Gastroenterologia Flashcards
H Pylori é fator de risco para doença do refluxo?
Não! Ele não reflete no esôfago. Tem autor que até fala que sim mas pra fim de prova, HPylori é fator de risco para úlcera gástrica.
Quais classificações são OBRIGATÓRIAS de se decorar?
Nihus (hérnias)
Hinchey (diverticulite aguda)
Forrest (Úlceras Pépticas Hemorrágicas)
Qual o exame padrão ouro para diagnóstico da DRGE doença do refluxo gastroesofágico?
Ph metria de 24hs.
A endoscopia digestiva alta é o primeiro exame a ser pedido para investigar mas não é o padrão ouro!
Lembrando que DRGE só investiga se idade > 40 anos OU menor de 40 anos COM SA sinais de alarme (emagrecimento, melena entre outras)
Qual o padrão ouro para diagnóstico de úlcera péptica?
EDA
Endoscopia digestiva alta. E SEMPRE vai fazer biópsia para descartar Câncer.
Qual é um exame não invasivo para H. Pylori?
Teste respiratório da urease.
Qual o exame padrão ouro para DX acalasia?
Esofagomanometria. Ou somente manometria.
Qual o exame padrão ouro para Dx DRGE?
pHmetria.
Qual o tratamento para Esofago de Barret?
Sempre usando IBP.
Se não há displasia só EDA a cada 3-5 anos.
Se tem displasia leve EDA 6-6meses/RFA(ablação por rádio frequência).
Se tem displasia moderada alta- cirurgia - RFA (ablação por radiofrequência) e se passa da submucosa, esofagectomia.
Defina a síndrome de Mallory Weiss
laceração do esôfago distal e do estômago proximal, que ocorre em resposta a vômitos vigorosos. Ou tosse intensa ou muita força para evacuar.
Comum em alcoólatras. Hipertensão portal e varizes esofágicas aumentam o risco dessa síndrome.
A clínica é sangramento digestivo alto.
Paciente em RX evidenciando elevação do diafragma associada à atelectasia e ao derrame pleural. Provável diagnóstico?
Abcesso subfrenico. Se houver ar “em crescente” na cavidade abdominal, implica pneumoperitônio- perfuração de víscera oca.
Qual a classe da cimetidina. Qual seu uso?
Cimetidina é um bloqueador de H2 da histamina. É um antagonista de receptor de H2. Usado no contexto de TTO de úlcera péptica.
Descreva a Classificação de Forrest
- I maior risco de ressangramento,
- IA sangramento em jato
- IB em gotejamento ou “babação”.
- II
- IIA pode ter o coto vascular visível
- IIB - coágulo aderido
- IIC - fundo com pontos de hematina
- III fundo da úlcera limpa, sem sangramento e não há necessidade do tratamento.
Paciente com diarreias aquosas de pouco volume episódicas por meses ou anos e em biópsia revelando achatamento de vilosidades e infiltrado inflamatório em lâmina própria. Quais testes sorológicos poderão testar positivo?
Doença celíaca: Descobertas sorológicas características incluem testes positivos para anticorpos antitransglutaminase, antigliadina e antiendomisial.
Descobertas sorológicas características incluem testes positivos para anticorpos antitransglutaminase, antigliadina e antiendomisial. Qual provável doença?
Doença celíaca, devido a reatividade inflamatória a proteína gliadina, do glúten.
Paciente com cirrose biliar. Qual anticorpo presente?
anticorpo antimitocondrial é mais específico para cirrose biliar.
anticorpo antimitocondrial é mais específico para qual doença?
Cirrose biliar
Qual gene sofre mutação com relação a doença de Crohn?
NOD2
Responda
Qual a principal causa de obstrução do intestino grosso?
Dica: Essa é de matar
Adenocarcinoma de colon.
Infelizmente sim, a principal causa de obstrução de intestino grosso é adenocarcinoma. É silencioso e por isso pode ocorrer metástase mesmo sem sintomas. Por isso é importante o rastreio com colonoscopia.
Qual a principal causa de obstrução intestinal do adulto?
Bridas/adesões.
No adulto, se não ha sinais de necrose ou complicação, a conduta ante OBSTRUCAO INTESTINAL ALTA por bridas é observação, com hidratação, correção de disturbios hidroeletrolíticos e repouso gástrico, sonda nasogástrica para retirar o excesso de gases e líquidos com fluidoterapia em INTERNAÇÃO. Se não melhorar em 3-5 dias, aí sim opera CX.
Como é o manejo de antibióticos na litíase biliar?
Carbapenemicos. Apenas se houver infecção presente. Caso contrário, não há indicação. O tratamento em regra vai ser colecistectomia.
Qual a maior causa de pancreatite?
A maior causa de pancreatite é a litíase biliar. Pancreatite alcoólica é a segunda causa.
Qual o Diagnóstico?
Paciente com
* glossite atrófica (BOCA)
* coliníqua (UNHA)
* disfagia por membrana na porção superior do esôfago.
Qual o DX?
Síndrome de plummer- vinson/ Peterson Kelly causada por Anemia Ferropriva
Defina Acalasia
Obstrução esofagiana funcional.
Transtorno de motilidade esofágica devido a déficit de relaxamento do EEI ou de peristaltismo.
Qual o provável DX…?
Paciente com
* Disfagia de evolução em ANOS
* Regurgitação
* Dor retroesternal
* Perda de Peso
Anos? Que doença preguiçosa!
ACALASIA
Obs: eventual queimação é devido a estase e fermentação e não por refluxo. Acalásia é o oposto de DRGE!
Se for disfagia de evolução em meses ou semanas, suspeitar de CANCER - tumor de esôfago, que é mais ativo.
