Hemorragias del primer trimestre Flashcards
¿Que me produce sangrado en el primer trimestre?
Aborto, embarazo ectopico, enfermedad trofoblastica gestacional
Definición de aborto
Perdida del producto antes de la semana 22 o menor de 500 gr
Estadísticas de aborto en mujeres - Epidemiología
1 de 6 mujeres sufrirá aborto, y una 1 de 4 mujeres tendrá sangrado en el primer trimestre
EF que se espera en un aborto incompleto
Dilatación del cuello uterino, donde podemos meter el dedo y se tocan las estructuras. Un aborto incompleto que se da normalmente despues de la semana 10
Aborto completo ¿Que es?¿EF? ¿Cuando se da?
Expulsion tota de todos los productos, al EF cuello cerrado, sangrado vaginal que ha disminuido o esta ausente, se confirma con un dx con ultrasonido, es mas probable antes de la semana 12.
Caracteristicas de los diferentes tipos de aborto en curso
Puede ser inminente, inevitable e incompleto.
Inminente cambio en el cervix con membranas integras.
Inevitable: ya estas la membranas rotas.
Incompleto: queda restos de feto.
¿Se puedo detener un aborto inminente?
Si tiene contracciones, dolor, y sangrado no se puede detener.
Solo se puede detener si es una deficiente del cuello.
¿Que es un aborto retenido?
Presencia de muerte embrionaria antes de la semana 22 sin síntomas maternos.
¿Que es un aborto frustro?
Muerte de embrionarias o feto, retenido por mas de 4 semanas
Aborto recurrente ¿Que es?
Perdida de 2 o más feto de manera consecutiva y usualmente del mismo padre ante de la semana 22
¿Cuales son las manifestaciones clinicas de un aborto séptico?
Dolor hipogastrico, sangrado y fiebre, que es un aborto complicado por infección polimicrobiana.
¿Como se maneja un aborto séptico?
Clindamicina + gentamicina o ceftriaxona. Si esta en estado séptico Pipetazo o carbapenen y legrado
Clasificación clinica de aborto
Amenaza de aborto, – es viable, dolor y sangre con cuello cerrado.
Aborto en curso — cuello abierto.
Aborto inminente
Aborto inevitable
Aborto completo
Aborto incompleto
Feto retenido — que el bebé murió sin que la mama sintiera sintomas
Tiempo clasifiacion de aborto
A. precoz menor de 12 semanas
A. tardio ≥ 12 semanas,
Amenza de aborto
A. en curso, inevitable o inminente
A. incompleto
A. completo
A. retenido
A. recurrente
A. séptico - fiebre, leucositosis, PCR aumentado, signos de sepsis/choque séptico.
Factores de riesgo de aborto
Feto — Fallas cromosómicas del feto trisomía (viable únicamente la del Sx de Down, 13 y 18 no son compatibles), triploidias, monosomias (viable)
Madre — alteraciones en la cavidad uterina y enfermedades autoinmunes, infecciones, alteraciones endocrinas.
Factores ambientales que son de riesgo para un aborto
Warfarina en el primer trimestre, alcohol, medicamentos (Ac valproico), tóxicos ambientales, alucinógenos.
Factores maternos que aumentan el riesgo de aborto
Edad avanzada > 40 años, enfermedad crónicas, infecciones, anomalías uterinas, periodo intergenesico corto, antecedentes de aborto perdidas, embarazo con DIU in situ, trauma materno.
¿Cual es la información que debemos de tener clara para el diagnostico de aborto?¿ EF?
FUM, caracteristica del ultimo sangrado, VSA, antecedentes familiares de aborto, EF: palpación abdominal, TV bimanual, palpación del cervix, palpación de los anexos.
Hallazgos que me hacen el diagnostico del aborto
Dolor abdominal + sangrado + Interrogatorio y EF.
Se pide una BHCG y ecografía transvaginal.
¿Cuando se ve el corazón del feto latiendo?
Cuando mide 7 mm, si no lo escucho esta muerto
¿Cuando aparece el saco gestacional?
5 semanas
¿Cuando se aparece el saco gestacional y saco vitelineo?
5+5 semanas
¿Cuando se ve el embrion?
6 semana
Tips para hacer el diagnostico de aborto
Saco gestacional 5 con BHCG 1000 o más 5 semanas
Saco de Yolk, saco gestanacion de 10 mms a 5+5 semanas
Embrion aparece 6 semana
Fetocardia con embrion de 7 mm
Saco gestuacional de mas de 25 mms o más sin embrion.
Tto de amenaza de aborto
Reposo relativo y analgésico acetaminofen - BBhioscina.
Tto de amenaza de aborto sin causa
Progesterona 200 mgs/día antes verificar la viabilidad del feto.
¿Hasta que tiempo de gestación esta indicado el aborto medico?
< 12 semanas con misoprostol
Contraindicaciones del manejo medico
Anemia con hb < 10, alergia, gestación con DIU, gestaciones estoicas, asma severa, que viva lejos de la clinica.
¿A quienes se les hace AMEU?
