GI - Lever: Cirrose, ikterus, cancer

Question 1

Du har fået indlagt en rodende, febril patient med levercirrose. Der er tydelig ascites og du ønsker at foretage en ascites-punktur, men har desværre ikke adgang til et ultralydsapparat. Hvor bør indstiksstedet på abdomen være til en diagnostisk ascites-punktur ?

a. Øvre højre kvadrant
b. Nedre venstre kvadrant
c. Øvre venstre kvadrant
d. Nedre højre kvadrant
e. I midtlinien – mellem umbilicus og symfysen

Answer 1

b. Nedre venstre kvadrant

Question 2

Hvilket udsagn vedrørende primære maligne levertumorer er forkert?

a. Kolangiocellulært karcinom udgår fra de intrahepatiske galdegange
b. I Danmark er hepatocellulært karcinom omtrent 6 x hyppigere end intrahepatisk kolangiocellulært karcinom
c. På globalt plan skyldes de fleste tilfælde med hepatocellulært karcinom overforbrug af alkohol
d. De fleste patienter med hepatocellulært karcinom har levercirros
e. Kolangiocellulært karcinom svarer morfologisk til et adenokarcinom med udtalt desmoplastisk stromal reaktion

Answer 2

c. På globalt plan skyldes de fleste tilfælde med hepatocellulært karcinom overforbrug af alkohol

Question 3

Hvilket udsagn vedrørende metaboliske leversygdomme er korrekt:

Wilsons sygdom skyldes manglende transport af jern ud af hepatocytterne

Alfa1-antitrypsin mangel medfører ud over beskadigelse af leveren især beskadigelse af hjerne og øjne

Hæmokromatose er hyppigere hos kvinder end hos mænd

PAS farvning med diastase er velegnet til at diagnosticere alfa1-antitrypsin mangel

Kobberfarvning er uegnet til at diagnosticere Wilsons sygdom

Answer 3

PAS farvning med diastase er velegnet til at diagnosticere alfa1-antitrypsin mangel

Question 4

Hvilket udsagn vedrørende metaboliske leversygdomme er korrekt:

a. Wilsons sygdom skyldes manglende transport af jern ud af hepatocytterne
b. Alfa1-antitrypsin mangel medfører ud over beskadigelse af leveren især beskadigelse af hjerne og øjne
c. Hæmokromatose er hyppigere hos kvinder end hos mænd
d. PAS farvning med diastase er velegnet til at diagnosticere alfa1-antitrypsin mangel
e. Kobberfarvning er uegnet til at diagnosticere Wilsons sygdom

Answer 4

d. PAS farvning med diastase er velegnet til at diagnosticere alfa1-antitrypsin mangel

Question 5

57-årig mand, tidligere rask, indlægges med icterus gennem 3 uger. Afføringen er affarvet, urinen mørk. Udtalt kløe der forstyrrer nattesøvnen. Ingen smerter, vægttab på 3 kg. Blodprøver: ALAT: 65 U/l (<65), basisk fosfatase: 362 U/l (<105), bilirubin 215 μmol/l (<20), koagulationsfaktor II, VII, X: 0,45 (>0,70). Næste procedure:

a. MRCP
b. Endoskopisk ultralydscanning (EUS)
c. Laparoskopi og laparoskopisk ultralyd (LUS)
d. Ultralydsundersøgelse af abdomen
e. Endoskopisk retrograd kolangio-pankreatikografi (ERCP)

Answer 5

d. Ultralydsundersøgelse af abdomen
e. Endoskopisk retrograd kolangio-pankreatikografi (ERCP)

Question 6

En 46-årig mand får ved ultralydsscanning påvist ascites samt en lille, puklet lever med øget ekkogenicitet. Der er ved gastroskopi store oesophagusvaricer. B-Hb 6,4 mM (8-11), B-trombocytter 37 x 109/l (120-400), B-leukocytter 2,3 x 109/l (3,5-10), Ery-MCV 111 fl (80-100), S-Na 124 mM (135-145), S-IgA 8,9 g/l (2.0-4.0). Følgende behandling er relevant:

a. Behandling med furosemid og thiazid
b. Proteinrig kost
c. Salt tilskud
d. Knoglemarvsundersøgelse
e. Transfusion af trombocytter.

Answer 6

b. Proteinrig kost

Question 7

Du har fået indlagt en rodende patient med levercirrose. Han er afebril uden spontan bakteriel peritonitis. Du mistænker at patienten har hepatisk encefalopati. Behandlingen bør være:

a. mixtura laktulose, 30 ml per oralt 3 gange dagligt
b. tablet Rifaximin 550 mg x 2 dagligt
c. tablet Ciprofloxacin, 500 mg x 2 dagligt
d. infusion humant albumin 2 portioner dagligt i 3 dage
e. sikre tilstrækkeligt per oral proteintilførsel (f.eks proteindrikke 3-4 gange dagligt)

Answer 7

a. mixtura laktulose, 30 ml per oralt 3 gange dagligt

Question 8

Du tilkaldes til en patient en halv time efter leverbiopsi foretaget på indikationen uforklaret icterus. Patienten har umiddelbart efter leverbiopsien fået svære smerter, BT-fald og pulsstigning. Akutte prøver viser uændret normal B-Hb. Koagulationsfaktorer, trombocytter og CRP er normale. Akut ultralydsscanning viser væske i peritoneum og en let intrahepatisk galdevejsdilatation, som ikke var beskrevet på scanningen 4 uger tidligere. Din tentative diagnose er:

1. Intraperitoneal blødning
2. Hæmobili
3. Akut bakteriel peritonitis
4. Cholascos
5. Cholangitis acuta

Answer 8

4. Cholascos

Question 9

En leverbiopsi viser i portalrummene ruptur af små galdegange med ledsagende granulomatøs inflammation. Hvilken af nedennævnte diagnoser er mest sandsynlig:

1. Primær biliær cholangitis
2. Alkoholisk leversygdom
3. Indkilet sten i ductus choledochus
4. Primær skleroserende cholangitis
5. Medikamentel-toksisk leverpåvirkning

Answer 9

1. Primær biliær cholangitis

Question 10

37-årig alkoholmisbrugende mand indlægges pga. dårlig almentilstand og icterus. Leveren er forstørret, når 10 cm under kurvaturen. Er vågen, men lidt sløv. S-Bilirubin 454 µM(<10), B-leukocytter 14 109/l (<10), S-ALAT 85 U/l (10-60), Ery-MCV 115 fl (85-100), P-Koag.faktor II,VII,X 0,54 (>0,70), S-Na 127 mM (135-145), B-Hgb 6,9 mM (8-11). Hvilket tiltag er mindst relevant?

1. Proteinrig kost
2. Måling af Ery-Folat
3. Leverbiopsi
4. Na-tilskud
5. Øsofago-gastro-duodenoskopi

Answer 10

Na-tilskud

Question 11

Pt. med inkompenseret levercirrose indlægges i beruset tilstand med variceblødning. Behandles med bl.a. Terlipressin, variceligering, blodtransfusion, antibiotika, diuretika og abstinenskrampeprofylakse. På 2. dagen bliver han gradvist bevidstløs. Hvilken handling er nu uhensigtsmæssig:

1. Seponering af klordiazepoxid (krampeprofylakse)
2. Seponering af proteinholdig i.v. ernæring
3. Give laktulose i ventrikelsonde
4. Undersøge for hyponatriæmi
5. Undersøge for aspirationspneumoni

Answer 11

2. Seponering af proteinholdig i.v. ernæring

Question 12

55-årig kvinde indlægges pga. udspilet abdomen med dekliv dæmpning, der flytter sig ved lejeskift. Ingen ødemer af benene. Leveren er forstørret og ujævn og der er let icterus med S-bilirubin 65 µM (<20), S-basisk fosfatase 375 U/l (<105), S-LDH 1453 U/l (<200) og S-ALAT 65 U/l (<60), normale immunoglobuliner. Ved ascitespunktur finder man højt Asc-protein (48 g/l) og ingen leukocytter.
Mest sandsynlige diagnoser er :

1. Inkompenseret levercirrose
2. Højresidig hjerteinsufficiens
3. Portal venetrombose
4. Peritoneal karcinose og levermetastaser
5. Spontan bakteriel peritonit

Answer 12

4. Peritoneal karcinose og levermetastaser

Question 13

Hvilket af disse kliniske fund hører ikke til kategorien cirrosestigmata?

1. Spider naevi
2. Gynækomasti
3. Vaskulær ektasi på abdomen
4. Palmart erytem
5. Courvoisiers tegn

Answer 13

5. Courvoisiers tegn

Question 14

Patient kendt med alkohol betinget Child Pugh B cirrose indlægges med øget abdominalomfang, abdominalt ubehag og 38.4 i temperatur. Han får vanligvis ikke diuretisk behandling. Hvilken undersøgelse skal IKKE udføres indenfor det første indlæggelsesdøgn.

1. Diagnostisk ascitespunktur, hvis der er ascites
2. Bloddyrkning
3. Ultralydsscanning af abdomen med undersøgelse af flowforhold i v. porta eller CT scanning af abdomen
4. Leverbiopsi
5. Undersøgelse/vurdering af nyrefunktionen

Answer 14

4. Leverbiopsi

Question 15

En 60 årig kvinde kendt med NASH og Child Pugh C cirrose indlægges med hepatisk encephalopati West Haven grad 3. Op til indlæggelsen har hun haft tendens til hård mave. Hun er ret urolig og lidt sengeflygtig. Hun har ikke tidligere været indlagt med disse symptomer. Hvilken behandling skal iværksættes det første indlæggelses-døgn?

1. Benzodiazepiner for uro
2. Laktulose
3. Mannitol p.g.a risikoen for hjerneødem
4. Rifaximin
5. Terlipressin

Answer 15

2. Laktulose

Question 16

Du følger en patient i ambulatoriet. Han er kendt med cirrose på baggrund af hæmokromatose. Han kommer til halvårlige kontroller. Han har tidligere været velkompenseret, men nu har han pludselig ascites (ikke spændt). Hans nyrefunktion er velbevaret. Han spiser, som han plejer, men føler sig mere afkræftet og træt end tidligere. Hvad gør du?

1. Du påbegynder diuretisk behandling og bestiller en ny kontroltid om 4 måneder.
2. Du sender ham straks til terapeutisk ascitesdrænage.
3. Du bestiller en PET-CT og påbegynder diuretisk behandling.
4. Du bestiller billeddiagnostik af leveren (UL eller CT med kontrast), påbegynder diuretisk behandling og planlægger en hurtig kontrol.
5. Du planlægger en tid til venesectio

Answer 16

4. Du bestiller billeddiagnostik af leveren (UL eller CT med kontrast), påbegynder diuretisk behandling og planlægger en hurtig kontrol.

Question 17

Ved levercelleskade frigives bl.a. et af nedennævnte stoffer fra depoter i levercellerne. Det er ikke en traditionel leveranalyse, men måles ofte ved rutineanalyser og plasmakoncentrationen stiger. Hvilket?

1. Vitamin K
2. Cobalamin
3. Calcium
4. Karbamid
5. Glutathion

Answer 17

2. Cobalamin

Question 18

Hos en patient med alkoholisk udløst kronisk leverinsufficiens beskriver kombinationen af følgende blodprøver bedst patientens leverfunktion.

1. S-albumin og koagulationsfaktor II, VII og X
2. S-ALAT og koagulationsfaktor II, VII og X
3. S-Basisk fosfatase og S-ALAT
4. S-IgG og S-IgA
5. S- γ-glutamyltransferase og S-ALAT

Answer 18

1.S-albumin og koagulationsfaktor II, VII og X

Question 19

En 48-årig alkoholiseret mand indlægges med icterus. Han har været alkoholabstinent i tre uger og blev for to uger siden sat i Antabusbehandling, som han har passet nøje. Tager derudover spironolacton, furosemide og B-vitaminer. Der er tydelig ascites, forstørret lever og spider naevi. B-Hb 7,5 mM (8-10), Ery-MCV 110 fl (80-100), P- Bilirubin 178 mikroM (<20), P- ALAT 789 U/l (35-65), P-Basisk Fosfatase 110 U/l (50-105), P-Ferritin 987 mg/l (15-120). Du mistænker først og fremmest:

1. Medikamentel hepatit (Antabus.)
2. Hæmokromatose.
3. Hepatocellulært carcinom
4. Alkoholisk hepatit
5. Kronisk pankreatit

Answer 19

1. Medikamentel hepatit (Antabus.)

Question 20

Hvilket af disse kliniske fund hører ikke til kategorien cirrosestigmata?