Principal etiologia de Acalasia…?
Doença de Chagas, causada pelo protozoário Trypanosoma Cruzi transmitido pelo vetor Triatomíneo (Barbeiro)
Sobre Escore de Eckardt
1. Para que é usado?
1. Quais sintomas são avaliados?
Escore de Eckardt é usado para avaliar a gravidade de ACALASIA.
Avalia os seguintes sintomas cada um com pontos de 0 a 3 (4 níveis):
Disfagia
Dor torácica
Regurgitação
Perda de Peso
Qual patologia tem clínica semelhante a acalásia?
Adenocarcinoma de esôfago
Esofagografia baritada com sinal de bico de pássaro. Qual o DX? Ela é o padrão ouro para essa doença ou não? Se não, qual o PO?
Acalasia
Padrão Ouro: manometria de esôfago.
Explique a Classificação de Chicago de Acalasia
Tipo I - clássica, Homens, boa resposta QX a miotomia de Heller.
Tipo II - compressão esofágica uniforme, Mulheres, melhor resposta a QQ tto.
Tipo III - espástica vigorosa, Homens, pior resposta a QQ tto.
Cite 3 complicações de acalásia.
- Esofagite
- Aspiração broncopulmonar
- Carcinoma Escamoso de Esôfago
Quais os possíveis TTO de acalásia?
- Injeção de Toxina Botulínica
- Balão Endoscópico
- Miotomia endoscópica perioral
- Laparoscopia (Miotomia de Heller) associada a fundoplicatura de Toupet (posterior270º) ou Dor (anterior180º)
- Esofagectomia
Defina Refluxo Gástrico
Retorno involuntário do conteúdo de estomago ou intestino para o esôfago
Defina DRGE
Conjunto de sinais/sintomas causados por refluxo gástrico reiterado.
Cite 5 fatores de risco farmacológicos e 5 alimentícios para DRGE.
- AINEs, Anticolinérgicos, Beta-agonistas, Morfina e Teofilina.
- Alcool, café, gorduras, chocolate, menta,Refrigerante e cítricos.
Cite 4 complicações de DRGE
- Estenose
- Hemorragia
- Metaplasia/Displasia
- Adenocarcinoma
Qual o DX…?
Paciente com
* Pirose
* Regurgitação
* Disfagia+Odinofagia
* Dor Torácica
* Extraesofágicas (pulmonares)
DRGE
Cite 4 doenças relacionadas como manifestações extraesofágicas (atípicas) ao DRGE
- Laringite
- Tosse crônica
- Asma
- Erosões Dentais
Principal complicação do DRGE…?
Esofago de Barret que deságua no adenocarcinoma de esôfago.
Paciente jovem sem sinais de alarme com clínica típica (pirose) de DRGE. Como se realiza o DX de DRGE?
Tratamento de Prova com IBP por 8 semanas. Se melhorar, era DRGE e já foi tratada. Se não melhorar, investigar melhor.
Quais as principais indicações de EDA na DRGE?
Não é pra DX! Usar se idade >50 anos ou se sinais de alarme presentes ou se tratamento fracassou.
Explique a Classificação de Los Angeles de esofagite.
- Grau A: lesões <5mm
- Grau B: lesões >5mm
- Grau C: Erosão confluente entre pregas mucosas <75% da circunferência do esôfago
- Grau D: Erosão >75% da circunferência do esôfago
Explique a Classificação de Savary Miller para DRGE (Graus I-V)
I-Lesão única em uma só prega.
II-Lesão não circular em mais de uma prega longitudinal
III-Lesão erosiva/exudativa
IV-Lesão crônica com úlceras ou estenose de esôfago
V-Esofago de Barret
Cite modificações de estilo de vida para TTO não farmacológico de DRGE
- Evitar comidas gordurosas, ácidas, chocolate ou menta.
- Evitar comer rápido (comer menor quantidade mais vezes).
- Mastigar bem os alimentos
- Evitar alcool, refrigerantes, café.
- Realizar exercício moderado diário (30min)
- Evitar tabagismo
- IMC<25
- Deitar apenas 3h após ingestão de alimentos
- Elevar cabeceira da cama ao se recostar
Principal tratamento farmacológico para DRGE
IBP e antagonista de H2 (cimetidina/ranitidina)
Principais técnicas QX de TTO de DRGE…?
Fundoplicatura Nissen(360º), Toupet (270º), Dor (180º) combinadas a plastia hiatal se a DRGE for associada a Hérnia Hiatal
Cite 2 fatores de risco para Hernia Hiatal
Idade e Obesidade (principalmente obesos pelo aumento da PIA)
Qual a classificação para Hérnia de Hiato?
Clínica de Hérnia de Hiato…?
50% cursa com DRGE
Pode haver sintomas pulmonares como tosse, broncoaspiração, pneumonias, dispneia.
Grande parte é simplesmente assintomática e o diagnóstico ocorre incidentalmente em RX toráxico (MASA RETROCARDIACA CON UN NIVEL HIDROAEREO).
Qual o exame para DX de hérnia hiatal?
Esofagograma baritado (com contraste de bário) em posição prono
Qual o tratamento para hérnia de hiato?
Tipo I-assintomática: tto expectante.
Tipo I com refluxo: IBP/antiH2. Se recorrente, tto QX.
Tipos II,II, IV: tto QX
Obs: QX (sempre correção com fundoplicatura para barreira antirrefluxo)
Defina Divertículo de Zenker e sua epidemiologia.
- Falso(pseudo) divertículo con desarrollo en el triangulo de Killian, entre el musculo constrictor inferior de la faringe y el musculo cricofaringeo.
- +Comum em homens com mais de 60a.
