Cirurgia - Geral Flashcards
Em laparotomía se encontra pingos de vela (manchas de esteatonecrose) na cavidade abdominal. Qual o provável diagnóstico?
Pancreatite aguda.
Classificação de Nyhus. Qual é…?
Hérnia Inguinal Indireta (anel inguinal interno dilatado).
Hérnia tipo 2
Classificação de Nyhus. Qual é…?
Hérnia Inguinal Indireta (anel inguinal interno normal).
Hérnia tipo 1
Classificação de Nyhus. Qual é..?
Defeito da parede posterior - hérnia direta
Hérnia tipo 3 A
Classificação de Nyhus. Qual é..?
Hérnia Inguinal mista (direta + indireta)
Hérnia tipo 3 B
Hérnia Fomoral se enquadra em qual classificação de Nyhus?
Hérnia Tipo 3 C
Hérnia Recidivada: A-direta; B- indireta; C-femoral D-combinada. Segundo classificação de Nyhus é…?
Hérnia tipo 4
Qual a complicação mais comum de CPRE?
Pancreatite
Qual a complicação mais comum da papilotomia endoscópica??
Hemorragia (2%)
Vaca- quais os fatores de risco de malignidade em vesícula biliar?
- Vesícula em porcelana
- Anemia hemolítica
- Cálculos grandes maiores que 2,5cm.
- Associação com pólipos.
Pólipos em vesícula SEMPRE devem ser operados. Quando fazer laparotomia (em vez de laparoscopia)?
Pólipo > 1cm
Idade > 60 anos
Associação com colelitiase
Aumento documentado em USG seriada.
Deve fazer aberta (laparotomia) pq a laparoscopia (por vídeo) tem maior chance de hemorragia e extravasamento do líquido (e pode espalhar se for câncer)
Paciente após trauma abdominal OU cirurgia para patologia em vias biliares evolui no pós operatório com sangramento gastrointestinal, icterícia e dor no quadrante superior direito. Provável diagnóstico?
Hemobilia ( sangramento nas vias biliares) decorrente de provável perfuração/ comunicação com um vaso sanguíneo.
Qual o significado de CPRE?
Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica.
trombose venosa é mais tipicamente uma complicação de estase. Cite grupos de risco desse evento.
Sedentários e internados sem mobilidade.
Explique a doença de descompressão (as curvas) e enumere seus sintomas.
Em pressões elevadas, como as que ocorrem nos mergulhos a grandes profundidades, o nitrogênio é dissolvido no sangue e nos tecidos em grandes volumes. Uma ascensão muito rápida até a superfície impede a lenta liberação do gás, enquanto a formação de pequenas bolhas desse gás provoca os sintomas de oclusão das pequenas artérias e arteríolas.
dificuldade para respirar, apresentando dispneia e dor na região subesternal do tórax, seguida de uma forte dor de cabeça e tontura. Cerca de 1 hora depois, desenvolve mialgias e artralgias severas e dolorosas. A intensidade desses sintomas diminui em 24 horas.
Manejo de paciente com obstrução intestinal?
“Triple via” (SNG, Sonda vesical e acesso IV)
* Hidratação parenteral
* Repouso gástrico
* Avaliar procedimento cirúrgico
Tipos de cicatrização?
- PRIMERA INTENCIÓN: Se produce cuando efectuamos un cierre precoz de la herida, aproximando sus bordes de una manera estable y definitiva: Mediante Punto de Sutura. Aséptica, no complicada, rápida, sólida, estética. Tipo de evolución que se observa en heridas sin complicación. Bordes claros y limpios. Sanan en 15 días.
- SEGUNDA INTENCIÓN: También conocido como cierre por granulación. Se da cuando la herida permanece abierta o con los bordes separados hasta que se alcanza el final del proceso reparador. La cicatrización por segunda intención es causada por infección, trauma excesivo, pérdida o aproximación imprecisa del tejido. El proceso de cicatrización es lento. Cicatriz extensa. Su evolución toma mas de 15 días.
- TERCERA INTENCIÓN: : También conocido como cierre primario retardado, incluye desbridamiento inicial de la herida y curaciones por un período de tiempo donde la herida se deja abierta y luego se realiza el cierre formal generalmente con suturas, u otro mecanismo.
- QUARTA INTENCIÓN: Es cuando se acelera el proceso de cicatrización de una herida por medio de injertos cutáneos.