1. Spider naevi
2. Gynækomasti
3. Vaskulær ektasi på abdomen
4. Palmart erytem
5. Courvoisiers tegn

Answer 20

Courvoisiers tegn

Question 21

Ved en patofysiologisk udredning af årsagerne til øsofagusvaricer foretages estimering af det portale tryk ved at måle:

1. Trykgradienten imellem v. portae og v.cave inferior.
2. Trykgradienten fra det systemiske middelblodtryk til v. portae
3. Trykgradienten imellem v. hepatica og det postsinusoidale indkilingstryk.
4. Trykgradienten imellem v. portae og v. lienalis.
5. Trykgradienten imellem v. portae og øsofagusvaricerne.

Answer 21

3. Trykgradienten imellem v. hepatica og det postsinusoidale indkilingstryk

Question 22

Efter blødning fra oesophagus varicer bliver en patient med alkoholbetinget skrumpelever og dårlig leverfunktion bevidstløs og der indledes behandling af hepatisk encefalopati. Følgende udsagn er korrekt:

1. Forekomst af nystagmus er et hyppigt fund
2. Peroral indgift af protein er kontraindiceret
3. Muskeltonus kan være øget
4. Hans encefalopati behandles med Tiamin i.v.
5. Der indledes krampeprofylakse med Diazepam

Answer 22

3. Muskeltonus kan være øget

Question 23

48-årig kvinde med alkoholisk levercirrose og ascites. Under behandling i tre dage med 100 mg spironolacton og 40 mg furosemid har hun uændret ascites, og vægten er stadig ca. 10 kg over den anslåede ascitesfri vægt. S-Creatinin er steget lidt til 125 µmol/l. S-Na 120 mmol/l. Koagulationsfaktor 2+7+10 er 0,30. Hun er blevet lidt sløv. Bedste behandlingsplan nu vil være:

1. Pausere med diuretika. Diagnostisk ascitespunktur nu og terapeutisk senere, når S-Creatinin og S-Na er korrigeret.
2. Indskærpe rådet om saltfattig kost og fordoble dosis af både spironolacton og furosemid.
3. Give frisk frosset plasma for at korrigere koagulationsfaktorerne og herefter foretage terapeutisk ascitespunktur med albuminsubstitution.
4. Henvise til TIPS.
5. Foretage terapeutisk ascitespunktur nu og give albumin i.v. (8 g for hver liter ascites).

Answer 23

1. Pausere med diuretika. Diagnostisk ascitespunktur nu og terapeutisk senere, når S-Creatinin og S-Na er korrigeret

Question 24

Kontraindikationer til diagnostisk ascitespunktur hos en patient med cirrose og ascites?

1. Ingen
2. Dårlig leverfunktion
3. Trombocytter under 40 *109/L
4. Koagulationsfaktor II+VII+X under 0,40
5. Trombocytter under 40 *109/L og Koagulationsfaktor II+VII+X under 0,40

Answer 24

1. Ingen

Question 25

Behandling af type 1 hepatorenalt syndrom: 1. Intravenøs furosemid i høje doser? 2. Terlipressin? 3. Noradrenalin? 4. Terlipressin kombineret med albumin? 5. Albumin?

Answer 25

4. Terlipressin kombineret med albumin?

Question 26

84-årig dement plejehjemsbeboer henvist med icterus gennem de sidste 14 dage. Patienten har gennem fire uger haft nedsat appetit og et vægttab på 5 kg. Abdominalsmerter i øvre abdomen med udstråling til ryggen. Ultralydsskanning viser intrahepatisk og ekstrahepatisk kolestase og dilatation af ductus pancreaticus samt tumor i caput pancreatis, i øvrigt normale forhold. Hvad vil du gøre? 1. Behandle med Kreon. 2. Henvise til CT-skanning af abdomen. 3. Henvise til endoskopisk ultralydsskanning mhp. vurdering af resektabilitet af pancreastumor. 4. Henvise til UL-vejledt biopsi fra pancreastumor. 5. Henvise til ERCP med henblik på stentbehandling af choledochusstenose.

Answer 26

5. Henvise til ERCP med henblik på stentbehandling af choledochusstenose.

Question 27

Hos en patient med alkoholisk udløst kronisk leverinsufficiens beskriver kombinationen af følgende blodprøver bedst patientens leverfunktion. 1. S-albumin og koagulationsfaktor II, VII og X 2. S-ALAT og koagulationsfaktor II, VII og X 3. S-Basisk fosfatase og S-ALAT 4. S-IgG og S-IgA 5. S- γ-glutamyltransferase og S-ALAT

Answer 27

1. S-albumin og koagulationsfaktor II, VII og X

Question 28

En 57 årig mand indlægges ikterisk og med nyudviklet ascites. Efter at der er foretaget komplet ascitestapning planlægger du medicinsk behandling for at forebygge udvikling af yderligere ascites. Du tilbyder nu patienten behandling med 1. Tablet Spironolacton 100 mg 2. Tablet Hydrochlorthiazid 12.5 mg 3. Tablet Furosemid 40 mg 4. Non-selektiv beta-blokker, tablet propanolol 80 mg 5. Injektion Terlipressin 1 mg hver 4 time indtil udskrivelse.

Answer 28

1. Tablet Spironolacton 100 mg

Question 29

En 56 årig patient med kendt lever cirrhose møder op i din konsultation med tiltagende abdominalomfang og lidt lufthunger. Han har aldrig haft lignende problem før, men dog i behandling med spironolakton (100 mg dagligt) for hævede ben. Han drikker fortsat alkohol næsten 6 genstande dagligt. Du vil nu 1. berolige ham med at det ganske givet er abdominal luftbesvær og behandle ham med laktulose 2. frygte at han har fået alkoholisk kardiomyopati og tillægge betablokkerbehandling 3. anbefale at han ophører alkoholindtagelsen 4. fordobler hans spironolaktonbehandling 5. seponerer hans spironolaktonbehandling og ordinerer furosemid 80 mg x 1 dagligt

Answer 29

4. fordobler hans spironolaktonbehandling

Question 30

En 35 årig mand indlægges med gastroskopisk påvist blødende esofagusvaricer. Efter endt behandling med ligatur af varicerne er han nu stabil. Han har ikke ved en tidligere gastroskopi fået påvist varicer. Han er nu velbefindende og planlagt udskrevet. Du vil 1. sikre fornyet snarlig (om ca. tre uger) varicebanding. 2. formode at han har levercirrose og sikre at han ikke indtager alkohol i fremtiden. 3. screene ham for koagulationssygdomme 4. foretage akut ultralydskanning af leveren 5. behandle ham med nitroglycerin.

Answer 30

1. sikre fornyet snarlig (om ca. tre uger) varicebanding.

Question 31

En 25 årig mand indlægges med icterus. Har han ikke haft mavesmerter og er ikke kendt med leversygdom. Han tager intet medicin og har ikke kendskab til personer i omgangskredsen der skulle have haft gulsot. Han har ikke haft ubeskyttet samleje og har aldrig været iv. misbruger. Han har heller ingen tatoveringer. Du vil 1. spørge til hans arbejde 2. spørge til hans afføringsvaner 3. spørge til hans søvnbehov 4. spørge til hans fritidsinteresser 5. spørge til hans seksuelle orientering

Answer 31

1. spørge til hans arbejde

Question 32

En 48-årig alkoholiseret mand indlægges med icterus. Han har været alkoholabstinent i tre uger og blev for to uger siden sat i Antabusbehandling, som han har passet nøje. Tager derudover spironolacton, furosemid og B-vitaminer. Der er tydelig ascites, forstørret lever og spider naevi. B-Hb 7,5 mM (8-10), Ery-MCV 110 fl (80-100), P- Bilirubin 178 M (\<20), P- ALAT 789 U/l (35-65), P-Basisk Fosfatase 110 U/l (50-105), P-Ferritin 987 mg/l (15-120). Du mistænker først og fremmest: 1. Medikamentel hepatit (Antabus.) 2. Hæmokromatose. 3. Hepatocellulært carcinom. 4. Alkoholisk hepatit 5. Kronisk pankreatit

Answer 32

1. Medikamentel hepatit (Antabus.)

Question 33

En 67-årig mand får ved ultralydscanning påvist en 5 cm stor hypo-ekkoisk læsion i højre leverlap (segment 6). Hvilket udsagn er forkert: 1. Altid UL-vejledt biopsi inden koloskopi 2. Er det hos en stiknarkoman med langvarig hepatit mistænkes, hepatocellulært karcinom 3. Billeddiagnostik (dynamisk CT, MR og ultralydscanning med kontrast) er af stor differentialdiagnostisk betydning 4. Det drejer sig mest sandsynligt om adenokarcinom metastase 5. Har han i forvejen hæmokromatose er hepatocellulært karcinom sandsynligt.

Answer 33

1. Altid UL-vejledt biopsi inden koloskopi

Question 34

En 27-årig musiker henvises pga. en uge varende let icterus. Ingen feber eller smerter. Han har ikke spist så meget den senere tid. Han mener ikke, der har været lignende i omgangskredsen. Urinen er mørk og afføringen lysere end normalt. Drikker ikke alkohol. Den mest sandsynlige diagnose er: 1. Hepatitis C 2. Gilbert-Meulengrachts syndrom 3. Hæmolyse (sfærocytose) 4. Choledochussten 5. Kronisk pankreatit

Answer 34

1. Hepatitis C

Question 35

67-årig kvinde henvises pga. icterus gennem 3 uger og nu også febrilia. Pt. har netop været i Thailand sammen med familien. UL viser dilatation af ductus choledochus, ductus hepaticus, samt dilateret uøm galdeblære. Distale del af choledochus ikke set pga. overlejrende luft. Hvad er den mest sandsynlige diagnose? 1. Choledochussten 2. Kolecystitis 3. Pancreascancer 4. Hepatitis A 5. Hepatitis B

Answer 35

3. Pancreascancer

Question 36

En 55-årig kvinde indlægges med icterus og hudkløe. Ultralydscanning viser, at der ikke er galdevejsdilatation, galdeblæresten eller levermetastaser. S-bas.fosf. 989 U/l (\<105), S-ALAT 75 U/l (40-65), S-bilirubin 123 µM (10-20), B-Hb 7,5 mM (7-10), S-CRP 9 mg/l (\<10). Det er forkert at: 1. Pt. kunne have intrahepatisk cholestase pga. primær biliær cirrose 2. Var pt. yngre og havde diare kunne årsagen være primær skleroserende kolangit 3. Var pt. en yngre mand, der gik til bodybuilding, ville man mistænke indtag af anabole steroider 4. Er koagulationsfaktorer og trombocytter normale kan der uden problemer gøres leverbiopsi 5. Er IgG forhøjet er det mest sandsynligt autoimmun hepatit

Answer 36

5. Er IgG forhøjet er det mest sandsynligt autoimmun hepatit

Question 37

En alkoholmisbrugende mand indlægges akut pga dårlig almen tilstand med sløvhed og tiltagende icterus. Der er spider naevi, svær icterus, muskelatrofi, betydelig forstørret lever, men ascites kan ikke sikkert påvises. Urinen er mørk. Tp 38.5. B-Hb 6.8 mM (8-10), Ery-MCV 112 fl (80-100), B-Leuko 15.5 x 109/l, P-Bilirubin 456 mikromol/l (\<20), P-ALAT 70 U/l (\<65), P-Bas Fosfatase 305 U/l (\<105), P-Koag faktor II,VII,X 0,43 arb.enh (0.70-1.30), P-IgA 9,6 g/l (2-4). Ultralydscanning viser forstørret lever med øget ekkogenicitet og ingen galdevejsdilatation. Det drejer sig mest sandsynligt om: 1. Kronisk pankreatit med stenose af ductus choledochus 2. Pankreascancer 3. Hæmolyse som følge af folat mangel 4. Cholangitis 5. Alkoholisk hepatit