Por que o Divertículo de Zenker é um falso divertículo?
Porque envolve as camadas mucosa e submucosa, mas não a muscular.
Etiogenia de D. Zenker…?
Aumento de P. Deglutição + Aumento de P. Hipofaríngea = Herniação
Provável DX…?
Paciente com…
Disfagia 🡪alimentos “atorados” 🡪tos recurrente 🡪 pérdida de peso
Aspiración
Regurgitación
Degluciones ruidosas
Perforación
Hemorragia
Presencia de borborigmos a nivel cervical
Halitosis por estasis de los alimentos
Divertículo de Zenker
Como DX divertículo de Zenker?
Esofagograma baritado
Conduta em Divertículo de Zenker?
Só em PCTs sintomáticos.
* Miotomia do m. cricofaríngeo eliminando o saco.
* Divertículotomia endoscópica
* Divertículopexia (prende o divertículo virado de boca pra baixo para não entrar mais comida)
Defina Esôfago de Barret
Transformación metaplásica del epitelio esofágico escamoso estratificado lesionado por esofagitis para epitelio columnar con células intestinalizadas o caliciformes.
É uma lesão premaligna que pode evoluir para Displasia e Adenocarcinoma.
Principal fator de Risco para Esôfago e Barret…?
DRGE crônica
Quando realizar seguimento endoscópico com biópsias?
Se presença de Esôfago de Barret com linguetas >1cm.
Não se faz seg. End. em DRGE não complicada nem em DRGE provocada por hérnia de Hiato.
Regra (py) de seguimento endoscópico com biópsia no Esôfago de Barret SEM displasia…?
Linguetas <1cm: sem seguimento.
Linguetas 1-3cm: 5-5anos
Linguetas >3cm: 3-3anos
Linguetas >10 cm: encaminhar a centro de referência.
Regra (py) de seguimento endoscópico com biópsia no Esôfago de Barret COM displasia…?
Se baixo grau:6-6 meses e Ablação.
Se alto grau: 3-3 meses
Complicações de Esôfago de Barret (3)?
- Úlcera de Barret
- Estenose de Barret
- Adenocarcinoma
Qual a Conduta em E. Barret se EDA com biópsia detecta…?
- Metaplasia sem displasia
- Metaplasia com displasia de baixo grau
- Metaplasia com displasia de alto grau limitada a mucosa
- Metaplasia com displasia de alto grau que passa a submucosa
- IBP/fundoplicatura + seguimento 3-5 anos
- IBP/fundoplicatura + seguimento 6-6meses
- Ablação + seguimento 3-3 meses
- Esofagectomia
Verdadeiro ou Falso?
Tratamento com IBP para DRGE/Esofagite não regride o Esôfago de Barret/Metaplasia Intestinal Esofágica
Verdadeiro. Além disso, o IBP também não reduz o risco de aparecimento de adenocarcinoma
- Paciente com odinofagia e dor torácica. Provável diagnóstico?
- Como DX?
- Esofagite ulcerada.
- Efetuar EDA com biópsia das úlceras para descartar malignidade.
Quais TTO para Esôfago de Barret disminuye la aparición de displasia y la progresión de la ya existente?
- Cirurgia Antirrefluxo (fundoplicatura nissen, toupet ou dor)
- Ablação
- Esofagectomia
Cite os principais fatores correlacionados a:
1. carcinoma escamoso
1. adenocarcinoma
- Tabaco/álcool, Genética P57
- DRGE, Esôfago de Barret e Obesidade, Genética P53
Clínica de Câncer de Esôfago?
- Idade >50
- disfagia progressiva em meses (para sólidos apenas)
- odinofagia
- perda de peso
Quais exames auxiliam no DX de Ca. Esôfago?
- RXTórax (ver metástases)
- Esofagograma baritado (ver estreitamentos/irregularidade na mucosa: SINAL DA MAÇÃ MORDIDA no carcinoma escamoso)
- Ecografia (identifica metástases hepáticas)
- TAC/RNM (ver metástases)
Melhor método para DX de Câncer de Esôfago?
EDA com biópsia
Explique o TNM de estadiamento tumoral
- T:tumor invasivo: lâmina própria (1), muscular (2), adventícia(3) e estruturas adjacentes (4).
- N: (0 não); (1:1-2); (2:3-6); (3:7 ou mais) gânglios linfáticos
- M: não (0)ou sim(1) metástases a distância
OBS: Tis: displasia de alto grau (seria entre T0 e T1)
Tratamento para Ca Esôfago?
QX - Esofagectomia
Radioterapia
Quimioterapia
Melhor tratamento para pacientes com CA Esôfago Cervical (no terço superior)?
Quimiorradioterapia
Paliativo para Ca Esôfago inoperável…?
Paliativo para disfagia: endoprótese ou braquiterapia.
Diverticulite: Escore de Hinchey (modificada por Kaiser)?
Estágio 0 : Não complicada espessamento parietal e discreto borramento da gordura;
Estágio Ia: Inflamação/fleimão pericólico confinado, sem aparecimento de abscesso
Estágio Ib: Abscesso pericólico, confinado ao mesentério;
Estágio II: Abscesso pélvico à distância;
Estágio III: Peritonite purulenta pela ruptura do abscesso; (TTO:ATB+CX urg/lavagem laparoscópica.)
Estágio IV: Peritonite fecal.
Conduta em abcesso…?
Drenagem > atb > colono > CX
Principal causa de isquemia mesentérica aguda?
Obstrução por embolo.
- embolia arterial mesentérica é a causa mais comum de isquemia mesentérica aguda, representando até 50% dos casos.
- A trombose arterial mesentérica é responsável por 15 a 25% dos casos.