Quanto à contaminação, classifique as feridas.
- Feridas limpas não acessam tratos respiratório, digestivo, genital ou urinário e não há infecção. SEM PROFILAXIA ATB. Ex: tireoide, mama, hérnia.
- Feridas limpas-contaminadas: controladas hospitalares, com invasão de** tratos respiratório, gastrointestinal ou urinário** são atingidos, mas não há saída do material. COM PROFILAXIA ATB
- feridas contaminadas: acidentais, recentes ou abertas ; cirurgias em que a técnica asséptica não foi respeitada devidamente. Há saída do material de tratos GU,GI, respiratório, tais como Bile/urina infectada (contaminação localmente limitada). COM PROFILAXIA ATB. Ex: cx p/ diverticulite aguda; obstrução intestinal com dilatação de alças.
- Feridas infectadas / sujas: microorganismos presentes antes da lesão. Pus/fezes. Ex: Perfuração intestinal. TTO ATB
Cite fios de sutura absorvíveis e inabsorviveis
Absorvível:
* Natural: Catgut (contraindicado em pele!) simples âmbar (vasos pequenos, circuncisão: tensão 5-10 dias) ou crômico cor pardo escuro (vasos grandes, aponeuroses, vias biliares)
* Sintético: Dexon (verde/bege multifilamento plano profundo) e Vicryl (violeta / transparente, oftalmo/plastica tensil até 25 dias)
Indicação e Desvantagens do fio de sutura catgut
Indicado para tecidos internos, com suave deslizamento entre eles
- Causa intensa reação tecidual.
- Não usável em pele
Cite fios de sutura não absorvíveis
Naturais
Seda (lig. Vasos. / intensa reação e pouca elasticidade)
Linho
Algodão
Sintéticos
Nylon (sem reação tecidual / absorve em 2 anos
Polipropileno(cardio/plastica/ortopedica: subdérmico/ passa por próteses)
Poliéster
Suturas descontinuas
Distribui melhor a tensão
Favorecem a drenagem
Facilidade para retirar os pontos
Mais usadas
Tipos:
* Simples: mais comum c fio Não absorvível. Pele ferida limpa.
* Cruz/X (pouco tecido para fechar/acabamento estético ruim)
* Colchonero/Sarnoff: fio não absorvível. Zona de muita tensão como couro cabeludo. Muito estético.
Suturas contínuas
Difícil drenagem
Bom acabamento estético
Mais difícil de retirar os pontos
Tipos:
Continuo Simples (ruim para equilibrar tensão)
Continuo anclado/festonada/Riverdin/Ford (bom para tensão/ eversao de bordas/mat. Inabsorvivel)
Intradérmico (sem tensão/estética impecável/reforçar com cola/monofilamento inabsorvivel)
Quais as áreas do “quirófano”
- Negra (suja: troca de roupas, banheiros/admissão)
- Cinza (limpa: lavado cirúrgico/instrumento/maos/recuperação de anestesia)
- Branca (estéril : cirurgia)
Queimadura. Definição.
Lesão em tecidos decorrente de calor, químicos, eletricidade ou radiação de qualquer natureza.
classificação de queimaduras quanto a PROFUNDIDADE ?
Profundidade:
* 1º (epidérmica-dor moderada: não deixa cicatriz: opioides fracos (codeína/tramadol) /não opioides (paracetamol))
* 2° (dérmica-menor dor-discromia desaparece com o tempo:bolha flictena: avermelhada: a 2°superficial mais dolorosa de todas: opioides fortes (morfina/metadona/fentanil).)
* 3° (subdérmica-sem dor: esbranquiçada a negro sem bolhas:cicatriz )
* 4° (músculo e osso)
classificação de queimaduras quanto a SEVERIDADE (extensão queimada)?
Queimadura menor: ambulatorial/observação hospitalar até 48 horas:
15% até 2grau adultos.
10% até 2 grau crianças
2% até 3grau exceto extremidades.
Queimadura Maior (grande queimado): tratamento encaminhado ao Centro especializado
* >25% até 2 grau adultos
* >20% até 2 grau crianças
* >10% 3grau ou extremidades/perineais/face
* Paciente psiquiátrico
* Queimadura elétrica
* Queimadura inalatoria
* Comorbidade como diabetes, gestação , DPOC, câncer…
classificação de queimaduras quanto a LOCALIZAÇÃO?
