varizes gastroesofagianas (quinolona)
O que é a ascite neutrofílica?
PMN maior igual a 250
Cultura negativa
Tratamento = PBE
O que é a bacterascite?
PMN menor que 250
Cultura positiva
Assintomático
Tratamento = quando iniciar sintomas