DX padrão ouro diverticulite?
TC
Fístula mais comum na diverticulite aguda?
Colovesical.
Paciente comparece apresentando dor abdominal intensa e súbita, não condizente com um exame físico aparentemente “bom”. Provável diagnóstico?
Pode haver acidose metabólica (desequilíbrio ácido-base)
Isquemia Mesentérica Aguda
Paciente que come e sente dor “geralmente mas nem sempre” em hipogástrio/região mesoinferior abdominal. (come e doi), com histórico de aterosclerose. Provável DX?
Qual o tratamento?
Angina mesentérica: isquemia mesentérica crônica.
Revascularização do segmento intestinal
Paciente queixa de sangramento vivo anal. Investigar quais suspeitas?
- Hemorroida interna (indolor)
- Fissura anal (há dor)
Principal queixa anal: DOR. Pensar em quais provaveis doenças?
Trombose/hemorroida externa (nódulo violáceo)
abscesso anorretal (abaula: aumentando pus)
Se sangrar com dor aguda/intensa: pensar em fissura anal.
Hemorroida interna doi? Porque?
NÃO! Não doi porque fica acima da linha pectínea e nela a enervação é visceral. Não há dor nem sensibilidade à temperatura. Apenas sensibilidade à pressão.
Paciente com queixa de sangramento indolor + prolapso anal. Provável diagnóstico?
Doença hemorroidaria interna.
Como se faz o diagnóstico da hemorroida interna?
Se PCT >45 anos com sangramento anal: fazer COLONO! (risco de cancer). Depois da colono trata a hemorroida.
Quais os graus de hemorroida interna?
- G1-sem prolapso (dieta+hábitos+escleroterapia)
- G2-redutivel espontaneamente(ligadura elástica/escleroterapia)
- G3-redutivel manual(hemorroidectomia/PPH)
- G4-irredutivel(hemorroidectomia aberta (sem pontos:Milligan-Morgan) ou fechada(com pontos:Ferguson))
- Mista
Descreva o ciclo da fissura anal
Lesão(dor) > Hipertonia > Isquemia > Lesão… etc
Qual o local mais comum de fissura anal?
Linha média posterior.
Fissura anal fora da linha média, pensar em doença de Crohn ou IST.
Qual a tríade da fissura anal crônica?
Fissura
Plicoma
Papilite hipertrófica (pregas anais hipertróficas)
O diagnóstico é clínico.
Qual o tratamento para fissura anal?
- < 6semanas (aguda): dieta com fibras + anestésico + vasodilatador (isossorbida / diltiazem/ nitrato)
- > 6semanas (crônica): tópico + CX
A principal queixa do paciente é um “orifício extra” proximo à região anal. Prováveis diagnósticos?
- Doença pilonidal (região sacro: cofrinho)
- Fístula anorretal (outra região anal qualquer)
Qual o tempo máximo ideal para ficar no vaso sanitário?
5 minutos.
Paciente com DOR PERIANAL + nodulo azul-arroxeado externo anal. Provavel diagnóstico?
TTO??
Trombose hemorroidaria externa.
- Se <72 hs: CX (excisão local do vaso. NÃO fazer trombectomia)
- Se não tiver tempo ou se for mais que 3 dias, optar por TTO conservador (analgesia+venotonico+banho de assento.
Paciente com DOR PERIANAL + nodulo azul-arroxeado externo anal. Provavel diagnóstico?
TTO??
Trombose hemorroidaria externa.
- Se <72 hs: CX (excisão local do vaso. NÃO fazer trombectomia)
- Se não tiver tempo ou se for mais que 3 dias, optar por TTO conservador.
V ou F
As glândulas de Chiari tem relação com abcesso anorretal.
V
Paciente comparece com queixa de dor perianal + abaulamento + (talvez febre). Provavel DX?
Abcesso anorretal
V ou F
O abcesso anorretal pode ser perianal, interesfincteriano, supraelevador ou isquiorretal.
Abcesso em ferradura é bilateral, pois acomete ambos os lados anais.
V
V
Como se realiza o DX de abscesso anorretal?
TTO?
Clínico + RM + Sedonalgesia
Drenagem (SEMPRE) + ATB (se celulite/sepse/imunossuprimido.
Paciente com orifício na fenda hiperlúdea + pús + pelos. DX??
TTO?
Doença pilonidal
Depilação laser + evitar traumas + higiene + [drenagem+ ATB SE evolui p/ Abscesso].
Se crônico: excisão cirúrgica com ou sem retalho.
De onde se origina a fístula anorretal?
Regra: um abscesso nas glândulas de Chiari que cronificou.
Ela jamais aparece no “cofrinho”. É sempre dos lados.
Explique a regra de Goodsall-Salmon
- Fístulas em região Posterior: trajeto Curvilíneo
- Fístulas em região Anterior: trajeto Retilíneo
Qual o tratamento para fístula anorretal?
Fístula simples: inter e transesfincteriana baixa: fistulotomia
Fístula complexa: Seton cortante/PLUG.
OBS: se fístula da doença de Crohn: usar seton não cortante (drenante)
V ou F
As fístulas mais comuns são as interesfincterianas.
Verdadeiro
Descreva como identificar a classe e volume de sangue perdido em uma hemorragia com base em dois sinais vitais básicos (e quais são eles)
Pressão Arterial (PA):
pacientes normotensos são classes I ou 1I; pacientes hipotensos, classes Ill ou IV.
- O outro parâmetro a ser avaliado é a
Frequência cardíaca (FC): FC < 100 bpm, classe l; entre 100-120 bpm, classe II; entre 120-140 bpm, classe III; ≥ 140 bpm, classe IV.