Zona neutra: não tem muita flexão extensão.
Zona especial: tem flexão extensão como cotovelo, mão, mama, joelhos, pés , períneo e face.
classificação de queimaduras quanto a ETIOLOGIA?
Química(ácidos ou bases fortes)
Elétricas (fenômeno iceberg)
Radioativas(solar,outras)
Congelamento (afeta mais extremidades com isquemia)
Térmicas (por calor)
Passo a passo básico em queimaduras
- Segurança local
- Sinais vitais: pct estável?
- Profundidade da lesão?
* Até 2 grau superf: agua até 30min
* 2grau profundo: Ativar Serv.Emerg.
Regra dos 9 de Wallace
Queimaduras
Frente e trás:
* Cabeça:9%
* Tronco:36%
* Pernas (as 2): 36%
* Braços (os 2):18%
* Genitália: 1%
Fase 1: Regra de Parkland (hidratação queimados)
4ml x kg x SCQ (superfície corporal queimada)
* 50% 8 horas a partir da hora do acidente
* 50% 16 horas seguintes
- Parkland NÃO é ATLS
- Providenciar SONDA VESICAL DE DEMORA
Fase 2: Ajuste de manutenção de taxa de hidratação em queimados
Outras medidas eventuais
Conforme produção de urina:
* 0,5ml/kg adultos
* 1ml/kg crianças
- Albumina
- Vitamina C
- Plasmaferese
Qual a principal causa de morte em pct queimados sobreviventes após a fase 1?
Infecção.
Constante debridamento, ATB e atenção constante (monitoramento por PCR e procalcitonina PCT)
Cite condutas a NÃO fazer com pct queimado
Não se deve:
* Aplicar cremes/pomadas
* Esfriar o paciente (triade da morte:hipotermia)
* Romper bolhas
* Despregar a roupa da pele
* Deixar a vítima sozinha
* Postergar o transporte ao centro de saúde
Tipo de dor em pcts queimados?
- Conduta básica geral.
- Conduta sobre escaras?
– Reposo: dor contínua, de moderada intensidade no repouso.
– Dor por procedimentos: durante tratamento, em mudança de posição, muda de roupa de cama, terapia física.
– Dor postoperatória: mais intensa, cede com opioides potentes endovenosos.
– Dor crônica: após a cicatrização das queimaduras.
- Anamnese (ALICIA) e Exame físico detalhado em busca de edema, infecções, necrose, síndrome compartimental.]
- Debridamento + Heteroenxertos/sintéticos
Analgésico gold standart em queimados?
Quando optar por fentanil?
Morfina
Em procedimentos (inicia efeito 1min e dura até 60min). Associado ao midazolam em procedimentos.
Cite exames laboratoriais pré cirúrgicos
HEMOGRAMA
CRASIS SANGUINEA
TIPIFICACION SANGUINEA
GASOMETRIA ARTERIAL
ELECTROLITO
GLICEMIA
PERFIL RENAL
PERFIL HEPATICO
PERFIL LIPIDICO
ORINA SIMPLE
Cite exames imagenologicos/complementares pré cirúrgicos que podem ser solicitados dependendo do paciente.
RX RADIOGRAFIA DE TORAX
USG ECOGRAFIA ABDOMINAL
ECG ELECTROCARDIOGRAMA
EcOcardio ECOCARDIOGRAMA
Espiro ESPIROMETRIA
Investigação clínica pré cirúrgica. O que investigar?
DATOS PERSONALES
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:
PATOLOGIAS PREEXISTENTES
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS
CIRUGIAS PREVIAS
DATOS LABORATORIALES
DATOS IMAGENOLOGICOS
EXAMEN FISICO POR APARATOS Y SISTEMAS
Tipos/classificação obstrução intestinal
Paralítico o adinámico: Funcional, altera peristaltismo, sem causa obstrutiva ao conteúdo endoluminal.
Causa principal: cx abdominal. Comum no pós cirúrgico até três a cinco dias.
Obstrutivo / mecánico: Causa orgânica. Mas comum no Delgado (aderências por cirurgia antiga. TTO: regra conservador.) (tem ar no cólon). No Int grosso pensar em tumor(TTO regra cx).
Espástico: Hiperatividade descoordenada de intestino : intoxicação por metais pesados, porfiria e uremia. Tto: tratar a enfermidade sistemica.