Answer 37

5. Alkoholisk hepatit

Question 38

En 45-årig mand, der har en biopsiverificeret levercirrhose på alkoholisk baggrund indlægges akut med tiltagende ascites. Alkoholforbruget er ophørt for 2 år siden. Objektivt er han vågen og relevant, abdomen er opdrevent, navlen buler tydeligt frem, og der er ret udtalte ekstremitetsødemer. Ved indlæggelsen er han i behandling med tbl. Spirix 200 mg to gange dagligt og tbl Furix 40 mg x 4. Han er ascitespunkteret for mindre end 14 dage siden - og i alt 4 gange inden for de seneste tre måneder. Biokemisk er faktor II+VII+X:0.55 (\>0,70); albumin:37 g/l (36-45); Na: 135 mmol/l (135-145), S-creatinin 137 µmol (60-120). Hvad vil du gøre for patienten nu? 1. Foretage ascitespunktur, substituere med humant albumin og henvise patienten med henblik på levertransplantation 2. Foretage ascitespunktur og substituere med humant albumin 3. Foretage ascitespunktur, substituere med humant albumin og efterfølgende øge den vanddrivende behandling 4. Foretage ascitespunktur, substituere med humant albumin og henvise patienten med henblik på Trans-jugulær-portosystemisk shunt (TIPS) 5. Supplere den diuretiske behandling med thiazid

Answer 38

4. Foretage ascitespunktur, substituere med humant albumin og henvise patienten med henblik på Trans-jugulær-portosystemisk shunt (TIPS)

Question 39

45-årig mand i behandling med diuretika mod inkompenseret alkoholisk cirrose (ascites) indlægges i dårlig almentilstand. Der ses diverse blå mærker efter fald. Han har moderat ascites. Hans bevidsthedsniveau er svækket, og han kan kun lige besvare spørgsmål med ja og nej. Temperatur 37,6. S-Creatinin 170 µmol/l. Det vigtigste nu er at: 1. Foretage systematisk undersøgelse for infektioner herunder subakut bakteriel peritonitis. 2. Iværksætte ”levercoma-regime”, dvs. Laktulose til der er løse afføringer og ernæring i sonde. 3. Holde pause med diuretika og give glukose i.v. som behandling af den prærenale uræmi. 4. Bestille CT af cerebrum for at udelukke intrakraniel blødning. 5. Alle ovenstående

Answer 39

5. Alle ovenstående

Question 40

En gennem lang tid velbehandlet patient med inkompenseret alkoholudløst cirrose indlægges pga. dårlig almentilstand. Han har indtil indlæggelsen været behandlet med tabl Spirix 300 mg og tabl. Furix 80 mg daglig. Han har udtalt ascites men ingen perifere ødemer. Han er sløv og mat, men uden flapping. S-Na 114 mM (135-145), S-K 5,1 mM (3,5-4,5), S-creatinin 210 µM (\<120), S-bilirubin 45 µM (\<20), koag.faktor 2,7,10 0,28 (\>0,70). Det mindst hensigtsmæssige tiltag er nu: 1. Seponering af diuretika 2. Intensivering af diuretika 3. Diagnostisk ascitespunktur 4. Laktulose doseret til der er 2 løse afføringer dagligt 5. Ernæringsterapi inkluderende proteinrig kost

Answer 40

2. Intensivering af diuretika

Question 41

Ved elastografi af leveren får man et estimat af: 1. Tryk i leverparenchymet 2. Tryk i v. portae 3. Galdeblærens udvidelseskapacitet 4. Fibrosemængde i leveren 5. Volumen af Disses rum

Answer 41

4. Fibrosemængde i leveren

Question 42

En 40-årig mand indlægges med icterus. Han har haft et alkoholmisbrug i flere år, som er accelereret for to måneder siden. Nu er han alment påvirket med subfebrilia og tachycardi, forkvalmet uden appetit og han har heller ikke drukket alkohol i flere dage. Ultralydsscanning: Forstørret hyperekkoisk lever med glat overflade. Normale galdeveje. Ingen ascites. Din arbejdsdiagnose vil være: 1. Inkompenseret alkoholisk cirrose 2. Alkoholisk steatose 3. Alkoholisk hepatitis 4. Autoimmun hepatitis 5. Alkoholisk cirrose kompliceret med infektion

Answer 42

3. Alkoholisk hepatitis

Question 43

En patient med kendt alkoholisk lever cirrose møder op i konsultationen med tiltagende abdominalomfang og antydningsvis gulsot. Har haft leversygdommen i mere end 10 år og har ikke indtaget alkohol de seneste 8 år. Han er blevet gastroskoperet regelmæssigt uden påvisning af varicer. Han har ikke tidligere haft gulsot. Han har været i vandrivende behandling gennem mange år som følge af tidligere påvist ascites, som ikke har været påviseligt de sidste mange år. Sygdommen synes at have været ganske stabil de senere år. Du vil nu: 1. Øge den diuretiske behandling og revurdere situationen om 3 måneder 2. Foretage ascitestapning og revurdere situationen om 3 måneder 3. Afklare med hustruen om patienten er begyndt at drikke igen. 4. Iværksætte behandling med prednisolon på mistanke om alkoholisk hepatitis 5. Foretage ascitestapning, bestille alfa - føtoprotein og sikre snarlig CT-skanning af leveren.

Answer 43

5. Foretage ascitestapning, bestille alfa - føtoprotein og sikre snarlig CT-skanning af leveren.

Question 44

En ung mand på 25 år henvises til vurdering af gulsot. Han har igennem mange år haft tilbagevendende tilfælde med let gulfarvning af sclerae. Han er ikke kendt med dispositioner eller ekspositioner til leversygdomme. Han har bemærket at det kan fremprovokeres af hård fysisk træning. Har for 8 uger siden fået en ny tatovering Aktuelt har han ganske let gulfarvning af øjnene. Hans biokemi er normal bortset fra s- bilirubin på 50 μM (ref.\< 20 µM). Der tale om ukonjungeret bilirubinforhøjelse. Du vil: 1. Tilbyde leverbiopsi med henblik på autoimmun hepatitis. 2. Berolige ham med at han ikke har leversygdom. 3. Behandle ham for hæmolytisk anæmi med prednisolon og afvente effekten med nye blodprøver om en uge. 4. Fraråde fysik træning for ikke at risikere betydelig hyperbilirubinæmi og dermed icterus. 5. Gentage virus hepatitis markørerne da han kan være i et ikke – diagnostisk ”vindue”

Answer 44

2. Berolige ham med at han ikke har leversygdom.

Question 45

Hvilken kombination af biokemiske og/eller serologiske markører er karakteristisk for primær biliær cirrhose (eller mere korrekt primær biliær cholangitis). 1. IgM forhøjelse og positiv antimitokondrie antistoffer (AMA) 2. IgA forhøjelse og positiv anti-actin antistoffer(glat muskel celle antistoffer) 3. IgG forhøjelse og IgA forhøjelse 4. IgG forhøjelse og positiv anti-nukleære antistoffer (ANA) 5. Positive anti-nukleære antistoffer (ANA) og anti-actin antistoffer

Answer 45

1. IgM forhøjelse og positiv antimitokondrie antistoffer (AMA)

Question 46

En 33-årig mand henvises til CT-scanning pga af nyligt opstået icterus. P-Amylase er normal. Der har gennem det sidste års tid været flere episoder med analgetikakrævende epigastiske smerter. Ud over breddeøget ductus choledochus uden konkrementer beskriver rtg-lægen et ca 4cm stort hypodenst område i caput pancreatis og mener at det på det foreliggende mest sandsynligt drejer sig om: 1. Cancer pancreatis 2. Pancreatitis chronica 3. Autoimmun pankreatit 4. Choledocholithiasis 5. Pancreatitis acuta

Answer 46

2. Pancreatitis chronica

Question 47

En patient med inkompenseret cirrose og ascites indlægges i dårlig almen tilstand. Du foretager diagnostisk og terapeutisk ascitespunktur. Der er 345 leukocytter pr mikroliter ascites – heraf 295 neutrofilocytter og der iværksættes behandling med et cephalosporin i.v., albumin i.v., lactulose per os og sondeernæring. Tilstanden forringes imidlertid de følgende dage - der foretages ny ascites punktur med fund af E Coli, Enterococcer og Klebsiella i ascitesvæsken. Fundet og tilstanden kan forklares nu ved: 1. Ikke erkendt tarmperforation med sekundær peritoneit. 2. Forkert valg af antibiotikum. 3. Udtømning af for meget ascites. 4. Manglende tillæg af comaprofylakse med antibiotikum (Rifaximin). 5. Forurening i forbindelse med anden punktur (han har fået diaré).

Answer 47

1. Ikke erkendt tarmperforation med sekundær peritoneit.

Question 48

En patient indlægges med ascites. Der er udtalt muskelatrofi, icterus, spider naevi, nedsatte koagulationsfaktorer (koag faktor 2,7,10 0,21 Arb enheder/l (\>0,70), B-Trombocytter 43x109/l (200-400), samt let encephalopati og flapping. 1. Du giver nu K-vitamin i.v. inden diagnostisk ascitespunktur. 2. Du giver 2 portioner trombocytter inden diagnostisk ascites punktur. 3. Du foretager diagnostisk ascites punktur uden forbehandling. 4. Du afventer betstemmelse af B-Leuocytter, B-Leukocyttype og P-CRP. 5. Du afventer resultat af bloddyrkning.

Answer 48

3. Du foretager diagnostisk ascites punktur uden forbehandling.

Question 49

Du tilkaldes kl 23:45 til en patient, der om eftermiddagen ved ERCP har fået foretaget papillotomi samt knusning og fjernelse af sten i ductus choledochus. Årsag til tilkaldet er mavesmerter, opkastning og tp 38,1 oC. BT 123/55, puls 92, RF 18. Patienten er lidt icterisk, der er ikke defense eller udfyldning, men ømhed i epigastriet. Du beslutter nu: 1. At bestemme P-Amylase og CRP og giver 2 liter væske i.v. de næste 2-3 timer. 2. At bestille oversigt over abdomen mhp fri luft 3. At bestille ultralydscanning af abdomen mhp væske i peritoneum. 4. At iværksætte antibiotisk behandling med metronidazol og piperacillin/tazobactam. 5. At bestille ny ERCP til næste dag

Answer 49

1. At bestemme P-Amylase og CRP og giver 2 liter væske i.v. de næste 2-3 timer.

Question 50

En 55-årig kvinde henvises til undersøgelse for nyopstået icterus. Hun har været lidt træt og følt trykken under højre kurvatur. Hun er i behandling for myxødem i gennem flere år. Hun har i nogle uger anvendt tabl. Ibuprofen®mod hovedpine og smerter i skulderen, men har ellers ikke andre sygdomstilstande. Alkohol: 10 genstande ugentligt (højest). BMI 25. Ultralydsscanning: Normale galdeveje både intra- og ekstrahepatisk og normalt leverparenkym. Pancreas normal. Du vil nu bestille/ordinere: 1. Inj. phytomenadion i.v. for at forsøge at hæve koagulationsfaktorerne 2. Leverbiopsi, fordi scanningen er normal 3. CT-scanning med henblik på galdevejsdilatation eller lille cholangiokarcinom 4. Fraktioneret S-Bilirubin for at karakterisere hyperbilirubinæmien 5. ANA og Actin antistof.