Classe 4: perda sanguínea >40%
Qual a causa mais comum de sangramento no intestino delgado?
Doença de Crohn
A causa mais comum de uma hemorragia digestiva baixa é diverticulite aguda. V ou f?
Falso. É doença diverticular. A diverticulite é uma complicação da doença diverticular.
Hemorragia digestiva alta é quatro vezes mais comum do que a HDBaixa.
V
Lactente de 6 meses apresenta enterorragia (sangue vivo nas fezes, indício em regra de HDB). Qual o exame deve ser escolhido para descobrir o diagnóstico provável?
Mapeamento com Tc99m: cintilografia com pernectato de tecnecio.
É o melhor método para detectar divertículo de Meckel em crianças e bebês.
Paciente em endoscopia digestiva alta apresenta hemorragia/ coágulo unicamente em fundo gástrico.
A clínica é hematemese e hipotensão. Provável DX?
Lesão de Dieulafoy. É uma má formação vascular, devido a uma artéria aberrante. O tratamento é na própria EDA, cauterizando ou com clipes elásticos.
Síndrome de Mallory-Weiss. Localização das lesões?
Junção esôfago-gástrica.
Se USG na gestante para apendicite for conclusivo qual o próximo exame exame?
RNM
OBS: a regra é homem ou mulher não gestante: TC!!!
Paciente comparece com apendicite simples há menos de 48hs. Conduta?
E se for complicado (com abcesso ou fleimão?)
Apendicectomia + ATB profilático.
Abcesso: drena + ATB + colono + apendicectomia tardia
Fleimão : ATB + colono + apendicectomia tardia
Peritonite difusa: vc emergência +ATB 4-7 dias.
V ou F
Colonoscopia é preferível para diagnosticar sangramentos leves a moderados. Angiografia é preferível nos sangramentos maciços (devendo nesse caso ser excluída causa de sangramento digestivo alto antes)
Qual a principal causa de apendicite aguda?
Obstrução por fecalito. COm 12-24hs evolui para sofrimento isquêmico.
A clássica apresentação da apendicite aguda é a dor periumbilical que migra para FI direita.
Manobra semiológica para apendicite.
Sinal de Blumberg: dor à descompressão no ponto de McBurny
Sinal Rovising: comprime FIE e doi FID.
Sinal de Dunphy: paciente tosse e sente dor em FID
Sinal de Lenander: positivo em doenças inflamatórias intestinais. T retal > T axilar+1
Explique a classificação de Hinchey modificada
0: ausência de complicações : ambulatorial.
1ou mais: interna, dieta zero, hidratação parenteral.
I-A: fleimão
I-B:abcesso pericolico
II - abcesso > 4cm, pélvico OU a distância
3-Peritonite purulenta (TTO: possível fazer lavagem peritoneal)
4-Peritonite fecaloide
A drenagem do abcesso se efetua apenas se o abcesso > 4cm.
Se for menor é só ATB, mas em todo caso, acima de fleimão, INTERNA!
Tratamento em casa: dieta líquida e analgesia oral.
Qualquer peritonite (3-4) o TTO é sigmoidectomia com reconstrução a Hartmann.
Quais situações se opera a diverticulite aguda eletivamente?
- Paciente imunodeprimido
- paciente com fístula colovesical
Colite isquemica é doença vascular de pequenos vasos que afeta o cólon, diferente da isquemia mesenterica, que é doença de grandes vasos e visualmente é possível ver a isquemia do trecho intestinal (intestino delgado-cólon transverso). Verdadeiro ou falso
Verdadeiro.
OBS: colite isquêmico é a doença vascular intestinal mais prevalente.
Principal causa de isquemia mesenterica (delgado) aguda é embolia. V ou f?
V
Exame clínico para DX isquemia mesenterica aguda?
Qual o exame mais usado?
Qual o padrão ouro?
Lenander reverso: Tretal < Taxilar em 1 grau.
Acidose metabólica
Taquipneia
Irritação peritoneal é achado tardio.
Leucocitose, lactato elevado.
Fator de risco : histórica clínica com aterosclerose, FA, IC, uso de cocaina, paciente em UTI com noradrenalina ou outros vasoconstritores.
Exame mais usado: angioTC
Padrão ouro: angiografia mesenterica seletiva.
Perfil de paciente que pode desenvolver colite isquemica
Clínica e DX e tratamento?
Paciente idoso que passou por período de hipo perfusão. OU paciente que passou por cirurgia para tratamento de aneurisma de aorta abdominal.
Pode apresentar dor diarreia mucossanguinolenta, febre, distensão abdominal.
DX: retossigmoidoscopia. (Thumberprinting tb pode usar)
Tto
Qual a 1 e 2 principais causas de pancreatite aguda?
1- biliar
2- alcoólica
OBS: em gestante com hipertrogliceridemia > 1000mg/dl suspeitar fortemente.
Clínica de pancreatite aguda? e o laboratório?
E exame de imagem?
Como fecha o diagnóstico?
Dor abdominal em barra, náuseas e vômitos (doença dos vômitos)
Láb: elevação amilase e lipase(mais específica)
Img: TC USG (verifica colelitiase)
Pra fechar o DX tem que ter 2/3 entre clínica, Lab ou Img.
Bilirrubina, amilase e lipase são avaliadas pelos critérios de Ramson da pancreatite?
NÃO!
OBS: pCR elevado > 150 por mais de 48hs: pancreatite grave!
Sintetize a classificação de Atlanta de gravidade da pancreatite aguda.
Leve: sem falência orgânica.
Moderadamente grave: com falência orgânica que se resolvem até 48 horas.
Grave: falência orgânica que dura mais de 48 horas.