Íleo oclusivo vascular: Mobilidade descoordenada de intestino isquêmico.
Clínica de obstrução intestinal? DX?
Dor abdominal
Vómitos (fecaloideos, se colonica/distal)
Distensão abdominal (maior quanto mais distal a obstrução)
Hiperperistaltismo com ruídos metálicos ou silêncio intestinal
Exploração. Abdomen distendido, timpânico, com ausência de ruídos hidroaéreos o aumentados.
investigar presença de cicatrizes abdominais e massas. Descartar hérnia encarcerada.
Diagnóstico: RX.
TC contrastada se suspeitar de isquemia
Tratamento para obstrução intestinal?
Conservador: Triple via(triplo)
Hidratação parenteral
Repouso gástrico
Avaliar procedimento cirúrgico
Cirurgia: suspeita de sofrimento intestinal / contraste não passa do cólon
Qual o lugar mais frequente de perfuração do intestino grosso em uma obstrução intestinal?
Cego
Qual a localização mais frequente do Volvo? Qual o TTO?
- Sigmoide (RX: sinal do grão de café)
- Ciego/ceco (cx urgente a entrada)
TTO: há isquemia: cirurgia.
Sem isquemia: descompressão colonica por colonoscopia
Síndrome de oglivie? (Pseudoobstrucao aguda do cólon)
El síndrome de Ogilvie es la pseudoobstrucción aguda de colon, segmentaria o total, en ausencia de obstrucción mecánica. Ocurre en pacientes ancianos, encamados, con enfermedades crónicas (cardiológicas) o tras traumatismos (fractura vertebral) o cirugía.
DX: RX
TTO: sem isquemia: conservador
1. Hidratação parenteral 24hs. dieta zero.
2. Neostigmina
3. Descompressão colonoscopia
4. Cirurgia
Qual a causa mais comum de ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA?
E a principal causa de isquemia mesentérica não oclusiva?
Principal causa de ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÔNICA?
- EMBOLIA da AMS Artéria Mesentérica Superior. (geralmente após IAM esquerdo)
- IMNO: baixo fluxo sanguíneo, mais comumente causado por vasoconstrição por baixo débito cardíaco (às vezes pacientes em shock) ou pelo uso de vasopressores.
- IMCrônica: Aterosclerose
ALERTA: CORRELACIONAR EM 95% EMBOLIA AMS COM CARDIOPATIA
4 mecanismos de obstrução sanguínea causadores de isquemia mesentérica?
- Êmbolo arterial. (embolectomia)
- Trombose arterial. (tromboendarterectomia. Relação a aterosclerose, HTA,coronariopatia: sinônimo:angina intestinal)
- Vasoespasmo ( isquemia mesenterica não oclusiva [IMNO]).
- Trombose venosa (trombectomia se aguda) - se crônica, dx AngioTC, a circulação colateral se forma e drena, de modo que o tratamento é expectante.
Diagnóstico de Isquemia Mesentérica?
Clínica: Paciente idoso, cardiopata/aterosclerótico, com exame físico abdominal inocente no início, desproporcional à clínica que será intensa com dor intensa abdominal. Hipermotilidade/hiperperistaltismo seguida de íleoparalítico. Ligar ALERTA!
Estágios avançados de necrose intestinal: Dor intensa e contínua, sinais de irritação peritoneal (só se muito avançado), alterações bioquímicas e radiológicas específicas (pneumatose, pneumoperitonio).
TVM - trombose da mesentérica superior. Correlacionar com quais doenças?
- Coagulopatias
- Hipertensão portal / Budd-Chiari
- Infecções abdominais
- Congestão cardíaca
Diferença de trombo arterial e venoso?
Arterial: branco. Com plaquetas e outros.
Venoso: vermelho. Fibrina
Achados laboratoriais que indicam isquemia mesentérica?
- Leucocitose
- Hemoconcentração
- Acidose metabólica com aumento de lactato
- Dimero D
Exames de Imagem em Isquemia Mesentérica?
RX (dilatação de alças em fases iniciais e estreitamento com gás na fase isquêmica)
AngioTC: DX e tratamento.
Angiografia: Apos TAC: DX e identifica local e origem da isquemia, além de permitir tto.
Enema de bário: contraindicado!