Answer 50

5. ANA og Actin antistof.

Question 51

56 årig kvinde der arbejder som medhjælp på en svinefarm indlægges via fælles akut modtagelse med kvalme, enkelte opkastninger og almen sygdomsfølelse gennem 14 dage. Tabt sig 2 kg. Vanlig rask, ryger 10-20 cigaretter dgl. Alkoholforbrug ca. 14-21 genstande ugentlig. For 4 uger siden 7 dages behandling med Amoxicillin/Clarulansyre pga. luftvejsinfektion. Objektivt: Vågen og klar. Klattet, ikteriske sclerae. BT 110/60, puls 80, RF 16, SAT 95%, tp 37,9. St.c. et p: i.a. Abdomen: blødt og indolent fraset ømhed langs højre kurvatur. Paraklinisk: Hb 7,1 (7-10), Leukocytter total 8, 5 (3,0-10,0), ALAT 2546 (\<65), Bilirubin 123 (\<20), Kreatinin 100 (60-95). Na 131 (135-145), kalium 3,3 (3,5-4-5), CRP 50 (\<10), KFNT 0,45 (0.70-1,2). Hvad er din tentative diagnose: 1. Akut viral hepatit 2. MRSA sepsis 3. Toksisk hepatit (Amocillin/Clavulansyre) 4. Svineinfluenza (H1N1) med leverpåvirkning 5. Levercirrose med akut inkompensation

Answer 51

1. Akut viral hepatit

Question 52

37-årig alkoholmisbrugende mand indlægges pga. dårlig almentilstand og icterus. Leveren er forstørret, når 10 cm under kurvaturen. Er vågen, men lidt sløv. S-Bilirubin 454 µM(\<10), B-leukocytter 14 109/l (\<10), S-ALAT 85 U/l (10-60), Ery-MCV 115 fl (85-100), P-Koag.faktor II,VII,X 0,54 (\>0,70), S-Na 127 mM (135-145), B-Hb 6,9 mM (8-11). Hvilket tiltag er ikke relevant? 1. Proteinrig kost 2. Måling af Ery-Folat 3. Leverbiopsi 4. Na-tilskud 5. Øsofago-gastro-duodenoskopi

Answer 52

4. Na-tilskud

Question 53

En patient med kendt levercirrose bliver indlagt pga. sløvhed og dårlig almentilstand. Der er udtalt ascites og ankelødemer. Der er 388 neutrofilocytter per µl ascites væske. Hvilket tiltag er på det foreliggende mindstrelevant? 1. Inj. Cefuroxim 1 g x 2 i 5 dage 2. Intravenøs infusion af albumin 3. Spironolacton 100 mg + furosemid 40 mg 4. Propranolol 80-160 mg per os 5. Daglig vejning og bestemmelse af S-Na, S-K samt S-creatinin

Answer 53

4. Propranolol 80-160 mg per os

Question 54

Du tilkaldes til en patient en halv time efter leverbiopsi foretaget på indikationen uforklaret icterus. Patienten har fået svære smerter, BT-fald og pulsstigning. Akutte prøver viser uændret normal B-Hb. Koagulationsfaktorer, trombocytter og CRP er normale. Akut ultralydsscanning viser væske i peritoneum og en let intrahepatisk galdevejsdilatation, som ikke var beskrevet på scanningen 4 uger tidligere. Din tentative diagnose er: 1. Intraperitoneal blødning 2. Hæmobili 3. Akut bakteriel peritonitis 4. Cholascos 5. Cholangitis acuta

Answer 54

4. Cholascos

Question 55

Nogle timer efter leverbiopsi, foretaget på mistanke om multiple levermetastaser, udvikler en 56-årig kvinde tiltagende diffuse mavesmerter og bliver bleg, fjern og klamtsvedende. BT 100/40, puls 124. Du vil nu: 1. Foretage akut ultralydscanning af abdomen 2. Bede om kirurgisk tilsyn 3. Give betablokker i.v. 4. Foretage akut gastroskopi 5. Anlægge solid i.v. adgang, give saltvand/volumen ekspander og rekvirere 2 port. SAG-M blod

Answer 55

5. Anlægge solid i.v. adgang, give saltvand/volumen ekspander og rekvirere 2 port. SAG-M blod

Question 56

En 60-årig mand har hepatomegali og icterus. Udvalg af blodprøver: B-Hb 8,2 mmol/l (8-11), MCV 96 fl (80-100), B-trombocytter 160 /µl (150-450), B-leukocytter 5,6 /µl (4-10), ALAT 58 U/l (10-70), B-bas.fosf. 368 U/l (80-275), GGT 96 U/l (\<50), S-bilirubin 185 µmol/l (\<20), S-LDH 850 U/l (100-200), P-koag.fakt. 2,7,10: 0,48 arb.enh. (0,7-1,3), S-albumin 30 g/l (36-46), S-amylase 55 U/l (10-65), IgA 5,70 g/l (0,70-4,30), S-IgG 15,6 g/l (6,1-14,9), S-alfa-foetoprotein 1050 arb.konc. (\<5). Den biokemiske profil passer bedst med: 1. Alkoholisk levercirrose med portal hypertension 2. Autoimmun hepatitis og hæmolytisk anæmi 3. Cirrose og hepatocellulært karcinom 4. Alkoholisk hepatitis 5. Levermetastaser fra testikelcancer

Answer 56

3. Cirrose og hepatocellulært karcinom

Question 57

57-årig mand, tidligere rask, indlægges med icterus gennem 3 uger. Afføringen er affarvet, urinen mørk. Udtalt kløe der forstyrrer nattesøvnen. Ingen smerter, vægttab på 3 kg. Blodprøver: ALAT: 65 U/l (\<65), basisk fosfatase: 362 U/l (\<105), bilirubin 215 μmol/l (\<20), koagulationsfaktor II, VII, X: 0,45 (\>0,70). Næste procedure: 1. MRCP 2. Endoskopisk ultralydscanning (EUS) 3. Laparoskopi og laparoskopisk ultralyd (LUS) 4. Ultralydsundersøgelse af abdomen 5. Endoskopisk retrograd kolangio-pankreatikografi (ERCP)

Answer 57

5. Endoskopisk retrograd kolangio-pankreatikografi (ERCP)

Question 58

En 30-årig kvinde er indlagt med nyopstået icterus: Den biokemiske profil passer bedst med: ## Footnote 1) Alkoholisk levercirrose med portal hypertension 2) Autoimmun hepatitis og hæmolytisk anæmi 3) Cirrose og hepatocellulært karcinom 4) Alkoholisk hepatitis og folinsyremangel 5) Kronisk overdosering ved paracetamol

Answer 58

1)Alkoholisk levercirrose med portal hypertension

Question 59

43-årig patient med langvarigt alkoholmisbrug indlægges pga. sløvhed og dårlig almentilstand. Ved objektiv undersøgelse finder du 7 spider naevi på thorax forflade, antydningsvis icterus, forstørret lever, let ascites samt muskelatrofi. Ved undersøgelse af ascitesvæsken finder man 553 neutrofilocytter/µl (\<250). Én af følgende handlinger er ikkeindiceret: 1) I.v. indgift af albumin 2) Behandling med ampicillin, gentamycin og metronidazol i 5 døgn 3) Laktulosemikstur til der er løs afføring 4) Sondeernæring 5) Efterfølgende profylakse med ciprofloxacin

Answer 59

2)Behandling med ampicillin, gentamycin og metronidazol i 5 døgn

Question 60

En 55-årig kvinde indlægges med icterus og hudkløe. Ultralydscanning viser, at der ikke er galdevejsdilatation, galdeblæresten eller levermetastaser. S-bas.fosf. 989 U/l (\<105), S-ALAT 75 U/l (40-65), S-bilirubin 123 µM (10-20), B-Hb 7,5 mM (7-10), S-CRP 9 mg/l (\<10). Det er forkert at : 1) Pt. kunne have intrahepatisk cholestase pga. primær biliær cirrose 2) Var pt. yngre og havde diare kunne årsagen være primær skleroserende kolangit 3) Var pt. en yngre mand, der gik til bodybuilding, ville man mistænke indtag af anabole steroider 4) Er koagulationsfaktorer og trombocytter normale kan der uden problemer gøres leverbiopsi 5) Er IgG forhøjet er det mest sandsynligt autoimmun hepatit

Answer 60

5) Er IgG forhøjet er det mest sandsynligt autoimmun hepatit

Question 61

Hvilke af følgende blodprøver er ikke relaterede til anførte tilstande i forbindelse med cirrose? 1. Bestemmelse af koagulationsfaktorer, albumin og bilirubin i plasma mhp prognose 2. Bestemmelse af B-Trombocytter mhp portal hypertension 3. Bestemmelse af P-immunglobuliner mhp på cirrose 4. Bestemmelse af P-Ammoniak mhp hepatisk encephalopati 5. Bestemmelse af P-ALAT mhp leverfunktion

Answer 61

5. Bestemmelse af P-ALAT mhp leverfunktion

Question 62

56-årig kvinde med primær biliær cirrose er indlagt med blødning fra øsofagusvaricer. Ved endoskopi er disse grad 3 med stedvise røde pletter. Blødningen er stoppet efter terlipressin i 3 dage. Hun har astma og får b2-agonist-inhalationer p.n. Som sekundær profylakse vil du vælge: 1) TIPS 2) Propranolol 3) Endoskopisk behandling (banding) 4) Både propranolol og endoskopisk behandling (banding) 5) Propranolol og b2-agonist-inhalationer i fast dosering.

Answer 62

3)Endoskopisk behandling (banding)

Question 63

76-årig mand med dårligt reguleret DM type 2, hypertensio arterialis og hyperkolesterolæmi og i behandling med metformin, enalapril og simvastatin. Kontrolblodprøver viser ALAT på 175 U/l. Vægt 105 kg, højde 177 cm. Ved ultralydsscanning findes butrandet hyperekkoisk lever. Alkoholforbruget \< 7 genstande / uge. Du vil nu: 1) Seponere al medicinen og kontrollere ALAT senere 2) Henvise til leverbiopsi m.h.p. NASH 3) Kontrollere ALAT efter total alkoholabstinens i 1 måned 4) Prøve at opnå vægttab og forbedret diabetesregulering 5) Konkludere steatosis hepatis og fortsætte behandlingen uændret

Answer 63

4)Prøve at opnå vægttab og forbedret diabetesregulering

Question 64

I behandlingen af øsofagusvaricer kan portal hypertension vurderes ved levervenekateterisation. Portaltrykket estimeres ved denne metode med: 1) Frit tryk i v. portae 2) Den porto-cavale trykgradient 3) Forskellen imellem frit og indkilet tryk i v. hepatica 4) Trykgradienten fra v. portae til trykket i v. hepatica 5) Indkilingstrykket i en levervene

Answer 64

3) Forskellen imellem frit og indkilet tryk i v. hepatica 5) Indkilingstrykket i en levervene

Question 65

En patient med levercirrhose har fået foretaget ascitestapning. Patienten har spontan bakteriel peritonitis når celletælling af ascitesvæsken viser at…. 1. Leukocyttalet \> 250/mikroliter 2. Granulocyttallet \> 250/mikroliter 3. Leukocyttallet \> 500/mikroliter 4. Andel granulocytter \> 25 % 5. Diagnosen kan ikke stilles ved celletælling, men kræver dyrkning af ascitesvæsken.

Answer 65

2. Granulocyttallet \> 250/mikroliter

Question 66

17-årig mand henvises pga. episode med icterus i forbindelse med halsbetændelse. Patienten i øvrigt rask. Ingen udenlandsrejser. Blodprøver fra egen læge viser: ALAT: 13 U/l, basisk fosfatase 52 U/l, bilirubin 78 µmol/l. Hvilken undersøgelse vil du bestille? 1) Hepatitis-serologi 2) Ukonjugeret bilirubin 3) P-amylase 4) UL abdomen 5) Leverbiopsi

Answer 66

2)Ukonjugeret bilirubin

Question 67

En 58-årig mand, der er kendt med et længerevarende alkoholoverforbrug, indlægges af egen læge i FAM med udspilet abdomen. Egen læge mistænker at patienten har udviklet ascites. Den kliniske undersøgelse viser, at patienten har svært ved at få vejret pga. spændt abdomen og ved bedside ultralyd findes store mængder fri væske. Hvad er den indledende behandling af denne tilstand: 1. Saltrestriktion og alkohol ophør 2. Per oral behandling med spironolacton og furosemid 3. Terapeutisk ascites punktur (paracentese) kombineret med albumin-infusion 4. Diagnostisk ascites punktur 5. Terlipressin fire gange i døgnet

Answer 67

3. Terapeutisk ascites punktur (paracentese) kombineret med albumin-infusion

Question 68

En 67-årig kvinde kendt med alkoholisk cirrose og ascites indlægges p.g.a. aftagende almen tilstand. Der er tydelig ascites og man foretager diagnostisk ascitespunktur og sender noget af ascites væsken til dyrkning (dyrkningsvar kommer efter 2-3 dage). Efter 2 timer forligger der svar på ascitesvæskeanalyse. Hvad vil du gøre? Ascitesvæskeanalyse: asv-albumin 8 g/l asv-neutrofile granulocytter 883/µl asv-protein 11 g/l 1. Jeg mistænker peritoneal karcinose og sender ascites væske til cytologi. 2. Patienten har spontan bakteriel peritonitis og jeg ordinerer antibiotisk behandling kombineret med albumin. 3. Jeg afventer blodprøver, da patienten kan have hepatorenalt syndrom. 4. Jeg initierer ingen akut behandling, men afventer svar på dyrkning af ascitesvæsken. 5. Patienten har formentlig refraktær ascites og den vanddrivende behandling bør justeres.