Tejidos retenidos o infectados, hemorragia intensa y persistente, inestabilidad hemodinámica, mayor de 12 semanas.
Recomendaciones para el legrado
Atb profiláctico con Doxiciclina 100 mgs antes y 200 mgs posterior, Ig Anti D 300 mcgs IM dosis unica > 10 semanas, y planificación.
Definición del E. ectopico
Embarazo implantado fuera de la cavidad endometrial, primera causa de muerte materna en el 1T, se da en las trompas el 98%, sobre todo en el amputas 80%, itsmico 12% y fimbrias 6%, ovario y cervix sa da en un 0,15 cada uno y abdomen 1,4%.
Factores de riesgo para E. ectopico
EPI y antecedentes de E. ectopico, Edad, factores tubaticas, cx tubaricas, DIU, tabaquismo, infertilidad.
Triada del ectopico
Amenorrea, sangrado y dolor abdominal
Triada del aborto
Amenorrea, sangrado y dolor tipo colico
¿Como puedo diferencial una amenaza de aborto y un E. utópico?
BHCG y eco
Manifestaciones clinicas de un e. ectopico
Dolor extendido a hemiabdomen inferior (sangre irrita la cavidad abdominal), hemoperitoneo y omalgía (abran el ojo), signos de irritabilidad peritoneal, shock hipovolemico, descenso de la HB y liquido Intraperitoneal.
Signos ecografia de e. ectopico
Visualización de saco gestacional fuera de la cavidad uterina, se ve aumento de liquido en espacio de Douglas, doble halo en la trompa, pseudosaco intrauterino.
Diagnostico de E. ectopico
BHCG > 1.800 y no se ve el embarazo en el utero ante una ecografia transvaginal
Tto de E. ectopico
Manejo medico con metotrexato 50 mg/m2, solo en aborto tubarico es expectante.
Indicación de manejo medico en E. ectopico
BHCG < 5000 Ul/ml, masa anexial < 4 cms, ausencia de embriocardia, paciente estable y sin dolor importante, solicitar pruebas hepáticas, renales y hematológicas.
Complicación del E. ectópico
Muerte materna
Enfermedad trofoblastica gestacional ¿Que es?
Degeneración hidrópica de las vellosidades corionicas, que se produce por la reproducción rapidísima de los tejido donde se aca de consumir el feto y las membranas. Es un tumor de la placenta.
¿Como se divide la ETG?
- Mola hidatiforme.
- Neoplasia trafoblastica gestacional (4), que aparece luego de la mola, que se comporta como cancer.
Factores de riesgo para mola hidatiforme
Edad mayor de 40 años, y antecedentes embarazo molar previo
Tipo de formación de la mola
MOLA COMPLETA: Composición cromosómica diploide, donde el ovulo esta vacío de material genético, donde entra 1 solo espermatozoide que se duplica o entran 2 espermatozoide.
MOLA INCOMPLETA: Material genetico de la mamá y papá (el del papá se multiplica, teniendo un cariotipo triploide.
Clinica de la Mola Completa
Crecimiento anormla del utero, nauseas, vomitos, sangrado vaginal e THAE. Puede dar toxemia, hiperemesis, hiperitoidismo, quiste > 6 cm y embolismo
¿Que me causa la THAE antes de la semana 20?
Lupus y mola completa
¿Como se hace el diagnostico de la mola completa?
Clinca, Eco (se ve como un granizado), BHCG > 100.000, RX de torax para ver que no hay metástasis de pulmon, ecografía abdominopelvica , pruebas de función hepatica, renal y hematológicas.
Signos ecografico de mola completa
Copos de nieves, panel de abeja, aspecto algodonado.
¿Cual mola es menos grave?
Mola parcial
Si no tengo ecografia, ¿como puede sospechar la mola?
Expulsa manchadas de sangre como uvitas
Tto de mola - Evacuación
Evacuada por dilatación y succión, como un AMEU, la evacuación se hace cuando una dilatación de 12 a 14 mm, se aplica oxitocina para las contracciones, Ig Anti D en RH -, y si tiene pariedad satisfecho histerectomía.
¿A que pacientes se recomienda uso de metotrexate y actinomicina D profiláctico?
Cuando tiene riesgo alto de progresar a una neoplasia trofoblastica.
Seguimiento de la mola
BHCG cada 1 a 2 semanas hasta tener 3 resultados de BHCG negativos < 5 mu/ml, despues se hace cada mes x 6 meses, y el seguimiento usual es por un año.
¿Cuando sospecho de NTG?
Después de una evacuación de la MOLA: aumento de la BHCG en 3 titulaciones semanales consecutivos, o el descenso de esta es menor de 10% en 3 titulaciones, despues de un mes con BHCG encima de 20.000 y BHCG que persiste a los 6 meses.
Ena aso de amenaza de aborto ¿Cuando se solicita una ECO TV de control a la semana?
Saco gestacional menor de 20 mm sin embrión, embrión menor de 7 mm sin embriocardia.
¿Cuando hacemos manejo medico del aborto?