Tratamento isquemia mesentérica
HÁ sinais de irritação peritoneal: CX urgência
Caso contrário:
* se íleo paralítico: repouso intestinal, hidratação parenteral, atb se sepse, SNG (sonda nasogástrica)
* anticoagulação se trombo.
* cateterismo se estável
* cirurgia SE: falha/indisponibilidade do cateterismo/ressecção de intestino inviável
TTO de Seguimento em paciente após isquemia mesentérica
- Evitar tabagismo
- Estatina
- Antiplaquetário
- Anticoagulantes
Provável DX?
Paciente com “medo de comida” (pode haver perda de peso)
Dor após as refeições
Histórico/fatores de risco aterosclerose, HTA. Idoso.
Pode haver sopro abdominal sistólico em metade dos casos.
Angina mesentérica crônica/Isquemia Mesentérica Crônica
Exames para diagnóstico de isquemia mesentérica crônica?
TTO:
- Eco-Doppler
- AngioTC
- Arteriografia
endarterectomia (abre a arteria e limpa),
Febre pósoperatória pode se dar em 3 fases. Quais são e quais as principais etiologias?
- Intraoperatória: infecção préoperatória/reação transfusional/cavidades purulentas.
- PosOp Precoce (48hs): atelectasia/inflamação da cirurgia
- PosOp Intermediário(3-7dias): infecções (pneumonia/ITU/TEP/flebites sépticas)
- PosOp Tardio(5-10 dias): Infecção de sítio/cateter/ferida cirúrgico(a)/Fístula anastomótica cirúrgica
Qual a complicação pós cirurgica precoce mais comum/frequente?
- Atelectasia.
- TTo: ATB
- (se Atelectasia massiva: fibrobroncoscopia)
Cite complicações pós operatórias sistêmicas
- Atelectasia
- Pneumonia
- TVP/TEP(usar HBPM-heparina baixo peso molecular)
- ITU
- Infecção de cateter
Cite as 5 fases da cicatrização de feridas
- Fase inflamatoria.
- Epitelización.
- Fase celular o de neoformación vascular.
- Fase proliferativa y de síntesis de colágeno.
- Fase de remodelamento.
Úlcera de Marjolin
Úlcera de bordas elevadas, endurecidas, odor fétido, aspecto vegetante, ocasional descarga purulenta associadas a úlceras de pressão ou venosas e cicatrizes por queimadura
Quais as causas de infecção em sala cirúrgica?
- Flebites
- Infecção de sitio cirurgico
- Pneumonia
Clinica e tratamento de infecção de sítio cirurgico?
- CLINICA: Fiebre y signos inflamatorios clásicos (dolor, edema, eritema, aumento de temperatura local). En estadios más avanzados, se producen colecciones purulentas.
- TRATAMIENTO: Drenagem de colecciones e desbridamiento. ATB se infecção importante.
Fasciite necrosante. Agente etiológico e evolução clínica?
TTO?
Streptococus piogenes (grupo A)
Clínica típica precoce (primeiras 24 h), dor desproporcional ao grau de lesão, acompanhado de mal estar general.
Evolui com aspecto hemorrágico e flictenas com líquido escuro, e depois azuladas escamosas.
Proxima fase: febre e choque séptico.
ATB: penicilina-clindamicina o clindamicina-metronidazol
Debridamento da ferida
Oxigenioterapia (camara hiperbárica)
Suporte nutricional e reanimação volêmica
Deiscência
“abertura” dos pontos. Saída do ferimento de uma “água de lavar carne” entre 5-10 dias pósOp.
TTO: cx
Profilaxia contra infecção de de sítio cirúrgico
Quais ATBs usar e quando a maioria delas é feita?
- Temperatura e glicemia intraoperatória
- ATB precirúrgico ou profilático se indicado
- Clorexidina em campo cirurgico
- Preferir clipper se for necessário
- Higiene
A profilaxia com ATB “muito curta” é feita durante a indução anestésica para a cirurgia em regra monodose. Deve ser um modelo flexível adaptado a cada cirurgia.
Cefazolina: hernioplastia COM malha,. figado e vias biliares NÃO dilatadas.
Ciprofloxacino: figado e vias biliares DILATADAS.
Metronidazol/gentamicina: intestinos
Se perfuração: TTO (não só profilaxia): metronidazol+gentamicina 5-7 dias.