TTO de pancreatite aguda leve?
Interna+suporte( hidratação dieta ZERO, HV, correção DHE, ácido base.
Tratamento de pancreatite aguda moderadamente grave grave?
CTI!!! Tem falência orgânica!
Nutrição, analgesia.
Via de regra NÃO faz ATB.
Indicação de ATB na pancreatite aguda: se houver necrose infectada como complicação: optar por IMIPENEM (porque tem melhor penetração no parênquima pancreático)
Qual a principal causa de pancreatite crônica?
Alcoólica
Qual a clínica de pancreatite crônica?
Dor, esteatorreia devido a menor secreção enzimática, icterícia, colangite.
A função pancreática é avaliada através da Elastase fetal.
Tratamento de pancreatite crônica?
Suspender álcool e tabagismo.
Extra ato orri: reposição oral de enzimas e IBP
Hipoglicemiante oral ou insulina
Dor analgesia
Paciente com pancreatite aguda em tratamento. Apresenta coleção peripancreatica com gás no interior e realce periferico com administração de contraste Venoso. DX e conduta?
WON infectado / pseudocisto. Conduta: drenagem percutânea trata coleção infectada com gás no interior
Qual o tratamento padrão para pancreatite aguda (doença dos vômitos) sem complicação?
Dieta zero, hidratação venosa e analgesia.
Amilase sobe muito após alguns dias internado em paciente com pancreatite aguda. O que se espera do diagnóstico com esse fato?
Não se pode afirmar nada. Não há relação de elevação da amilase com o prognóstico. Ela serve apenas para diagnóstico
Pancreatite auto imune por IgG4 se apresenta como lesão pseudo tumoral na cabeça do pâncreas. No contexto de pancreatite, ela pode causar a síndrome colestatica (icterícia, coluria e acolia fecal). Verdadeiro ou falso?
Verdadeiro
ALT > três vezes o limite serico superior e AST tb (mas não tão específico) no contexto de um paciente com pancreatite, indicam a etiologia de cálculo biliar como causa da pancreatite. V ou f?
Verdadeiro
Paciente com PARADA DE FEZES E FLATOS, ABDOME DISTENDIDO E DOLOROSO… Historico de apendicectomia aos 8 anos. provavel diagnóstico?
Obstrução Intestinal.
Se classifica em mecanica ou funcional, mas como a suspeita são bridas/aderências, provavelmente é mecânica.
Qual o ponto classifica a hemorragia digestiva em alta ou baixa?
A divisão é no ângulo de Treitz
PCT com vômitos precoces (até alimentos não digeridos) e , parada de fezes e flatos, dor abdominal mas pouca distensão intestinal. Provavel DX?
Obstrução intestinal alta. Total (porque pararam os flatos também).
PCT com vômitos tardios e mesmo fecaloides, parada de fezes e flatos, dor abdominal (em cólica) e muita distensão intestinal. Provavel DX?
Quando seria uma obstrução parcial?
Obstrução intestinal baixa total.
Quando houvesse passagem de flatos (não há interrupção de flatos, só de fezes.
V ou F
A presença de estrangulamento de alças intestinais significa isquemia. Incluso hérnias intestinais.
Verdadeiro
Paciente com dor abdominal em cólica, parada de fezes e flatos, peristalse aumentada e timbre metálico à auscultação. provavel dx?
Síndrome de Luta tentando vencer a Obstrução Intestinal
Cite um exame obrigatório na suspeita de obstrução intestinal, mas que não é obrigatório na apendicite nem na diverticulite aguda?
Toque retal! sempre feito na suspeita de obstrução intestinal, procurando fezes, massa ou fecaloma.
Tratamento por obstrução por fecaloma: remoção do fecaloma.
Ao toque retal ante a suspeita de obstrução intestinal, se a ampola retal estiver vazia, com a provavel classificação da obstrução intestinal? E se estiver cheia?
AR Vazia: obstrucao intestinal mecânica
AR Cheia: obstrução intestinal funcional.
OBS: é a provavel etiologia. Não é patognomônico!!!
Como se faz o DX de obstrução intestinal?
Clínica + Imagem.
Laboratório ajuda bastante.
IMPORTANTE!
Qual o distúrbio hidroeletrolítico acido base mais comum no quadro obstrutivo?
Alcalose metabólica hipoclorêmica.
Motivo: vômitos constantes.
Outras modificações laboratoriais: hipoKalemia: perda de sódio e água. MOTIVO: Sistema Renina angiotensina aldosterona. SRAA.
Alerta: se lab presente** acidose metabólica**: suspeitar de ISQUEMIA!!!
Qual a rotina de RX em abdome agudo?
Como diferenciar no RX obstrucao de intestino delgado ou grosso?
Torax AP + abdome pé/deitado
Delgado:dilatação central concentrica ate 5cm de dilatação +pregas coniventes em pilha de moedas.
Grosso:distensão periférica grosseira com haustrações
Qual o tratamento genérico para obstrução intestinal?
E se Obstrução mecânica?
E se obstrução funcional?
Essencial em TODOS:
1. D0: Dieta zero,
1. HV: hidratação venosa,
1. SNG: sonda nasogastrica,
1. DHE: disturbios hidroeletroliticos,
1. DAB: disturbios acido-basicos.
Obst. Mec
* Parcial e Não complicada: conservador 24/48h
* Total ou Complicada (ex: acidose metabólica): CX
Obst. Funcional
* Conservador
Qual a principal causa de obstrução intestinal no delgado?
E qual a principal causa de obstrução intestinal em geral?
Bridas/Aderências
Bridas/Aderências TAMBÉM! Afinal obstruções do delgado são MUITO mais comuns que obstruções colônicas, o que torna bridas/aderências TOP 1 das causas de obstrução.