Answer 68

2. Patienten har spontan bakteriel peritonitis og jeg ordinerer antibiotisk behandling kombineret med albumin.

Question 69

Det drejer sig om en 57-årig mand der indlægges med et døgns varende hæmatemese. Han er diagnosticeret med levercirrose på alkoholisk basis. Ved en tidligere gastroskopi er der påvist øsofagusvaricer (grad 1). Der er ikke tidligere blødningstilfælde. Blodtrykket er 90/60 mmHg, puls 94 slag/min, Temperatur 37.5 grader celcius. Der påvises melæna ved rektal eksploration. Du ser patienten i modtagelsen. Hvad er den primære behandling? 1. Transjugulær Intrahepatisk Porto Systemisk Shunt (TIPS) 2. Stabilisering af patienten, evt. med væske og blodtransfusion 3. Gastroskopi 4. Anlæggelse af Sengstaken-sonde 5. Stabilisering af patienten evt. med væske og blodtransfusion, samt terlipressin og antibiotika.

Answer 69

5. Stabilisering af patienten evt. med væske og blodtransfusion, samt terlipressin og antibiotika.

Question 70

En patient med alkoholbetinget levercirrose indlægges med tegn på øvre gastrointestinal blødning med hæmatemese og melæna. Patienten har aldrig tidligere haft blødning fra mavetarmkanalen eller fået foretaget gastroskopi. Du vil nu: 1. Sikre at patienten har sufficient kredsløb med indgift af blod og isotonisk saltvand 2. Anlægge Sengstaken-Blackmoore sonde for sikre kontrol af blødningen 3. Indgive Humant Albumin® 4. Behandle med esomeprazol (Nexium®) intravenøst i mindst tre dage. 5. Behandle med propranolol (Inderal®)

Answer 70

1. Sikre at patienten har sufficient kredsløb med indgift af blod og isotonisk saltvand

Question 71

77-årig mand, henvises med icterus gennem 2 uger. Ingen abdominalsmerter. Der har været let nedsat appetit. Aftagende almentilstand og vægttab på 5 kg. Medicin: nihil. Blodprøver: Hb: 7,3 mmol/l, Albumin: 33 g/l, ALAT: 40 U/L, Bas. Fosf.: 252 U/l, bilirubin: 123 µmol/l, Koagulationsfaktor 2,7,10: 0,32 UL abdomen: intra og extrahepatisk dilatation af galdeveje, ingen synlige galdesten. Pancreas ikke synlig pga. overlejrende luft. Hvad er den mest sandsynlige årsag til nedsatte koagulationsfaktorer?: 1. Nedsat leversyntese funktion 2. Nedsat kostindtag 3. Galdestase 4. Anti-koagulations-behandling 5. Øget forbrug af koagulationsfaktorer

Answer 71

3. Galdestase

Question 72

35-årig mand udredes for dyspepsi domineret af kvalme. Stort alkoholforbrug i 10 år. Normal gastroskopi. Ultralydsscanning viser hepatomegali og øget ekkomønster i leverparenkymet. Vægt 82 kg. Højde 185 cm. Korrekt diagnose er: 1. NAFLD (non-alkoholisk fedtleversygdom) 2. Alkoholisk steatose 3. Alkoholisk hepatitis 4. Alkoholisk cirrose 5. Metabolisk syndrom

Answer 72

2. Alkoholisk steatose

Question 73

60-årig kvinde indlægges ikterisk og konfus. Langvarigt alkoholmisbrug, men ikke tidligere kendt leversygdom. Svær tandpine efter fjernelse af visdomstand for 1 uge siden. Den vigtigste arbejdsdiagnose i modtagelsen er: 1. Sepsis med primært fokus i mundhulen 2. Paracetamolforgiftning 3. Choledocholithiasis 4. Akut hepatitis B (smittet ved tandlægen) 5. Alkoholisk hepatitis

Answer 73

2. Paracetamolforgiftning

Question 74

En 37 årig kvinde henvender sig til egen læge pga. ikterus. Hun har tidligere haft et alkoholforbrug på 4 genstande dagligt gennem 3 år, men nu har hun været alkohol-abstinent i 2 år. Der foreligger nu følgende blodprøver: INR: 1.8 (\<1.2). IgA: 4.2 g/l (0.7-4.3 g/l), IgG: 30,5 g/l (6.1-15.7 g/l) ; ANA: positiv; Glat muskelcelle antistof (Actin-antistof): positiv; Mitokondrie-antistof: negativ. ALAT: 450 U/l (10-45 U/l), bilirubin: 75 µmol/l (\<20), ferritin: 350 mikrog/l (15-200), jern-mætning: 40%. Den mest sandsynlige diagnose vil være 1. Autoimmun hepatitis 2. Primær biliær cholangitis 3. Primær scleroserende cholangitis 4. Hæmokromatose 5. Alkoholbetinget hepatitis.

Answer 74

1. Autoimmun hepatitis

Question 75

En 47-årig alkoholmisbrugende mand indlægges akut pga icterus og dårlig almentilstand. Han er febril (38,2 Co) og har ved den objektive undersøgelse spider nævi og let ascites. Ingen smerter. B-Leukocytter 14,3x109/l (3-10), P-Bilirubin 187 mikromol/l (\<20), P- Basisk Fosfatase 385 U/l (50-105), P-ALAT 66 U/L (35-65), P-Koag.faktor II,VII,X 0,45 arb enh (\>0,70), Ery MCV 108 fl (80-100), P-Ferritin 545 mg/l (15-115), Asc-Leukocytter 123/mikroliter (\<250). Det bedste næste skridt er: 1. Antibiotika mod mulig cholangitis. 2. ERCP mhp årsag til cholestase. 3. HFE-test mhp hæmokromatose. 4. Leverbiopsi mhp alkoholisk hepatit. 5. Prednisolon mod autoimmun hepatit.

Answer 75

4. Leverbiopsi mhp alkoholisk hepatit.

Question 76

Efter blødning fra oesophagus varicer bliver en patient med alkoholbetinget skrumpelever og dårlig leverfunktion bevidstløs og der indledes behandling af hepatisk encefalopati. Følgende udsagn er korrekt: 1. Forekomst af nystagmus er et hyppig ved denne tilstand 2. Peroral indgift af protein er kontraindiceret 3. Muskeltonus kan være nedsat 4. Hans encefalopati behandles med Mannitol i.v. 5. Der indledes krampeprofylakse med Diazepam

Answer 76

3. Muskeltonus kan være nedsat

Question 77

En 66-årig kvinde indlægges med icterus, hudkløe, træthed og nedsat appetit. Primære biokemiske undersøgelser: Til differentialdiagnostik imellem parenkymatøs og obstruktiv årsag til icterus vil følgende biokemiske undersøgelse være til mest hjælp: 1. P-Koagulationsfaktorer efter parenteral K-vitamin 2. S-Cholsyre og S-Chenodeoxycholsyre 3. Fæces-Stercobilin 4. S- Gamma-glutamyltransferase 5. Bestemmelse af ukonjungeret P-Bilirubin

Answer 77

1. P-Koagulationsfaktorer efter parenteral K-vitamin

Question 78

37-årig alkohol misbrugende kvinde indlægges pga icterus, træthed, ”influenza” fornemmelse og dårlig appetit. Urinen er mørk. Tp. 38.3. En del spider naevi. S-bas.fosf. 210 U/l (35-105), S-ALAT 66 U/l (20-60), B-Leukcoytter 15.6 x 109/l (3-10), S-Bilirubin 345 µM (\<20), Ery-MCV 118 fl (80-100). Den mest sandsynlige diagnose er: 1. Pancreatitis chronica med stenose. 2. Alkoholisk hepatit. 3. Choledochusstenose og cholangitis 4. Folinsyremangel og hæmolyse 5. Cirrhosis hepatis

Answer 78

2. Alkoholisk hepatit.

Question 79

En 45-årig mand, der igennem 10 år har haft et alkoholforbrug på mindst 10 elefantøl dagligt, indlægges afkræftet, ikterisk og med tegn på ascites og perifere ødemer. Hvilket vitamin er det vigtig straks at tilføre patienten når han kommer på hospitalet? 1. Tiamin – vitamin B1 2. Folinsyre 3. B12 vitamin 4. D-vitamin 5. Riboflavin – vitamin B2

Answer 79

1. Tiamin – vitamin B1

Question 80

En 45-årig mand, der har en biopsiverificeret levercirrhose på alkoholisk baggrund indlægges akut med tiltagende ascites. Alkoholforbruget er ophørt for 2 år siden. Objektivt er han vågen og relevant, abdomen er opdrevet, navlen buler tydeligt frem, og der er ret udtalte ekstremitetsødemer. Ved indlæggelsen er han i behandling med tbl. Spirix 200 mg to gange dagligt og tbl Furix 40 mg x 4. Han er ascitespunkteret for mindre end 14 dage siden - og i alt 4 gange inden for de seneste tre måneder. Biokemisk er faktor II+VII+X:0.55 (\>0,70); albumin:37 g/l (36-45); Na: 135 mmol/l (135-145), S-creatinin 137 µmol (60-120). Hvad vil du gøre for patienten nu? 1. Foretage ascitespunktur, substituere med humant albumin og henvise patienten med henblik på levertransplantation 2. Foretage ascitespunktur og substituere med humant albumin 3. Foretage ascitespunktur, substituere med humant albumin og efterfølgende øge den vanddrivende behandling 4. Foretage ascitespunktur, substituere med humant albumin og henvise patienten med henblik på Trans-jugulær-portosystemisk shunt (TIPS) 5. Supplere den diuretiske behandling med thiazid

Answer 80

4. Foretage ascitespunktur, substituere med humant albumin og henvise patienten med henblik på Trans-jugulær-portosystemisk shunt (TIPS)

Question 81

En 55-årig kvinde henvises til undersøgelse for nyopstået icterus. Hun har været lidt træt og følt trykken under højre kurvatur. Hun er i behandling for myxødem i gennem flere år. Hun har i nogle uger anvendt tabl. Ibuprofen® mod hovedpine og smerter i skulderen, men har ellers ikke andre sygdomstilstande. Alkohol: 10 genstande ugentligt (højest). BMI 25. Ultralydsscanning: Normale galdeveje både intra- og ekstrahepatisk og normalt leverparenkym. Pancreas normal. Du vil nu bestille/ordinere: 1. Inj. phytomenadion i.v. for at forsøge at hæve koagulationsfaktorerne 2. Leverbiopsi, fordi scanningen er normal 3. CT-scanning med henblik på galdevejsdilatation eller lille cholangiokarcinom 4. Fraktioneret S-Bilirubin for at karakterisere hyperbilirubinæmien 5. ANA og Actin antistof.