Quando NÃO fazer profilaxia contra infecção de sitio cirurgico (exemplos):
- Hernioplastia sem malhas
- colecistectomia laparoscópica de baixo risco.
Quais as vias de administração de profilaxia ATB?
Sistêmica: mais comum. Em urgências. IV/IM.
Oral: Cx menores e preparo de cólon.
Tópica: quase não utilizada.
Descreva sucintamente a segmentação hepática
Lóbulo esquerdo: I(posterior medial superior), II, III, IV A e IVB (1-4).
Lóbulo direito: V, VI, VII, VIII (5-8)
Defina cirrose
Enfermedad hepática terminal definida anatomopatológicamente como la presencia de nódulos de regeneración rodeados por fibrosis grado 4 (F4) (zonas fibrosas), que alteran la circulación intrahepática aumentando la resistencia al flujo sanguíneo a través de los sinusoides.
V ou F
DX de cirrose pode ser feito por elastografia hepática por USG, sem necessidade de biópsia.
Verdadeiro.
Qual a causa mais frequente de cirrose?
Alcoolismo (prognóstico bom se abandonar o consumo). As demais causas não tem um prognóstico muito bom.
Outras causas: virus (HBV, HBC), cirrose biliar primaria, esteatose hepática não alcoolica, fármacos (amiodarona, metrotexate,alfametildopa), budd-chiari, sarcoidose,hepatite autoimune e outras.
Causa mais comum de hepatopatia crônica e indicação mais frequente de transplante hepático?
VHC (hepatite C)
Paciente apresenta dor abdominal em QSD, ascite e hepatomegalia e alguns outros sintomas crônicos vinculados com a hipertensão portal crônica. Investigar qual etiologia?
Síndrome de Budd-Chiari
Clínica em cirrose?
Compensado: assintomático.
Descompensado: Redução da função hepática com impactos clínicos, p.e., ATROFIA TESTICULAR, GINECOMASTIA, DESNUTRICIÓN, HIPOTENSÃO ARTERIAL, EQUIMOSES, ARAÑAS VASCULARES, VARIZES ESOFÁGICAS, ERITEMA PALMAR, ODOR HEPÁTICO.
Outros sintomas:
* ASCITE
* EDEMA MALEOLAR EN MIEMBROS INFERIORES
* HEMORRAGIA DIGESTIVA
* PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA
* OTRAS INFECCIONES, ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
* SÍNDROME HEPATORRENAL
* SÍNDROME HEPATOPULMONAR
- O cirrótico é por definição DESNUTRIDO. (alteração do metabolismo por perda da função hepática)
- Perda de massa muscular
- Encefalopatia
- Icterícia
Lab em cirrose?
- Hipoalbuminemia
- Hipergamaglobulinemia policlonal
- Pancitopenia
- Anemia
- Alargamento de tempo de protrombina PTT.
- Elevação de bilirrubina direta
- Hipokalemia k
- Hiponatremia na
- Hipoglicemia
DX de HBV crônica.
HbSAg positivo por mais de 6 meses.
HbEAg positivo = replicação ativa do HBV.
Classificação Child-Pugh (2clínicos-3 Labs)
- BT Bilirrubina total lab (2-3 mg/dL)
- Alb Albumina lab (3,5-2,8 g/dL) [albumina normal: 3,5 a 5,5 gramas]
- PTT Atividade de Protrombina lab (40-70 %) OBS
- Encefalopatia Cl
- Ascite Cl
- Cada item 1,2,3 pontos.
- Child A <7
- Child B: 7,8,9
- Child C >9
OBS: Se Child-TURCOTTE-Pugh: PTT trocado por Indice Internacional Normalizado (1,7-2,2)
Materiais de paracentese
guantes estériles, paño y gasas estériles, solución antiséptica, agujas de 20-22 G, angio-
catéter de 14 G (a veces catéter de PL), jeringas de 5-10 ml, jeringas de 50 ml para aspiración, frascos de hemocultivos, tubos de laboratorio, dispositivo de vacío y opcionalmente sistemas de
aspirado.
Técnica paracentese
- PCT decúbito lateral esq (cabeça um pouco elevada)
- Ponto de punção: QIE (espelho do ponto de MacBurn)
- Preparar campo estéril com desinfecção
- Introduzir agulha em angulo de 90° da pele, avançar cateter e succionar com a seringa até obter o líquido.