ALERTA: HC historia clinica de historico de cirurgia abdominal previa é principal fator de risco para bridas/aderências.
Paciente com pneumobilia, cálculo biliar ectópico e distensão do delgado.
Provável DX?
Tríade de Rigler: caracteriza o Íleo Biliar.
Deve haver colecistite aguda presente.
Tríade de Rigler?
pneumobilia, cálculo biliar ectópico e distensão do delgado
Qual a principal causa de cancer de cólon?
Câncer.
V ou F
O volvo de sigmoide é uma obstrução em alça fechada, ou seja, em 2 pontos simultaneamente.
Quais achados no RX e no enema baritado?
V
RX: Grão de café
Enema baritado: bico de pássaro.
Qual o tratamento para volvo de sigmoide?
- Não complicado: descompressão+sigmoidectomia “eletiva”
- Complicado: cirurgia.
Criança de 9 meses (3meses-6 anos) com dor paroxística/intermitente intensa, fezes avermelhadas de aspecto mucoso (=fezes com aspecto de geleia de framboesa), distensão abdominal e massa em formato de salsicha. Provavel DX?
Qual a causa nessa faixa etária?
Intussucepção intestinal
Idiopática!
Quais as 2 principais causas de hemorragia digestiva em criança?
- Divertículo de Meckel (só sangramento)
- Intussucepção intestinal (sangra+obstrução)
Sinal de Dance?
Referente a Intussucepção Intestinal.
É uma sensação de esvaziamento em FID.
Como se fecha o DX de intussucepção intestinal?
Qual o tratamento?
USG: sinal do alvo: sinal do pseudorim(parece mas não é).
Redução com enema (bário, hidrossolúvel ou ar)
Refratário ou adulto: CX.
Qual o local mais comum de intussucepção intestinal?
Válvula Íleocecal
Paciente idoso, com comorbidades, geralmente em pós cirúrgico, após melhora do quadro principal evoluiu com sintomas característicos de obstrução intestinal total. Ao toque retal, ampola retal com fezes presentes. Provavel DX?
Qual o principal fator de risco dessa doença?
Obstrução intestinal funcional (íleo paralítico: todo o intestino fica parado).
Pós Operatório, principalmente se abdominal.
Inflamação e infecção são outros fatores de risco.
Tratamento: suporte.
Como diferenciar ílio paralítico de pseudoobstrução colônica aguda (Síndrome de Oglivie)?
Qual o tratamento na Síndrome de Oglivie?
- No íleo paralítico TODO O INTESTINO paralisa. A história é um pós-cirurgico.
- Na Síndrome de Oglivie, apenas o Colon paralisa. O PCT é grave,em CTI/UTI, sepse.
- suporte
- SE NÃO houver melhora em até 72hs, faz neostigmina
- Se não melhorar: descompressão colônica com COLONOSCOPIA
- Se não melhorar: Cecostomia
Como é a estrutura da parede posterior abdominal que tem correlação com as hérnias abdominais? (3)
Quais os 3 canais presentes nessa parede?
- Fascia transversalis
- Músculo Transverso
- Músculo Oblíquo Interno
Canal Inguinal Interno (inicio do canal inguinal)
Canal Femoral
O que está presente na parede anterior abdominal com importância crucial quanto às hérnias abdominais?
Aponeurose do Músculo Oblíquo Externo
O Anel Inguinal Externo fica nessa Aponeurose do MOE e constitui o FIM DO CANAL INGUINAL
Qual o conteúdo básico do canal inguinal no homem e na mulher?
- H: conduto espermático
- M: ligamento redondo do útero
Qual a hérnia abdominal mais comum?
Hernia INdireta! (se anuncia pelo canal inguinal INterno.
É a mais comum no H, M, no Idoso e na Criança.
Qual a etiologia da hernia inguinal indireta?
Defeito congênito: persistência do conduto peritônio-vaginal
V ou F
A hérnia inguinal indireta é típica da infância (maior prevalência), mas pode ocorrer em qualquer faixa etária
Qual a conduta?
V
Conduta: Na infância as hérnias são as indiretas e têm risco de encarceramento, portanto elas são tratadas sempre com CX. O que não se faz é o reforço da parede posterior (pois a criança vai crescer).
Se a hérnia estiver encarcerada, pode tentar ANTES uma REDUÇÃO MANUAL e em seguida, ainda na mesma internação, efetuar a CX.
OBS: É DIFERENTE DA HERNIA UMBILICAL NA INFANCIA, QUE TEM CONDUTA DE OBSERVAÇÃO ATÉ OS 6 ANOS DE IDADE.
Qual a fisiopatologia da hernia inguinal direta?
Enfraquecimento da parede posterior abdominal.
Se anuncia pelo Triângulo de Hasselbach na Fascia Transversalis.
Quais os limites do triangulo de Hasselbach?
- Ligamento Inguinal
- Vasos epigástrios inferiores
- Borda lateral do músculo reto abdominal
V ou F
- Hernia Inguinal Direta se anuncia MEDIALMENTE aos Vasos Epigástrios Inferiores.
- Hernia Inguinal Indireta se anuncia LATERALMENTE aos Vasos Epigástrios Inferiores.
- V
- V
Quais os limites do canal femoral?
- Ligamento Inguinal (SUP)
- Ligamento Lacunar (MED)
- Veia Femoral (LAT)
- Ligamento Pectíneo (COOPER) (BASE)
V ou F
A hérnia femoral tem maior prevalência em mulheres do que em homens, mas a hérnia mais comum em mulheres é a hérnia inguinal indireta, sendo mais comum à DIREITA e de operação OBRIGATORIA pelo alto risco de encarceramento.