Answer 81

5. ANA og Actin antistof.

Question 82

En 67-årig mand henvises fra e.l. pga. jævnt tiltagende icterus. Ingen smerter eller feber. Urinen er mørk og fæces lysere end normalt. Leveren er ikke forstørret og der er ikke ascites. Der er ingen cirrosestigmata. Han tager Magnyl og statin efter tidligere AMI. Koag.faktor 2,7,10 0,60 (\>0,70), S-basisk fosfatase 575 U/l (\<105), S-ALAT 110 U/l (\<60) og S-bilirubin 157 µM (\<20). Den mest sandsynlige diagnose er: 1. Alkoholisk hepatitis 2. Viral hepatitis 3. Papilnær pancreas cancer 4. Medikamentel hepatitis (statin) 5. Choledochus sten

Answer 82

3. Papilnær pancreas cancer

Question 83

En 67-årig mand får ved ultralydscanning påvist en 5 cm stor hypoekkoisk læsion i højre leverlap (segment 6). Hvilket udsagn er forkert: 1) Altid UL-vejledt biopsi inden koloskopi 2) Er det hos en stiknarkoman med langvarig hepatit mistænkes hepatocellulært karcinom 3) Billeddiagnostik (dynamisk CT, MR og ultralydscanning med kontrast) er af stor differentialdiagnostisk betydning 4) Det drejer sig mest sandsynligt om adenokarcinom metastase 5) Har han i forvejen hæmokromatose er hepatocellulært karcinom sandsynligt

Answer 83

1)Altid UL-vejledt biopsi inden koloskopi

Question 84

En 60-årig mand har hepatomegali og icterus. Udvalg af blodprøver: B-Hb 8,2 mmol/l (8-11), MCV 96 fl (80-100), B-trombocytter 160 /µl (150-450), B-leukocytter 5,6 /µl (4-10), ALAT 58 U/l (10-70), B-bas.fosf. 368 U/l (80-275), GGT 96 U/l (\<50), S-bilirubin 185 µmol/l (\<20), S-LDH 850 U/l (100-200), P-koag.fakt. 2,7,10: 0,48 arb.enh. (0,7-1,3), S-albumin 30 g/l (36-46), S-amylase 55 U/l (10-65), IgA 5,70 g/l (0,70-4,30), S-IgG 15,6 g/l (6,1-14,9), S-alfa-foetoprotein 1050 arb.konc. (\<5). Den biokemiske profil passer bedst med: 1. Alkoholisk levercirrose med portal hypertension 2. Autoimmun hepatitis og hæmolytisk anæmi 3. Cirrose og hepatocellulært karcinom 4. Alkoholisk hepatitis 5. Levermetastaser fra testikelcancer

Answer 84

3. Cirrose og hepatocellulært karcinom

Question 85

En 55-årig kvinde, der op til indlæggelsen har været træt, har bemærket gule sclerae og som har haft et mindre vægttab. Hun findes tydelig ikterisk. Leverbiopsi viser cirrhose. Hun benægter alkoholindtag. Hun er overvægtig med BMI på 29 kg/m2. Biokemiske og serologiske undersøgelser viser Hæmoglobin: 7.5 mmol/l (7,3 - 9,5 mmol/L) Ferritin: 300 µg/L (15 – 290 µg/L) Transferrin-mætning er 45% ALAT: 150 (10-45 U/l) Basisk fosfatase: 150 U/l (35-105 U/l) Bilirubin: 75 µmol/l (5 - 25 µmol/l) IgA: 4.0 g/l (0,8-3,9 g/l) IgG: 25.3 g/l (6,1-14,9 g/l) IgM: 2.9 g/l (0,39-2,08 g/l). Actin-antistof er stærkt positiv Anti-mitokondrieantistof er negativ Den mest sandsynlige diagnose er: A. Primær biliær cholangitis B. Fedtlevercirrhose C. Autoimmun hepatitis D. Primær scleroserende cholangitis E. Primær hæmokromatose

Answer 85

C. Autoimmun hepatitis

Question 86

Hvilken kombination af biokemiske analyser er mest sandsynlige hos en patient med cirrhose, der har udviklet sig på baggrund af hæmokromatose A. 7,5 Hgb (7,3 - 9,5 mmol/L)\* - 500 Ferritin(15 – 290 µg/L)\* - 45% Transferrin-mætning \*) normalområder. B. 9,3 Hgb (7,3 - 9,5 mmol/L)\* - 200 Ferritin(15 – 290 µg/L)\* - 35% Transferrin-mætning \*) normalområder. C. 8,2 Hgb (7,3 - 9,5 mmol/L)\* - 1000 Ferritin(15 – 290 µg/L)\* - 55%Transferrin-mætning \*) normalområder. D. 9,2 Hgb (7,3 - 9,5 mmol/L)\* - 400 Ferritin(15 – 290 µg/L)\* - 49%Transferrin-mætning \*) normalområder. E. 7,8 Hgb (7,3 - 9,5 mmol/L)\* - 100 Ferritin(15 – 290 µg/L)\* - 30% Transferrin-mætning \*) normalområder.

Answer 86

C. 8,2 Hgb (7,3 - 9,5 mmol/L)\* - 1000 Ferritin(15 – 290 µg/L)\* - 55%Transferrin-mætning \*) normalområder.

Question 87

52-årig mand kendt med stort alkoholforbrug indlægges med hæmatemese. Ved endoskopi påvises varicer med blødningsstigmeta. Disse ligeres. Patienten er efterfølgende stabil og nu klar til udskrivelse. BT 98/65, puls 85 Hvilken efterbehandling vil du iværksætte? A. Terlipressin, kontrolskopi om 2 uger B. Propranolol, ikke behov for kontrolskopi C. Kontrolskopi om 2 uger, ikke behov for propranolol D. Kontrolskopi om 2 uger samt propranolol E. Kontrolskopi om 3 måneder samt Propranolol

Answer 87

D. Kontrolskopi om 2 uger samt propranolol

Question 88

47-årig mand, kendt med levercirrose, indlægges med konfusion gennem de sidste dage. Han har i en længere periode været i behandling med spironolacton 50 mg dgl, hvilket har holdt hans ascites væk. Patienten har pga. hoftesmerter været behandlet med paracetamol, 4 tabletter pr dag, da dette var utilstrækkeligt, har egen læge suppleret med Kodein. Blodprøver: Hbg 7,2 mmol/L, leukocytter 6,23 10E9/L, Na 132 mmol/L, K 4,5 mmol/L, Kreatinin 85 µmol/L, INR 1,5, bilirubin 35 µmol/l, CRP 8 mg/L Hvad er den mest sandsynlige årsag til konfusion? A. hyponatriæmi B. dehydrering C. paracetamol D. kodein E. akut leversvigt

Answer 88

D. kodein

Question 89

57-årig mand, kendt med levercirrose, tidligere alkoholoverforbrug, men intet forbrug de sidste to år. Han har haft flere indlæggelser for hepatisk encephalopati. Han genindlægges nu med en fornyet episode. Han har ingen ascites, ingen tegn på infektion. Normal afføring sidst for to dage siden. Blodprøver: Hbg 6,7 mmol/L, leukocytter 6,23 10E9/L, Na 127 mmol/L, K 4,5 mmol/L, Kreatinin 87 µmol/L, CRP 8 mg/L Hvilken behandling vil du iværksætte? A. Magnesia 1g x 2 B. Laktulose 20 ml x 4 C. Isoton glucose 2000 ml IV D. Xifaxan E. Ciprofloxacin

Answer 89

B. Laktulose 20 ml x 4

Question 90

46-årig kvinde, kendt med levercirrose på baggrund af primær biliær kolangitis. Aldrig alkoholoverforbrug. Hun har haft flere indlæggelser for hepatisk encephalopati. Hun genindlægges nu med en fornyet episode. Hun har ingen ascites, ingen tegn på infektion eller gastrointestinal blødning. Hun er i fast behandling med laktulose og xifaxan. Blodprøver: Hbg 6,7 mmol/L, leukocytter 6,23 10E9/L, Na 132 mmol/L, K 4,5 mmol/L, Kreatinin 95 µmol/L, CRP 8 mg/L Hvad vil du gøre? A. Påbegynde ciprofloxacin B. Give terlipressin C. Give Isoton glucose 2000 ml IV D. Henvise til transplantationsvurdering E. Foretage leverbiopsi

Answer 90

D. Henvise til transplantationsvurdering

Question 91

Hans er 63 år og har levercirrose. Årsagen er overvægt med deraf følgende fedtleverbetændelse. I en periode på 3-5 år drak han også en smule over den anbefalede genstandsgrænse. Levercirrosen er dekompenseret med ascites, for hvilket Hans får en lille dosis vanddrivende medicin. Han har også diabetes, som er svær at regulere. For 2 år siden var Hans indlagt med hepatisk encephalopati der var udløst at en urinvejsinfektion. Han blev behandlet med antibiotika og har siden tillige været i behandling med laktulose med målet at opnå 2 linde afføringer dagligt. Hans er indlagt igen. Han har haft en ny episode hepatisk encephalopati grundet recidiverende urinvejsinfektion. Han er heldigvis blevet sig selv igen i løbet af en lille uge og skal udskrives i dag. Hans og hans hustru er meget bange for at der igen skal opstå en episode med hepatisk encephalopati. Hvilke tiltag gør du for, så vidt muligt, at undgå en ny indlæggelse med hepatisk encephalopati? A.Sikre at laktulose tages som anvist, at sukkersygen kontrolleres bedst muligt, at urinvejsinfektionen er velbehandlet, og tillægger rifaximin. B. Sikre at urinvejsinfektionen er behandlet og fortsætter laktulosebehandlingen. C.Siger til patienten han er nødt til at tabe sig for at undgå encephalopati og henviser til diætist. D.Alle profylaktiske tiltag er så vidt jeg kan se sat i værk, og der er ikke behov for yderligere. E.Det er tydeligt at laktulose ikke har den ønskede effekt og patienten bør vurderes til levertransplantation.

Answer 91

A.Sikre at laktulose tages som anvist, at sukkersygen kontrolleres bedst muligt, at urinvejsinfektionen er velbehandlet, og tillægger rifaximin.

Question 92

Ved levercelleskade frigives et af nedennævnte stoffer fra depoter i levercellerne. Det kan måles ved rutineanalyser og plasmakoncentrationen stiger. Hvilket? 1. Ferritin 2. Vitamin K 3. Calcium 4. Carbamid 5. Glutathion

Answer 92

1. Ferritin

Question 93

En 55-årig kvinde henvises til undersøgelse for nyopstået icterus. Hun har været lidt træt og følt trykken under højre kurvatur. Hun er i behandling for myxødem i gennem flere år. Hun har i nogle uger anvendt tabl. Ibuprofen® mod hovedpine og smerter i skulderen, men har ellers ikke andre sygdomstilstande. Alkohol: 10 genstande ugentligt (højest). BMI 25. Ultralydsscanning: Normale galdeveje både intra- og ekstrahepatisk og normalt leverparenkym. Pancreas normal. Du vil nu bestille/ordinere: 1. Inj. phytomenadion i.v. for at forsøge at hæve koagulationsfaktorerne 2. Leverbiopsi, fordi scanningen er normal 3. CT-scanning med henblik på galdevejsdilatation eller lille cholangiokarcinom 4. Fraktioneret S-Bilirubin for at karakterisere hyperbilirubinæmien 5. ANA og actin antistof (glatmuskel antistof)

Answer 93

5. ANA og actin antistof (glatmuskel antistof)

Question 94

En 35-årig man indlægges med icterus og har følgende blodprøver: Hvilket udsagn er korrekt? 1. Tilstanden kan skyldes paracetamol forgiftning, og NAC behandling bør omgående iværksættes, hvis dette ikke er fuldstændig udelukket. 2. Det er så tilpas usandsynligt, at det skyldes paracetamol forgiftning, at man kan afvente S-paracetamol, hvis det er en akut blodprøve. 3. Hvis anti-HAV total er positiv og anti-HAV-IgM er negativ kan tilstanden skyldes hepatitis A. 4. Hepatitis B og C er udelukket på grund af de meget høje værdier. 5. Den mest sandsynlige diagnose er autoimmun hepatitis, hvilket bør undersøges med IgG, IgA og IgM, samt glat muskelcelle-antistof (GMA) og eventuelt supplerende prøver.