Si la mujer no quiere cirugia, IMC > 30, malformaciones uterinas que dificulten el tto qx, embarazo < 12 Wks
¿Cuando se hace el control para saber que el aborto con misoprostol fue efectivo?
A la semana se hace una ECO TV
¿Cuando consideramos que el aborto con misoprostol fue fallido?
Cuando los restos son mayores de 15 mm o se logra ver el saco integro por ecografía.
Ante un aborto fallido con misoprostol ¿Que se hace?
Legrado uterino
Clinica de un Ectopico roto
Dolor extendido a hemiabdomen inferior, hemoperitoneo importante con omalgia, signos de irritación peritoneal, shock hipovolemcio y descenso de la HB y un aumento del nivel de liquido Intraperitoneal.
Signos ecogradicos de ectopico roto
Se visualiza saco gestacional fuera de la cavidad uterina, otro son el aumento del liquido en el espacio de Douglas, o el doble halo en la trompa.
¿Cuando se hace laparotomía a una paciente con E. ectopico?
Cuando esta chocada
En el E. ectopico, si tengo a una paciente estable ¿Cuales son las dos intervenciones qx que le puedo hacer?
Depende del deseo de otro embarazo, si quiere tener otro hijo se hace salpongostomía, si no quiere mas hijos se hace salpingectomía (sacar trompa).
¿Cual es la forma clinicopatológica más frecuenta de la ETG?
Mola hidatiforme, que es un tumor benigno ya que por si sola no produce invasión.
¿Hacia donde es el potencial de invasión de la neoplasia trofoblastica gestancional (NTG)?
Invasión local como mola invasora y a distancia como coriocarcinoma.
¿Cuales son las 4 formas de NTG?
Mola invasora, coriocarcinoma, tumor del sitio placentario, tumor trofoblástico epitelioide
¿Como se hace el dx definitivos de la ETG?
Con un estudio patologico del material
¿Cuales son los signos y sintomas más importantes de la clinica de mola completa?
Crecimiento anormal del útero, náuseas y vomito, sangrado vaginal, preclamsia antes de la semana 20.
¿Como se comporta una mola parcial?
Se comporta como un aborto, ninguna es viable y tienen muerte temprana.
¿Como hace el dx de mola parcial o incompleta?
Estudio patologico, cuando el paciente presenta signos de coriocarcinoma y tiene antecedentes de haber presentado un aborto.
Diferencia entre la mola completa y la parcial en el cariotipo
Mola completa es solo material genético del padre.
Mola parcial, es una trisomía entre el material genético de los padres (1 madre, 2 padre).
Diferencia entre la mola completa y la parcial en el diagnostico
Mola completa por los signos ecograficos que se ve como un panal de abeja.
Mola parcial porque se confunde con un aborto.
Diferencia entre la mola completa y la parcial en el tamaño del útero
Mola completa - utero grande para la edad gestacional
Mola parcial - no es tan claro.
Diferencia entre la mola completa y la mola parcial en las secuelas malignas posmola
Mola completa - puede aparecer como mola invasora o coriocarcinoma.
Mola parcial - es menos frecuente.
¿Porque se administra la vacuna antiglobulina anti D 300 mcg ? En el manejo de la mola
Porque la mola en sus vesículas expresan RH, en especial si piensan tener una nueva gestación
Factores de riesgo para que una mola se convierta en coriocarcinoma
BHCG > 100.000 ul/mls
Quiste tecaluteínicos > 6 cm
Altura uterina > 20 cm
¿ACOS en el seguimiento de la mola?
Sí, se necesita que las pacientes planifiquen con ACOS o con un anticonceptivo seguro, porque si la bHCG se sube no se sabe si es por el embarazo o por la mola
Una paciente que tenga como antecedentes una ETG ¿Cuanto debe de esperar para una nueva gestación?
Si solo ha tenido 1 gestación molar debe de planificar por lo menos 1 año. En el caso de que ya tuviera 2 embarazos molares su riesgo es de 15 a 18%.
¿Como se puede clasificar la NTG?
Local cuando solo invada el utero, o metastásica cuando ya invade un órgano a distancia, generalmente vagina, hígado, pulmon y cerebro
¿Donde se hace mestástasis más frecuente del coriocarcinoma?
Pulmon y cerebro
¿Cuales son las presentaciones mas frecuentes de NTG?
Invasión loca por mola invasora y metástasis a distancia por coriocarcinoma.
Despues de que mi paciente tuviera una mola ?que hallazgo me sugieran un coriocarcinoma de vagina?
Lesión azulosa en vagina
Manejo de la NTG
Quimioterapia, que se requiere después de un embarazo mola de alto riesgo que tiene una lesion que sugiere coriocarcinoma.
Tto en NTG
Lo clasificamos según su riesgo, si es bajo riesgo se hace con metotrezate o actnomicina D (solo 1 de los dos). y si es de alto riesgo se hace un manejo múltiple con medicamentos antineoplásicos EMACO
¿Cuales son los medicamentos antioplasicos EMACO?
Epóxido, metotrezate, actinomicina D, ciclosfosfamida, vincristina.
¿Que debo de hacer como medico general ante sospecha de una mola?
Se remite a especialista.