V
Alerta: A hérnia femoral tem alta mortalidade quando operada de urgência!
Descreva a classificação de Nihus
- Nyhus Tipo I: Indireta com Anel Profundo Normal (até 2cm) (tipica da infância)
- Nyhus Tipo II: Indireta com Anel Profundo Alargado (sem alterações no Triangulo de Hasselbach)
- Nyhus Tipo III: Defeito na Parede Posterior
* A: Hérnia Direta, que por si só já representa enfraquecimento da parede posterior, fáscia transversal.
* B: Hérnia Indireta com Anel Profundo tão alargado que invade a parede posterior, distorcendo a anatomia do Triângulo de Hasselbach.
* C: Hérnia Femoral. - Nyhus Tipo IV: Recidivada
A: Hérnia Direta.
B: Hérnia Indireta.
C: Hérnia Femoral.
D: Recidivas combinadas.
Descreva o TTO de hérnia inguinal / femoral redutível
Se homem assintomatico/sem impactos na vida: observação
Se sem gravidade e homem com sintomas/impactos na vida: CX eletiva.
Se mulher: sempre opera por VLC(videolaparoscopia)
A técnica de McVay é usada.
Outra técnica para hérnia femoral é Plug Femoral.
Descreva o TTO de hérnia inguinal / femoral encarcerada
Redução Manual
Desde que NÃO haja sinais de estrangulamento, ou seja, se não houver:
* Sinais FLogísticos
* Instabilidade Hemodinâmica
* Irritacao Peritoneal (investigar sinal de Geneau de Mussy)
* Tempo de encarceramento > 8hs
Descreva o TTO de hérnia inguinal / femoral estrangulada
CX Emergencia Inguinotomia
Se reduzir espontaneamente à anestesia? VLC (videolaparoscopia ou laparotomia exploratória se sinais de irritação peritoneal generalizada)
Descreva a Técnica de Shouldice em abordagem anterior de TTO de hérnia abdominal
Imbricação de músculos
Bem resistente mas demanda muita experiencia para fazer os pontos.
Descreva a Técnica de Lichenstein em abordagem anterior de TTO de hérnia abdominal
Tela livre de tensão.
Fixa a tela principalmente no ligamento inguinal.
É a escolha preferida em abordagem anterior (exceto hernia femoral, onde se usa preferencialmente McVay)
Descreva a Técnica de McVay em abordagem anterior de TTO de hérnia abdominal
sutura o tendão conjunto no ligamento pectineo (Cooper)
Preferida para hernia femoral
Defina iguinodinia e descreve quais os principais nervos acometidos
Dor cronica 4-6 semanas após cirurgia de correção de hernia inguinal.
Nervos acometidos:
* ileoinguinal,
* ilio-hipogastrio e
* ramo genital do genitofemoral.
Preferir tela microporosa para correção de hérnias ou a tela macroporosa e porque?
A tela macroporosa é mais leve em densidade (menor densidade), tem menor gramatura, leva menos material e por isso causa menor inflamação.
A hérnia umbilical na criança é congênita, de fechamento espontâneo até os 6 anos de idade se tiver menos de 2 cm e por isso em regra a conduta é expectante. Em quais situações é indicada cirurgia de hérnia umbilical em crianças?
- Persistencia da hérnia após os 6 anos
- Hernia > 2cm
- Derivação Ventriculo Peritoneal (devido ao aumento intraabdominal)
- Presença concomitante de hérnia inguinal
- Necessidade de outra cirurgia abdominal
Quando se indica cirurgia de hérnia umbilical em adulto?
Hérnias grandes, encarceradas ou adultos sintomáticos.
Hernia epigástrica. Localização e clínica?
- Sobre a linha alba, pouco abaixo do apendice xifoide.
- Clinica: dor desproporcional ao tamanho (costuma aparecer como vários pequenos defeitos)
Hernia de Spiegel. Dx e TTO?
- DX: Imagem (é difícil determinar clinicamente pela localização lateralizada dela).
- TTO: Cirurgia sempre (alto risco de encarceramento)
Hernia de Grynfelt e Hernia de Petit. Localização?
-
Grynfelt: Triangulo lombar superior.
- borda inferior da 12 costela
- musculos paraespinhais
- musculo obliquo interno -
Petit: Triangulo lombar inferior.
- borda sup da crista iliaca
- musculo obliquo externo
- musculo grande dorsal
Defina Hernia de Littre
O conteúdo é o divertículo de Meckel.
Defina hérnia por deslizamento.
Órgãos fazem parte do conteúdo herniário.
Perceba que a hernia de Littre, de Amyand e de Garangeot são espécies de hernias por deslizamento.
Defina hernia de Amyand
O conteúdo é o apêndice.
Defina hérnia de Garangeot
Hérnia femoral com apêndice cecal como conteúdo.
Defina hérnia de Richter
hérnia com conteúdo sendo a borda antemesentérica de alça intestinal
Defina hérnia de pantalona
Hérnia mista.
Hidrocele comunicante e não comunicante.
* Essencial no exame físico/anamnese?
* DX
* Diferença
* Conduta?
- An/EF: Avaliar/perguntar se choro altera volume?.
- DX: transiluminação testicular (lanterna no testículo)
- H. Comunicante: choro altera volume. TTO: CX
- H. Não Comunicante: choro não altera volume. TTO: Expectante (reabsorvida em 12 meses).
Quais estruturas constituem o Y invertido na visão posterior do peritônio referente a hérnias?
- Vasos epigástrios inferiores
- Vasos deferentes
- Vasos espermáticos
Além disso, há o trato ileopúbico (= canal inguinal)