Answer 94

1. Tilstanden kan skyldes paracetamol forgiftning, og NAC behandling bør omgående iværksættes, hvis dette ikke er fuldstændig udelukket.

Question 95

67-årig kvinde henvises pga. icterus gennem 3 uger og nu også febrilia. Pt. har netop været i Thailand sammen med familien. UL viser dilatation af ductus choledochus, ductus hepaticus, samt dilateret uøm galdeblære. Distale del af choledochus ikke set pga. overlejrende luft. Hvad er den mest sandsynlige diagnose? 1. Choledochussten 2. Kolecystitis 3. Pancreascancer 4. Hepatitis A 5. Hepatitis B

Answer 95

3. Pancreascancer

Question 96

43-årig patient med langvarigt alkoholmisbrug indlægges pga. sløvhed og dårlig almentilstand. Ved objektiv undersøgelse finder du 7 spider naevi på thorax forflade, antydningsvis icterus, forstørret lever, let ascites samt muskelatrofi. S-Albumin 26 g/l (\>35), koagulationsfaktor II,VII,X 0,37 (\>0,70), immunglobulin A 6,7 g/l (0,7-4,3). Ved undersøgelse af ascitesvæsken finder man 553 neutrofilocytter/µl (\<250). Én af følgende handlinger er _ikke_ indiceret: 1. I.v. indgift af albumin 2. Behandling med ampicillin, gentamycin og metronidazol i 5 døgn 3. Laktulosemikstur til der er løs afføring 4. Sondeernæring 5. Efterfølgende profylakse med ciprofloxacin

Answer 96

2. Behandling med ampicillin, gentamycin og metronidazol i 5 døgn

Question 97

En 45-årig kvinde med nyopdaget ascites har bl.a. følgende laboratorieskema: Den mest sandsynlige diagnose er: 1. Autoimmun hepatitis 2. Spontan bakteriel peritonitis 3. Inkompenseret alkoholisk cirrose 4. Malign sygdom i peritoneum 5. Alkoholisk hepatitis

Answer 97

3. Inkompenseret alkoholisk cirrose

Question 98

Spontan bakteriel peritonit kompliceres undertiden af faldende diureser som følge af hepatorenalt syndrom. Denne tilstand behandles med: 1. Vasopressor (Terlipressin) og albumin i.v. 2. Højdosis glucocorticoid 3. Hæmodialyse 4. Furosemid 80 mg i.v. 5. Mannitol i.v.

Answer 98

1. Vasopressor (Terlipressin) og albumin i.v.

Question 99

Efter blødning fra oesophagus varicer bliver en patient med alkoholbetinget skrumpelever og dårlig leverfunktion bevidstløs og der indledes behandling af hepatisk encefalopati. Følgende udsagn er korrekt: 1. Forekomst af nystagmus er et hyppigt fund 2. Peroral indgift af protein er kontraindiceret 3. Muskeltonus kan være øget 4. Hans encefalopati behandles med Tiamin i.v. 5. Der indledes krampeprofylakse med Diazepam.

Answer 99

3. Muskeltonus kan være øget

Question 100

48-årig kvinde med alkoholisk levercirrose og ascites. Under behandling i tre dage med 100 mg spironolacton og 40 mg furosemid har hun uændret ascites, og vægten er stadig ca. 10 kg over den anslåede ascitesfri vægt. S-Creatinin er steget lidt til 125 µmol/l. S-Na 120 mmol/l. Koagulationsfaktor 2+7+10 er 0,30. Hun er blevet lidt sløv. Bedste behandlingsplan nu vil være: 1. Pausere med diuretika. Diagnostisk ascitespunktur nu og terapeutisk senere, når S-Creatinin og S-Na er korrigeret. 2. Indskærpe rådet om saltfattig kost og fordoble dosis af både spironolacton og furosemid. 3. Give frisk frosset plasma for at korrigere koagulationsfaktorerne og herefter foretage terapeutisk ascitespunktur med albuminsubstitution. 4. Henvise til TIPS. 5. Foretage terapeutisk ascitespunktur nu og give albumin i.v. (8 g for hver liter ascites).

Answer 100

1. Pausere med diuretika. Diagnostisk ascitespunktur nu og terapeutisk senere, når S-Creatinin og S-Na er korrigeret.

Question 101

Hvilken af følgende mekanismer er hovedansvarlig for nyresvigt ved fremskreden levercirrose? 1. Nefrosklerose 2. Primær arterial vasokontraktion 3. Nedsættelse af hjertets minutvolumen 4. Nedsat systemisk vaskulær modstand 5. Øget intraabdominalt tryk

Answer 101

4. Nedsat systemisk vaskulær modstand

Question 102

Hos de fleste patienter med cirrose kan behandlingen med en TIPS (transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt) reducere mortalitet og/eller morbiditet. I hvilket af de nævnte tilfælde er det IKKE tilfældet? a. Akut variceblødning hos en pt med Child Pugh C b. Pågående blødning (ved endoskopi) hos en pt med Child Pugh B cirrose c. Patient med cirrose og hepatisk encephalopati uden andre komplikationer d. Behandlingsresistent ascites hos patient med cirrose e. Patient med Budd Chiari med leverpåvirkning og ascites.

Answer 102

\*c. Patient med cirrose og hepatisk encephalopati uden andre komplikationer

Question 103

48-årig mand diagnosticeret med inkompenseret alkoholisk levercirrose Child-Pugh C11 indlægges via FAM grundet sortfarvning af afføringen igennem seneste tre døgn. I det sidste døgn har der ligeledes været to friskblodige opkastninger af større volumen. Han har ikke været besvimet. Patienten blev senest gastroskoperet for 3 måneder siden, hvor der fandtes to varicestammer uden blødningsstigmata i spiserøret. Han er efterfølgende behandlet med 160 mg propranolol dagligt. Han har ikke tidligere haft gastrointestinal blødning og er ikke diagnosticeret med andre sygdomme. Intet indtag af ulcerogen medicin. Objektivt findes patienten bleg, men vågen, klar og orienteret. Der er melæna ved rektal eksploration. Normale vitalværdier. A-punktur viser B-hæmoglobin 5,2 mM. Hvilket af følgende udsagn er korrekt i forhold til den videre behandling? a. Der er indikation for anlæggelse af en nasogastrisk sonde med henblik på at vurdere om gastroskopien skal foretages inden for tre timer (ved blodigt aspirat) b. Patienten bør behandles med terlipressin, men først når mistanken om øsofagusvariceblødning er bekræftet ved gastroskopi c. Patienten bør behandles med trenexamsyre for at øge chancen for spontan hæmostase d. Behandling med profylaktisk antibiotika udgør en af hjørnestenene i behandling af øsofagusvariceblødning e. Der er indikation for blodtransfusion med henblik på at opnå B-hæmoglobin \> 6,0mM

Answer 103

\*d. Behandling med profylaktisk antibiotika udgør en af hjørnestenene i behandling af øsofagusvariceblødning

Question 104

67-årig mand, kendt med levercirrose, indlægges med konfusion gennem de sidste dage. Patienten er for nogle måneder siden påbegyndt behandling for ascites med furosemid og spironolacton. Ascites nu helt svundet. Herudover er patienten i behandling med paracetamol for rygsmerter, højst 4 tabletter pr dag. Blodprøver: Hbg 6,7 mmol/L, leukocytter 6,23 10E9/L, Na 126 mmol/L, K 4,5 mmol/L, Kreatinin 125 µmol/L, CRP 8 mg/L Hvad vil du gøre? a. Seponere paracetamol b. Fortsætte diuretikabehandling c. Give isoton glucose 2000 ml IV d. Påbegynde antibiotikabehandling e. Pausere furosemid og spironolacton

Answer 104

\*e. Pausere furosemid og spironolacton

Question 105

Hans er 63 år og har levercirrose. Årsagen er overvægt med deraf følgende fedtleverbetændelse. I en periode på 3-5 år drak han også en smule over den anbefalede genstandsgrænse. Levercirrosen er dekompenseret med ascites, for hvilket Hans får en lille dosis vanddrivende medicin. Han har også diabetes, som er svært at regulere. For 2 år siden var Hans indlagt med hepatisk encephalopati der var udløst at en urinvejsinfektion. Han blev behandlet med antibiotika og har siden tillige været i behandling med laktulose med målet at opnå 2 linde afføringer dagligt. Hans er indlagt igen. Han har haft en ny episode hepatisk encephalopati grundet recidiverende urinvejsinfektion. Han er heldigvis blevet sig selv igen i løbet af en lille uge og skal udskrives i dag. Hans og hans hustru er meget bange for at der igen skal opstå en episode med hepatisk encephalopati. Hvilke tiltag gør du for, så vidt muligt, at undgå en ny indlæggelse med hepatisk encephalopati? a. Sikre at laktulose tages som anvist, at sukkersygen kontrolleres bedst muligt, at urinvejsinfektionen er velbehandlet, og tillægger rifaximin. b. Sikre at urinvejsinfektionen er behandlet og fortsætter laktulosebehandlingen. c. Siger til patienten han er nødt til at tabe sig for at undgå encephalopati og henviser til diætist. d. Alle profylaktiske tiltag er så vidt jeg kan se sat i værk, og der er ikke behov for yderligere. e. Det er tydeligt at laktulose ikke har den ønskede effekt og patienten bør vurderes til levertransplantation.

Answer 105

\*a. Sikre at laktulose tages som anvist, at sukkersygen kontrolleres bedst muligt, at urinvejsinfektionen er velbehandlet, og tillægger rifaximin.

Question 106

Det drejer sig om en 57 mand der indlægges med et døgns varende hæmatemese. Han er diagnosticeret med levercirrose på alkoholisk basis. Ved en tidligere gastroskopi er der påvist øsofagusvaricer (grad 1). Der er ikke tidligere blødningstilfælde. Blodtrykket er 90/60 mmHg, puls 94 slag/min, Temperatur 37.5 grader celcius. Der påvises melæna ved rektal eksploration. Du ser patienten i modtagelsen. Hvad er den primære behandling? a. Transjugulær Intrahepatisk Porto Systemisk Shunt (TIPS) b. Stabilisering af patienten, evt. med væske og blodtransfusion c. Gastroskopi d. Anlæggelse af Sengstaken-sonde e. Stabilisering af patienten evt. med væske og blodtransfusion, samt terlipressin og antibiotika

Answer 106

\*e. Stabilisering af patienten evt. med væske og blodtransfusion, samt terlipressin og antibiotika

Question 107

En 67-årig kvinde kendt med alkoholisk cirrose og ascites indlægges p.g.a. aftagende almen tilstand. Der er tydelig ascites og man foretager diagnostisk ascitespunktur og sender noget af ascites væsken til dyrkning (dyrkningsvar kommer efter 2-3 dage). Efter 2 timer forligger der svar på ascitesvæskeanalyse. Hvad vil du gøre? ## Footnote a. Jeg mistænker peritoneal karcinose og sender ascites væske til cytologi. b. Patienten har spontan bakteriel peritonitis og jeg ordinerer antibiotisk behandling kombineret med albumin. c. Jeg afventer blodprøver, da patienten kan have hepatorenalt syndrom. d. Jeg initiere ingen akut behandling, men afventer svar på dyrkning af ascitesvæsken. e. Patienten har formentlig refraktær ascites
og den vanddrivende behandling bør justeres.

Answer 107

\*b. Patienten har spontan bakteriel peritonitis og jeg ordinerer antibiotisk behandling kombineret med albumin.