Paracentese DX:: agulha 12-14 e coleta de 25-50ml de líquido.
Paracentese Evacuadora: Angiocatéter 14-16G com evacuação de até 4-5L (mais que isso pode descompensar o pct)
Indicada para ascite/suspeita de hemoperitôneo SE NÃO presentes as contraindicações.
Paracentese. Complicações.
- Perfuração de bexiga, alças intestinais ou útero
- Hemorragia abdominal ou intraperitoneal
- Fugas de líquido ascítico (investigar peritonite)
- Infecção/abcesso local.
Paracentese. Contraindicações?
Absolutas
* Transtornos de coagulação, CIVD
* Obstrução intestinal
* Infecção de parede abdominal
Relativas
* Sem cooperação do paciente
* Cicatriz cirúrgica na zona de punção.
* HTP (hipertensão portal) com circulação abdominal colateral
* PBE (peritonite bacteriana espontânea), fazer antes a paracentese diagnóstica.
* Hepato/espleno megalia
* Gestação
* Coleções pequenas
A partir de qual pressão patogênica há hipertensão portal?
Quando pct desenvolve sintomas clínicos?
6mmHg dentro da veia porta.
Pressão portal superior a 10mmHg. (varizes e ascite)
Pressão portal superior a 12mmHg: hemorragias
GPVH: gradiente de pressão venosa hepática
Clinica Hipertensão portal?
- Esplenomegalia com trombopenia
- Varizes (cabeça de medusa periumbilical, varizes esofágicas)
- HDA secundaria à rotura
- Ascite
- Encefalopatia por shunt portossistêmico
OBS: A hipertensão portal pode até causar hemorroidas, mas isso é incomum. A maioria dos casos de hemorroidas não está relacionada a hipertensão portal.
DX hipertensão portal
EDA visualiza varizes esofágicas ou gástricas ou a gastropatia hepática hipertensa. (Usado para prevenção de sangramento de varizes)
Cateterismo de veias suprahepáticas (estudo hemodinâmico)
Conduta sobre varizes em cirrótico após EDA
- Se ausência de varizes/varizes pequenas/assintomático: endoscopia 1-3 anos.
- Se varizes grandes/pct childC/risco de hemorragia: betabloq/LEB(ligadura endoscópica com bandas)
Contraindicações ao uso de betabloq para tratamento conservador em pct com varizes esofágicas grandes/childC?
- asma
- broncoespasmo
- bloqueio atrioventricular
- intolerancia a betabloq
Causas mais comuns de ascite?
- Cirrose hepática (90%)
- Neoplasia
- Tuberculose Peritoneal
Clínica ascite
Matidez migratória à percussão
Sinal de Ola (Piparote): golpe em um flanco produz ondas do outro lado (a mão lateralizada no meio divide o abdome em duas partes)
Sinais clínicos são observados com mais de 1,5L de líquido ascítico.
Ascite tensional?
Ascite com comprometimento respiratório e hemodinâmico
Exame mais sensível para DX de ascite?
USG (15ml)
Causas de ascite com relação ao aspecto do liquido?
- Normal: transparente, ligeramente amarelo, como urina clara.
- Opaco/turvo/purulento: causado por la presencia de neutrófilos (infecção).
- Hemático: paracentese traumática (líquido coagula antes da análise) e hepatocarcinoma (não coagula). É fator de mal prognóstico.
- Quiloso (de aspecto de leite): causado por aumento de triglicéridos. Principal causa: lesão torácica linfática. Outras causas: cirrose antiga(raro) e neoplasias (linfomas).
- Verde-marrom: hiperbilirubinemia, marrom: perfuração biliar.
- Gelatinoso (viscoso-amarelo): pseudomixoma peritoneal (un tumor raro) e carcinomatose em neoplasias de ovário
Tratamento em ascite?
- Restrição de sal
- Ingestão de água: liberada!
- Ajustar diurese com diuréticos (antagonista de aldosterona como espironolactona/amiloride), podendo adicionar furosemida.
- Paracentese
- Transplante hepático
- Avaliar sempre função renal (creatinina, e eletrolitos: Na, K)
OBS: NÃO se usa furosemida (durético de alça) em monoterapia!!!
Medicação contraindicada em cirróticos e ascíticos?
AINEs (reduzem excreção de sódio na urina induzindo ascite refratária)