Question 109

En 58-årig mand, der er kendt med et længerevarende alkoholoverforbrug, indlægges af egen læge i FAM med udspilet abdomen. Egen læge mistænker at patienten har udviklet ascites. Den kliniske undersøgelse viser, at patienten har svært ved at få vejret pga. spændt abdomen og ved bedside ultralyd findes store mængder fri væske. Hvad er den indledende behandling af denne tilstand: a. Saltrestriktion og alkohol ophør b. Per oral behandling med spironolacton og furosemid c. Terapeutisk ascites punktur (paracentese) kombineret med albumin-infusion d. Diagnostisk ascites punktur e. Terlipressin fire gange i døgnet

Answer 109

\*c. Terapeutisk ascites punktur (paracentese) kombineret med albumin-infusion

Question 110

45-årig kvinde, 160cm og 110 kg. Forhøjet ALAT til 95 (10-70) og GGT til 180 (10-110). Ingen ikterus og normal leversyntesefunktion. Diabetes mellitus type 2 og hypertensio arterialis. Ultralydsscanning af leveren med øget ekkomønster, ellers normal. Alkoholforbruget højest 5 genstande om ugen. Hvad er behandlingen af leverpåvirkningen? a. God medikamentel diabetes- og blodtrykskontrol b. Prednisolon i lav dosis c. Vægttab og diabeteskontrol via kostomlægning d. Motion på recept e. Ingen, tilstanden er ufarlig

Answer 110

\*c. Vægttab og diabeteskontrol via kostomlægning

Question 111

Kurt har været indlagt med bevidsthedspåvirkning og behandlet for hepatisk encephalopati. Nu skal han udskrives: Hvilken behandlingsplan skal der være for Kurt ved udskrivelsen når diagnosen er førstegangs tilfælde af hepatisk encephalopati? a. Betablokker behandling mhp. sænkning af trykgradienten over leveren. b. Vanddrivende behandling med både furosemid og spironolakton med henblik på at sikre komplet fravær af ascites. c. Laktulose indstillet i en dosis der sikre 2-3 linde afføringer dagligt. d. Ciprofloxacin 500 mg dagligt med henblik på at forebygge infektioner. e. Kombination af laktulose og rifaximin.

Answer 111

\*b. Vanddrivende behandling med både furosemid og spironolakton med henblik på at sikre komplet fravær af ascites.

Question 112

En 35 årig mand indlægges med gastroskopisk påvist blødende esofagusvaricer. Efter endt behandling med ligatur af varicerne er han nu stabil. Han har ikke ved en tidligere gastroskopi fået påvist varicer. Han er nu velbefindende og planlagt udskrevet. Du vil a. sikre fornyet gastroskopi om 3 mdr. b. starte behandling med propranolol. c. screene ham for koagulationssygdomme. d. sikre at han får ultralydskannet leveren. e. behandle ham med carvedilol.

Answer 112

\*b. starte behandling med propranolol.

Question 113

Opgave 56. En 58-årig mand, der er kendt med et længerevarende alkoholoverforbrug, indlægges af egen læge i FAM med udspilet abdomen. Egen læge mistænker at patienten har udviklet ascites. Den kliniske undersøgelse viser, at patienten har svært ved at få vejret pga. spændt abdomen og ved bedside ultralyd findes store mængder fri væske. Hvad er den indledende behandling af denne tilstand: 1. Saltrestriktion og alkohol ophør 2. Per oral behandling med spironolacton og furosemid 3. Terapeutisk ascites punktur (paracentese) kombineret med albumin-infusion 4. Diagnostisk ascites punktur 5. Terlipressin fire gange i døgnet

Answer 113

3. Terapeutisk ascites punktur (paracentese) kombineret med albumin-infusion

Question 114

Henry har cirrose pga. alkoholoverforbrug. Efter en længere pause fra alkohol, har Henry haft mange personlige udfordringer og gennem den sidste måned drukket tæt. Hans mave er i den forbindelse blevet meget udspilet og han bliver derfor indlagt på mistanke om ascites. Hvilken af følgende svarmuligheder er IKKE en del af den primære udredning for ascites: a. Diagnostisk ascitespunktur med analyse af ascitesvæske b. Måling af portalvenetrykket ved levervenekateterisation c. Anamnese og klinisk undersøgelse d. Biokemisk vurdering af lever- og nyrefunktion e. Abdominal billeddiagnostik (ultralyd eller CT)

Answer 114

\*b. Måling af portalvenetrykket ved levervenekateterisation

Question 115

Hos en patient med kronisk leverinsufficiens beskriver kombinationen af følgende blodprøver bedst patientens leverfunktion: a. S-ALAT, basisk fosfatase of koagulationsfaktor II, VII og X b. S-albumin og koagulationsfaktor II, VII og X c. S-Basisk fosfatase og S-ALAT d. S-IgG og S-IgA samt koagulationsfaktor II, VII og X e. Anti-nukleær-antistof og S-ALAT

Answer 115

\*b. S-albumin og koagulationsfaktor II, VII og X

Question 116

Du har fået indlagt en rodende, febril patient med levercirrhose. Der er tydelig ascites og du ønsker at foretage en ascites-punktur, men har desværre ikke adgang til et ultralydsapparat. Hvor bør dit indstikssted i abdomen være til en diagnostisk ascites-punktur? a. Øvre højre kvadrant b. Øvre venstre kvadrant c. Nedre højre kvadrant d. Nedre venstre kvadrant e. Midtlinien – mellem umbilicus og symfysen

Answer 116

\*d. Nedre venstre kvadrant

Question 117

52-årig mand, kendt med levercirrose og diætbehandlet diabetes mellitus, indlægges med konfusion. Patienten har for en uge siden afsluttet behandling for urinvejsinfektion. Grundet knætraume påbegyndt behandling med Paracetamol og Tradolan. Blodprøver: Hbg 6,7 mmol/L, leukocytter 3,0 10E9/L, Na 133 mmol/L, K 4,0 mmol/L, Kreatinin 95 µmol/L, CRP 3 mg/L Hvad er den sandsynligste årsag til konfusionen? a. Infektion b. Dehydrering c. Hyponatriæmi d. Behandling med Tradolan e. Hypoglykæmi

Answer 117

\*d. Behandling med Tradolan

Question 118

27-årig mand henvises pga. icterus og mørk urin igennem 2 uger. Intet vægttab og ingen abdominalsmerter. Intet medicinforbrug. Ferierejse i Thailand for 4 uger siden. Hvilket udsagn er korrekt? a. Den mest sandsynlige diagnose er Gilberts syndrom. b. Udskillelse af bilirubin i urinen (mørkfarvning) udelukker hepatitis. c. Måling af konjugeret/ukonjugeret bilirubin kan afklare om pt. har galdevejsokklusion eller hepatitis. d. Måling af ALAT og basisk fosfatase kan sandsynliggøre om tilstanden er parenkymatøs eller kolestatisk. e. Ultralydsundersøgelse er altid nødvendig ved icterus.

Answer 118

\*d. Måling af ALAT og basisk fosfatase kan sandsynliggøre om tilstanden er parenkymatøs eller kolestatisk.

Question 119

En 67 årig, overvægtig kvinde med type 2 diabetes gennem 30 år er henvist til ambulant udredning for længerevarende transaminasæmi via egen læge. Egen læge har allerede foranlediget en ultralyd af leveren, som viser hyperekkoisk lever med normale galdeveje, ingen ascites, ingen synlige fokale processer. Hvad er nu den bedste måde at udrede kvinden for kompenseret cirrose på baggrund af ikke alkoholisk fedtlever (NAFLD)? a. Elastografi til måling af leverstivhed. b. Udregning af ASAT:ALAT ratio. c. MELD-Natrium scoren. d. Lever-vene kateterisation til måling af trykgradienten. e. NAFLD er en eksklusionsdiagnose, hvorfor man først skal måle anti-HCV, HBsAg, autoantistoffer, ferritin og udspørge til alkoholanamnese.

Answer 119

\*a. Elastografi til måling af leverstivhed.

Question 120

En 57 årig mand indlægges på kirurgisk afdeling med tarmslyng (ileus). Ved CT scanning påvises også let ascites. Patienten er kendt med cirrose på baggrund af alkoholoverforbrug. Aktuelle blodprøver viser ALAT på 60, GGT på 390, bilirubin 77, albumin 31 og INR på 1.8. Patienten er lettere konfus. Hvilket udsagn er korrekt: a. Child Pugh er en usikker metode til at bedømme risikoen ved operation. b. Patienten er for syg til operation. c. Patienten er Child Pugh score A, og derfor er 30 dags mortaliten ca 6%. d. Operationsmetoden og Child Pugh score giver det bedste estimat for operationsrisikoen. e. Det er patientens leverfunktion før indlæggelsen der afgøre om der kan opereres.

Answer 120

\*d. Operationsmetoden og Child Pugh score giver det bedste estimat for operationsrisikoen.

Question 121

Opgave 57: En 67-årig kvinde kendt med alkoholisk cirrose og ascites indlægges p.g.a. aftagende almen tilstand. Der er tydelig ascites og man foretager diagnostisk ascitespunktur og sender noget af ascites væsken til dyrkning (dyrkningsvar kommer efter 2-3 dage). Efter 2 timer forligger der svar på ascitesvæskeanalyse. ## Footnote Hvad vil du nu gøre? 1. Jeg mistænker peritoneal karcinose og sender ascites væske til cytologi. 2. Patienten har spontan bakteriel peritonitis og jeg ordinerer antibiotisk behandling kombineret med albumin. 3. Jeg afventer blodprøver, da patienten kan have hepatorenalt syndrom. 4. Jeg initierer ingen akut behandling, men afventer svar på dyrkning af ascitesvæsken. 5. Patienten har formentlig refraktær ascites
 og den vanddrivende behandling bør justeres.

Answer 121

2. Patienten har spontan bakteriel peritonitis og jeg ordinerer antibiotisk behandling kombineret med albumin.

Question 123

Opgave 58: En 57-årig kvinde med dekompenseret HCV cirrose indlægges akut på grund af gastrointestinal blødning. På indlæggelsestidspunktet er hæmoglobin 3,4 mmol/L, der er frisk blod i den nasogastriske sonde og melæna. På mistanke om blødende esofagusvaricer påbegynder behandlingsteamet terlipressin, væskeresuscitation, transfusion med SAG-M samt ciprofloxacin. Der foretages akut gastroskopi hvor man finder 2 store varicer, den ene med Cherry-red-spot. Begge varicer ligeres (bandes). Du går stuegang dagen efter. Patienten er sovende, men kan vækkes ved smertestimulation. Siger usammenhængende enkeltstavelsesord. Motorisk respons på smerte. Glasgow Coma Score = 10. Rallende respiration. B-Hæmoglobin er 4,7 mmol/L(7-10), B-Trombocytter 56 x109/L (200-400), B-Leukocytter 12,1 x109/L (3-10), P-Natrium 134 mmol/L(135-145), P-Kreatinin 91 mmol/L (60-96) og P-CRP 84 mg/L (\<6). Hvad er den mest sandsynlige udløsende årsag til cirrose patientens hepatiske encephalopati? a. Hyponatriæmi b. Gastrointestinal blødning c. Pneumoni d. Terlipressinbivirkning e. En kombination af alle fire

Answer 123

b. Gastrointestinal blødning

Question 124

En 23-årig studerende fra Ægypten indlægges med anæmi. Der er tachykardi ( 104/min) og lavt blodtryk (100/40 mm Hg). Du finder hepato-splenomegali, nedsat antal B-Trombocytter og nedsat P-Ferritin. Ery-MCV er nedsat (79 fl). Han har ikke haft ondt i maven og han har ikke observeret melæna eller hæmatokesi. Ingen pyrosis eller dysfagi. Han drikker ikke mælk og spiser ikke svinekød – ingen diætrestriktioner i øvrigt. Du vælger derfor: 1. Urea breathtest mhp helicobacterstatus.. 2. Undersøgelse for gen-polymorfien LCT-13910C \>T 3. Øsofagoskopi mhp varicer. 4. Levervenekateterisation 5. PET/CT

Answer 124

3. Øsofagoskopi mhp varicer.

Question 125

Et af disse proteiner syntetiseres ikke primært i leveren 1. Albumin 2. C-reaktivt protein 3. Immunglobulin G 4. Prothrombin 5. Thyroideabindende globulin

Answer 125

3. Immunglobulin G

Question 126

En tidligere i.v.-misbruger indlægges med udspilet abdomen, spider naevi, muskelatrofi. Den lavest prioriterede handling er: 1. Diagnostisk ascites punktur 2. Undersøgelse for hepatocellulært carcinom 3. Antiviral behandling 4. Ernæringsterapi 5. Gastroskopi

Answer 126

3. Antiviral behandling